PEDOMAN PELAKSANAAN

SURVEILANS GIZI
DI KABUPATEN/KOTA

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA KESEHATAN MASYARAKAT
DIREKTORAT BINA GIZI MASYARAKAT
2010

Katalog Dalam Terbitan Departemen Kesehatan RI

613.2
Ind
s

Indonesia. Kementerian Kesehatan. Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat.
Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten/Kota.-- Jakarta :
Kementerian Kesehatan RI, 2010
I. Judul

ii

I. NUTRITION

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Kata Pengantar
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 828/Menkes/SK/
IX/2008 tentang Standar Pelayan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota mengamanatkan bahwa semua Kabupaten/kota
menyelenggarakan surveilans gizi. Dalam Rencana Strategi (RENSTRA)
Kementerian Kesehatan 2010-2014, ada 8 indikator keluaran kegiatan
Pembinaan Gizi Masyarakat yang harus dicapai, salah satu diantaranya
adalah 100 % kabupaten/kota melaksanakan surveilans gizi.
Surveilans gizi merupakan salah satu kegiatan yang dapat
diandalkan untuk mendukung pencapaian tujuan kegiatan Pembinaan
Gizi Masyarakat. Dengan pelaksanaan surveilans gizi yang baik
keadaan gizi masyarakat dapat dipantau secara teratur, sehingga
mampu mencegah, mengantisipasi dan menangani masalah gizi di
masyarakat dengan baik.
Buku Pedoman Pelaksanaan Surveilans Gizi di Kabupaten/Kota
ini disusun untuk meningkatkan kualitas kegiatan surveilans gizi
di tingkat Kabupaten/Kota, yang ditujukan kepada semua petugas
kesehatan yang terlibat dalam kegiatan surveilans gizi di Kabupaten/
Kota.
Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah
berpartisipasi dalam proses penyusunan buku pedoman ini. Kritik dan
saran untuk kesempurnaan pedoman ini sangat kami harapkan.
Jakarta, Oktober 2010
Direktur Bina Gizi Masyarakat
y

DR. Minarto, MPS

Kata Pengantar

iii

iv

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Daftar Isi
Halaman
Kata Pengantar ............................................................................... iii
Daftar Isi .......................................................................................... v
Daftar Lampiran ............................................................................. vii
Daftar Tabel .................................................................................... viii
Daftar Grafik ................................................................................... ix
Daftar Gambar ................................................................................ x
BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang ............................................................. 1
B Pengertian ................................................................... 2
C Prinsip-prinsip Dasar Surveilans Gizi ........................... 3
BAB II TUJUAN, RUANG LINGKUP DAN SASARAN
A Tujuan .......................................................................... 5
B Ruang Lingkup ............................................................. 5
BAB III LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN SURVEILANS GIZI
A Pengumpulan Data ......................................................
1 Pengumpulan Laporan Rutin Puskesmas .............
2. Pengumpulan Laporan Kasus Gizi Buruk ..............
B Pengolahan, Analisis dan Penyajian Data ...................
1. Analisis Deskriptif ..................................................
2. Analisis Analitik ......................................................
C Diseminasi Informasi ...................................................
1. Umpan Balik ...........................................................
2. Pertemuan Lintas Program dan Lintas
Sektor .....................................................................
D Tindak Lanjut ...............................................................

7
7
8
9
9
11
14
15
15
15

Daftar Isi

BAB IV MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN

A Jenis dan Frekuensi Pelaporan ................................... 19
B Alur Pelaporan ............................................................ 20
BAB V

INDIKATOR KEBERHASILAN
A Indikator Input ............................................................ 23
B Indikator Proses ......................................................... 23
C Indikator Output ......................................................... 24

BAB VI PENUTUP .......................................................................... 25

LAMPIRAN

vi

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Daftar Lampiran
Lampiran 1

: Perhitungan Indikator Kegiatan Pembinaan

Gizi Masyarakat
Lampiran 2 : Formulir Laporan KLB Gizi
Lampiran 3 : Formulir Klarifikasi Informasi Gizi Darurat
Lampiran 4 : Formulir Laporan Rekapitulasi Kasus Gizi Buruk
Lampiran 5 : Formulir Laporan Rekapitulasi Pencatatan
ASI Eksklusif
Lampiran 6 : Formulir Laporan Rekapitulasi Hasil Pemantauan
Garam Beryodium Di Tingkat Masyarakat Tingkat
Kabupaten/Kota
Lampiran 7 : Formulir Laporan Rekapitulasi Cakupan Distribusi
Kapsul Vitamin A
Lampiran 8 : Formulir Laporan Rekapitulasi Cakupan Pemberian
TTD Ibu Hamil
Lampiran 9 : Formulir Laporan Rekapitulasi Cakupan
Data Penimbangan Posyandu
Lampiran 10 : Formulir Laporan Pencapaian Indikator
Kinerja Pembinaan Gizi Masyarakat Bulanan (F1)
Lampiran 11 : Formulir Laporan Pencapaian Indikator Kinerja
Pembinaan Gizi Masyarakat 6 Bulanan (F6)

Daftar Lampiran

vii

Daftar Tabel
Tabel 1
Tabel 2

Tabel 3

Tabel 4
Tabel 5

viii

: Jenis Data yang di Kumpulkan di Tingkat

Kabupaten/Kota
: Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A di Kabupaten
Teluk Cinta Bulan Februari dan Agustus Tahun
2009
: Cakupan Pemberian TTD (Fe3)
Ibu Hamil Menurut Puskesmas di
Kabupaten Teluk Cinta Tahun 2009
: Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A dan
D/S Di Kabupaten Teluk Cinta Tahun 2009
: Cakupan Distribusi TTD (Fe3) dan K4 di Kabupaten
Teluk Cinta Tahun 2009

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Daftar Grafik
Grafik 1 :

Grafik 2 :

Grafik 3 :

Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A

di Kabupaten Teluk Cinta Bulan Februari dan Agustus
Tahun 2009
Distribusi Puskesmas Menurut Kuadran Pencapaian D/S
Terhadap Cakupan
Vitamin A Balita di Kabupaten Teluk Cinta
Tahun 2009
Distribusi Puskesmas Menurut Kuadran Pencapaian
TTD (Fe3) terhadap K4
di Kabupaten Cinta Teluk Tahun 2010

Daftar Grafik

ix

Daftar Gambar
Gambar 1

: Peta Wilayah Cakupan Pemberian TTD (Fe3)

Ibu Hamil Menurut Puskesmas Di Kabupaten Teluk
Cinta Tahun 2009
Gambar 2 : Alur Pelaporan dan Umpan Balik

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Bab 1 : Pendahuluan
A.

Latar Belakang

Upaya perbaikan gizi masyarakat sebagaimana disebutkan

di dalam undang-undang No 36 tahun 2009 bertujuan untuk
meningkatkan mutu gizi perseorangan dan masyarakat, antara lain
melalui perbaikan pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar
gizi dan peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan kesehatan
sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Status gizi anak balita telah mengalami perbaikan yang ditandai
dengan menurunnya prevalensi gizi kurang dari 24,5% (Susenas,
2005) menjadi 18,4%, walaupun demikian masalah stunting pada anak
balita masih tinggi yaitu sebesar 36,8% (Riskesdas, 2007). Masalah
gizi mikro di 10 Provinsi tahun 2006, diperoleh gambaran prevalensi
xeroptalmia pada balita 0,13% dan proporsi balita dengan serum
retinol < 20 gr/dl sebesar 14,6% (Puslitbang Gizi, 2006). Hasil studi
tersebut menggambarkan terjadinya penurunan jika dibandingkan
dengan hasil survei vitamin A pada tahun 1992. Selain itu, masalah
anemia pada ibu hamil berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga
(SKRT) tahun 2001 masih cukup tinggi yaitu sebesar 40,1%.
Secara nasional cakupan pemberian ASI eksklusif di Indonesia
berfluktuasi dan menunjukan kecenderungan menurun selama tiga
tahun terakhir. Cakupan pemberian ASI eksklusif 06 bulan turun
dari 62,2% tahun 2007 menjadi 56,2% pada tahun 2008. Sedangkan
cakupan pemberian ASI eksklusif pada bayi sampai 6 bulan turun
dari 28,6% tahun 2007 menjadi 24,3% pada tahun 2008 (Susenas 2007
2008).
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN)

Bab I : Pendahuluan

2010-2014 telah menetapkan 4 sasaran pembangunan kesehatan,

yaitu; 1) Meningkatkan Umur Harapan Hidup menjadi 72 tahun; 2)
Menurunkan Angka Kematian Bayi menjadi 24 per 1000 kelahiran
hidup; 3) Menurunkan Angka Kematian Ibu menjadi 228 per 100 ribu
kelahiran hidup; dan 4) Menurunkan prevalensi gizi kurang menjadi
15% dan menurunkan prevalensi balita pendek menjadi 32%.
Untuk mencapai sasaran RPJMN Tahun 2010-2014 bidang
kesehatan, Kementerian Kesehatan telah menetapkan Rencana
Strategi Kementerian Kesehatan Tahun 2010-2014, yang memuat
indikator keluaran yang harus dicapai, kebijakan dan strategi. Di
bidang perbaikan gizi telah ditetapkan 8 indikator keluaran, yaitu;
1. 100% balita gizi buruk ditangani/dirawat
2. 85% balita ditimbang berat badannya,
3. 80% bayi usia 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif,
4. 90% rumah tangga mengonsumsi garam beryodium,
5. 85% balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A,
6. 85% ibu hamil mendapat Fe 90 tablet,
7. 100% kabupaten/kota melaksanakan surveilans gizi, dan
8. 100% penyediaan buer stock MP-ASI untuk daerah bencana.
Surveilans gizi akan meningkatkan efektivitas program dengan
mempertajam upaya penanggulangan masalah gizi secara tepat
waktu, tempat, sasaran dan jenis tindakannya. Berkaitan dengan hal
tersebut, pedoman ini diharapkan dapat meningkatkan pemahaman
dan keterampilan petugas kesehatan dalam pelaksanaan surveilans
gizi di tingkat Kabupaten/Kota.
B.

Pengertian

Surveilans gizi adalah kegiatan analisis secara sistematis dan

terus menerus terhadap masalah gizi buruk dan indikator pembinaan

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

gizi masyarakat agar dapat melakukan tindakan penanggulangan

secara efektif, efisien dan tepat waktu melalui proses pengumpulan
data, pengolahan, penyebaran informasi kepada penyelenggara
program kesehatan dan tindak lanjut sebagai respon terhadap
perkembangan informasi.
C.

Prinsip-prinsip Dasar Surveilans Gizi

a.
b.
c.
d.

Tersedia data yang akurat dan tepat waktu

Ada proses analisis atau kajian data
Tersedianya informasi yang sistematis dan terus menerus
Ada proses penyebarluasan informasi, umpan balik dan
pelaporan
e. Ada tindak lanjut sebagai respon terhadap perkembangan
indikator

Bab 1 : Pendahuluan

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Bab 2 : Tujuan Dan Ruang Lingkup

A.

Tujuan
1. Tujuan Umum
Terselenggaranya kegiatan surveilans gizi di tingkat
Kabupaten/Kota.
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya informasi indikator kegiatan Pembinaan Gizi
Masyarakat.
b. Terlaksananya pelacakan kasus balita gizi buruk.
c. Tersebarluasnya informasi hasil kegiatan Pembinaan Gizi
Masyarakat.
d. Melaksanakan umpan balik hasil kegiatan Pembinaan
Gizi Masyarakat ke puskesmas.
e. Adanya tindak lanjut sebagai respon terhadap hasil
kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat.
f. Terlaksananya penyampaian laporan indikator hasil
kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat ke Dinas Kesehatan
Provinsi dan Direktorat Bina Gizi Masyarakat.

B.

Ruang Lingkup
Ruang lingkup surveilans gizi di Kabupaten/Kota meliputi :
1. Pemantauan kasus gizi buruk pada balita.
2. Pemantauan pertumbuhan balita (D/S).
3. Pemantauan pemberian ASI Eksklusif pada bayi 0-6 bulan.
4. Pemantauan konsumsi garam beryodium.
5. Pemantauan pemberian kapsul vitamin A pada balita.
6. Pemantauan pemberian Fe 90 tablet pada ibu hamil.

Bab 2 : Tujuan, Ruang Lingkup Dan Sasaran

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans gizi

Kegiatan surveilans gizi dimulai dengan pengumpulan data,
pengolahan dan analisis data, diseminasi informasi dan tindak lanjut/
respon.
A. Pengumpulan Data
1. Pengumpulan Laporan Rutin Puskesmas
Pengumpulan data kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat di
Kabupaten/Kota antara lain meliputi pembinaan pencatatan
dan pelaporan serta melakukan rekapitulasi hasil kegiatan
di Puskesmas/Kecamatan, sebagai berikut :
Tabel 1
Rekapitulasi Data di Tingkat Kabupaten/Kota
Data

Instrumen

Laporan RS
Laporan
Puskesmas
Laporan
Masyarakat/media

Form laporan
kewaspadaan KLBGizi di RS
Form laporan bulanan
kasus gizi buruk

Tenaga
Pelaksana Gizi
(TPG) RS

Hasil
penimbangan
(D/S)

Laporan Puskesmas

LB3 atau FIII Gizi

TPG Puskesmas

Setiap bulan

ASI Eksklusif

Laporan Puskesmas

Fo rm ASI eksklusif

TPG Puskesmas

Setiap 6 bulan
(Februari dan
Agustus)

Garam
Beryodium

Laporan Puskesmas

Form pemantauan
garam beryodium

Guru
Sekolah
Dasar dan TPG
Puskesmas

Setiap 6 bulan
(Februari dan
Agustus)

Distribusi
Kapsul Vitamin
A balita

Laporan Puskesmas

LB3 atau FIII Gizi

TPG Puskesmas

Setiap 6 bulan
(Februari dan
Agustus)

Distribusi
Tablet
Tambah Darah

Laporan Puskesmas

LB3 atau FIII Gizi

Bidan Koordinator
dan TPG
Puskesmas

Setiap bulan

Gizi Buruk

Pengumpul Data

Waktu

Sumber Data

Setiap bulan
dan sewaktuwaktu bila ada
kasus

TPG Puskesmas

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans Gizi

Dalam pelaksanaan pengumpulan data, bila ada puskesmas

yang tidak melapor atau melapor tidak tepat waktu, data
laporan tidak lengkap dan atau laporan tidak akurat maka
pengelola kegiatan gizi diharuskan melakukan pembinaan
secara aktif untuk melengkapi data. Kegiatan ini dapat
dilakukan melalui telepon, Short Message Service (SMS)
atau kunjungan langsung ke puskesmas.
2. Pengumpulan Laporan Kasus Gizi Buruk
Selain merekap data kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat
dari Puskesmas, pengelola kegiatan gizi juga perlu
melakukan kompilasi laporan kasus gizi buruk yang dirawat
di RS atau informasi dari masyarakat dan media. Bila ada
laporan kasus gizi buruk dari masyarakat atau media,
pengelola gizi perlu melakukan klarifikasi ke puskesmas
mengenai laporan/informasi tersebut untuk melakukan
konfirmasi status gizinya. Klarifikasi laporan kasus gizi
buruk dapat dilakukan melalui telepon dan sms. Bila hasil
konfirmasi ternyata balita tersebut benar gizi buruk (BB/PB
atau BB/TB <-3 SD dengan atau tanpa gejala klinis) maka
perlu dilakukan pelacakan atau penyelidikan kasus.
Pelacakan kasus meliputi waktu kejadiannya, tempat/
lokasi kejadian dan identitas orangnya termasuk umur,
jenis kelamin dan penyebab terjadinya kasus gizi buruk.
Pelacakan kasus gizi buruk dilakukan apabila:
a. Kasus gizi buruk belum mendapatkan penanganan.
b. Kasus gizi buruk terkonsentrasi pada satu wilayah.
c. Dicurigai kemungkinan adanya rawan pangan.
Keluaran yang diharapkan dari langkah pengumpulan data
adalah adanya rekapitulasi laporan terkait dengan jumlah
puskesmas yang melapor, ketepatan waktu, kelengkapan
dan kebenaran data yang dilaporkan.

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

B.

Pengolahan, Analisis dan Penyajian Data

Pengolahan, analisis dan penyajian data di Kabupaten/Kota
dilakukan berdasarkan hasil rekapitulasi laporan kegiatan
Pembinaan Gizi Masyarakat dari puskesmas. Kegiatan ini
dilakukan oleh pengelola gizi setiap bulan, kecuali untuk data
pemberian ASI eksklusif 0-6 bulan, pemberian kapsul vitamin
A pada balita, dan pemantauan konsumsi garam beryodium
tingkat rumah tangga dilakukan setiap 6 bulan sekali.
1. Pengolahan dan Analisis Data
Pengolahan data dapat dilakukan secara manual maupun
komputerisasi. Hasil pengolahan berupa cakupan masingmasing indikator Pembinaan Gizi Masyarakat, sedangkan
analisis data dilakukan dengan 2 (dua) pendekatan yaitu
analisis deskriptif dan analitik.
1.1 Analisis Deskriptif
Analisis deskriptif dimaksudkan untuk memberikan
gambaran umum tentang data cakupan kegiatan
pembinaan gizi masyarakat. Tujuannya adalah untuk
menetapkan daerah prioritas untuk pembinaan wilayah
dan menentukan kecenderungan antar waktu.
a. Menetapkan daerah prioritas untuk pembinaan
wilayah
Analisis deskriptif untuk membandingkan antar
wilayah dilakukan dengan membandingkan hasil
cakupan antar wilayah dengan target yang harus
dicapai. Wilayah yang cakupannya rendah harus
mendapat prioritas pembinaan. Berikut adalah
contoh cakupan D/S berdasarkan wilayah kerja
Puskesmas:

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans Gizi

Tabel 2
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Menurut Puskesmas Di Kabupaten Teluk Cinta
Tahun 2009
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Puskesmas
Mentari
Tenjolaya
Karanganyar
Sukasari
Cimalaya
Jatiasri
Tegalraya
Sukmajaya
Mekarsari
Tirtamulya
Sukamaju
Sampurna
Kabupaten

Jumlah Balita

Jumlah Balita
Ditimbang

4168
3713
4968
4326
3836
5646
4947
6181
4503
3710
4695
6670

3293
3305
3428
3764
2954
3613
4502
5068
3287
3562
2535
6003

79
89
69
87
77
64
91
82
73
96
54
90

57363

45313

79

Dari tabel diatas, cakupan D/S di Kabupaten Teluk

Cinta belum mencapai target yaitu masih 79%
(target 85%). Disparitas cakupan antar wilayah di
Kabupaten ini cukup tinggi, terlihat dari cakupan
terendah sebesar 54% di Puskesmas Sukamaju dan
tertinggi sebesar 96% di Puskesmas Tirtamulya.
Dengan demikian, prioritas pembinaan dilakukan
pada Puskesmas Sukamaju (54%) dan Jatiasri (64%)
karena cakupannya masih kurang.
b. Membandingkan Kecenderungan antar Waktu
Analisis
deskriptif
untuk
membandingkan
kecenderungan antar waktu di suatu wilayah
dilakukan dengan membandingkan hasil cakupan
dalam satu periode waktu tertentu dengan target
yang harus dicapai. Berikut adalah contoh cakupan
D/S dari Bulan Januari sampai Maret berdasarkan
wilayah kerja Puskesmas:

10

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Tabel 3
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) Bulan Januari Sampai Maret
Menurut Puskesmas Di Kabupaten Teluk Cinta
Tahun 2009
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah
Balita

Puskesmas
Mentari
Tenjolaya
Karanganyar
Sukasari
Cimalaya
Jatiasri
Tegalraya
Sukmajaya
Mekarsari
Tirtamulya
Sukamaju
Sampurna
Kabupaten

4168
3713
4968
4326
3836
5646
4947
6181
4503
3710
4695
6670

Januari
3293
3305
3428
3764
2954
3613
4502
5068
3287
3562
2535
6003

57363

45313

Jumlah Balita Ditimbang

Februari
Maret
%
%
79
89
69
87
77
64
91
82
73
96
54
90

79

3418
3453
4123
3591
3030
4122
4700
4945
3422
3339
3521
6070
47734

82
93
83
83
79
73
95
80
76
90
75
91
83

3251
2599
4322
3850
2877
4573
3908
4759
3332
3191
3709
5936
46308

%
78
70
87
89
75
81
79
77
74
86
79
89
81

Dari tabel diatas, cakupan D/S di Kabupaten Teluk

Cinta umumnya meningkat dari 79% pada bulan
Januari menjadi 83% pada bulan Februari namun
terjadi penurunan menjadi 81% pada bulan Maret.
Dapat juga dilihat bahwa secara umum cakupan
yang tinggi pada wilayah kerja Puskesmas adalah di
bulan Februari.
1.2 Analisis Analitik
Analisa analitik dimaksudkan untuk memberikan
gambaran hubungan antar 2 (dua) atau lebih indikator
yang saling terkait, baik antar indikator gizi maupun
indikator gizi dengan indikator program terkait lainnya.
Tujuan analisis ini antara lain untuk menentukan upaya
yang harus dilakukan bila terdapat kesenjangan cakupan
antara dua indikator. Berikut adalah contoh cakupan
distribusi kapsul Vitamin A dengan D/S:

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans Gizi

11

Tabel 4
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A dan D/S
di Kabupaten Teluk Cinta Tahun 2009
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

12

Puskesmas
Mentari
Tenjolaya
Karanganyar
Sukasari
Cimalaya
Jatiasri
Tegalraya
Sukmajaya
Mekarsari
Tirta mulya
Sukamaju
Sampurna
Kabupaten

Jumlah
Balita

Balita dapat
Vitamin A

D/S

Jumlah

Jumlah

4168
3713
4968
4326
3836
5646
4947
6181
4503
3710
4695
6670

3251
2599
4322
3850
2877
4573
3908
4759
4053
3191
4319
6003

78
70
87
89
75
81
79
77
90
86
92
90

60
90
95
64
87
63
77
95
92
69
85
80

57363

47706

83

2501
3342
4720
2769
3337
3557
3809
5872
4143
2560
3991
5336
45936

80

Berdasarkan sasaran Rencana Aksi Pembinaan Gizi Masyarakat

ditetapkan bahwa target cakupan Vitamin A dan D/S masingmasing adalah 85%. Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa
wilayah yang cakupan Vitamin A dan D/S sudah mencapai
target ada 3 Puskesmas yaitu Karanganyar, Mekarsari dan
Sukamaju. Sedangkan wilayah yang belum mencapai target
adalah Puskesmas Mentari, Jatiasri dan Tegalraya. Puskesmas
lainnya hanya mencapai target salah satu indikator saja. Untuk
lebih jelasnya dapat dibuat berdasarkan kuadran dengan cara
sebagai berikut:
Buat sumbu X sebagai cakupan Vitamin A dan sumbu Y
sebagai cakupan D/S
Buat garis lurus masing masing sumbu sebagai garis target
hingga membelah area menjadi 4 kuadran.
Kuadran I adalah wilayah dengan cakupan Vitamin A dan D/S

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

tinggi atau diatas target. Kuadaran II adalah wilayah dengan

cakupan Vitamin A tinggi namun cakupan D/S rendah,
sebaliknya Kuadaran III adalah wilayah dengan cakupan
Vitamin A rendah namun cakupan D/S tinggi. Sedangkan
kuadran IV adalah wilayah dengan cakupan Vitamin A dan
D/S rendah.
Plot titik potong kedua indikator dari masing-masing
Puskesmas. Contoh: Puskesmas Mentari mempunyai
cakupan Vitamin A 78% dan D/S 60%, lalu plot titik potong
kedua garis tersebut. Terlihat Puskesmas Mentari berada
pada Kuadran IV. Seterusnya plot semua Puskesmas yang
ada di wilayah Kabupaten Teluk Cinta seperti pada grafik
dibawah ini:

Grafik 1
Distribusi Puskesmas Menurut Kuadran Pencapaian D/S terhadap
Cakupan Vitamin A Balita di Kabupaten Teluk Cinta
Tahun 2009
100

III

S ukmajaya

90

K aranganyar

Tenjolaya
C imalaya

Mekars ari
S ukamaju

D/S

80

S ampurna
Tegalraya

70

Tirtamulya

IV
J atias ri
Mentari

60

II

S ukas ari

50
50

60

70

80

90

100

Vitamin A

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans Gizi

13

Keterangan grafik:
Hasil ploting menunjukan bahwa:
Terdapat 3 puskesmas pada kuadran I yaitu Puskesmas
Karanganyar, Mekarsari dan Sukamaju.
Terdapat 3 puskesmas pada kuadran II yaitu Puskesmas
Sampurna, Tirtamulya dan Sukasari.
Terdapat 3 puskesmas pada kuadran III yaitu Puskesmas
Sukmajaya, Tenjolaya dan Cimalaya.
Terdapat 3 puskesmas pada kuadran IV yaitu Mentarai
Tegalraya dan Jatiasri.
Secara umum dapat disimpulkan bahwa kondisi yang
diharapkan adalah cakupan Vitamin A dan D/S pada masingmasing puskesmas berada pada kuadran I. Kuadaran IV
menunjukan baik cakupan Vitamin A maupun D/S sangat
rendah sehingga wilayah tersebut perlu mendapat prioritas
dalam kegiatan pembinaan gizi masyarakat
2. Penyajian Data
Hasil pengolahan dan analisis data kegiatan Pembinaan Gizi
Masyarakat dapat disajikan dalam bentuk narasi, tabulasi,
grafik dan peta.
C.

Diseminasi Informasi
Diseminasi informasi
dilakukan untuk menyebarluaskan
informasi hasil pengolahan dan analisis data untuk mendapatkan
dukungan dari lintas sektor dan lintas program di setiap
jenjang pemerintahan tentang hasil kegiatan Pembinaan Gizi
Masyarakat. Kegiatan diseminasi informasi dapat dilakukan
dalam bentuk pemberian umpan balik dan sosialisasi advokasi
pada pertemuan lintas program dan lintas sektor.

14

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

1. Umpan Balik
Pengelola kegiatan gizi memberikan umpan balik bulanan
berbentuk absensi laporan dan hasil cakupan indikator
pembinaan gizi ke puskesmas dan rumah sakit. Umpan balik
disertai dengan ulasan terhadap hasil yang telah dicapai,
kelengkapan data disertai dengan saran-saran yang harus
dilakukan oleh puskesmas. Selain hal tersebut, umpan
balik hendaknya memuat pula ucapan terima kasih bagi
puskesmas yang telah mengirim data secara lengkap dan
tepat waktu.
2. Pertemuan Lintas Program dan Lintas Sektor
Diseminasi informasi dapat juga dilakukan kepada lintas
sektor, lintas program dan puskesmas melalui pertemuan
koordinasi dan rapat konsultasi di tingkat Kabupaten/Kota.
Bila memungkinkan diseminasi informasi dapat dilakukan
pula melalui media secara berkala. Hasil yang diharapkan dari
kegiatan diseminasi informasi adalah disepakatinya upaya
pemecahan masalah untuk perbaikan dan peningkatan
pelaksanaan kegiatan Pembinaan Gizi Masyarakat.
D.

Tindak Lanjut
Tindak lanjut sebagai respon dilakukan apabila data cakupan
indikator Pembinaan Gizi Masyarakat menunjukkan adanya
kekurangan atau kesenjangan antara hasil yang dicapai dengan
yang seharusnya dicapai. Tindak lanjut terhadap hasil analisis
yang bersifat teknis dilakukan oleh pengelola program gizi,
sedangkan yang bersifat kebijakan dilakukan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Hasil kegiatan dan contoh tindak
lanjut dapat dilihat pada tabel 5.

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans Gizi

15

Tabel 5
MATRIKS HASIL KEGIATAN
SURVEILANS GIZI DAN CONTOH TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
INDIKATOR
Balita gizi
buruk
ditangani

Balita
ditimbang
berat
badannya

MASALAH

POSYANDU
(DESA/KELURAHAN)

PUSKESMAS / KECAMATAN

Melaporkan dan a. Klarifikasi dan

1. BGM dan 2T
merujuk
dengan atau
konfirmasi,
b. penanganan balita
tanpa tanda
klinis (dugaan
gizi buruk
(termasuk PMT)
balita gizi buruk
ditemukan)
c. merujuk ke
TFC/PUSKESMAS
2. Kasus gizi
Perawatan/ RS
buruk
meningkat
Penyelidikan dan
Pelacakan

D/S rendah

a. Menyiapkan Puskesmas Perawatan

dan Rumah Sakit untuk pelaksanaan
tatalaksana gizi buruk.
b. Meningkatkan kemampuan petugas
puskesmas dan rumah sakit dalam
melakukan surveilans gizi.
c. Memberikan PMT pemulihan untuk
balita gizi buruk rawat jalan dan
pasca rawat.
d. Melakukan pemantauan kasus yang
lebih intensif pada daerah dengan
risiko tinggi terjadinya kasus gizi
buruk.
e. Melakukan penyelidikan kasus
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor terkait

a. Koordinasi dengan a. Melakukan koordinasi dengan Camat

menggerakan
camat dan PKK
dan PKK tingkat kecamatan untuk
masyarakat untuk
menggerakan masyarakat datang ke
b. Pembentukan
datang ke
posyandu.
forum-forum di
posyandu
b. Memanfaatkan kegiatan pada
desa
forum-forum yang ada di desa, yang
c. Promosi manfaat
bertujuan untuk menggerakan
kegiatan posyandu
masyarakat datang ke posyandu.
c. Melakukan promosi tentang manfaat
kegiatan di posyandu

a. Pemberian
Bayi usia
Cakupan rendah a. Pemberian
konseling
konseling oleh
06
oleh
konselor
bulan
motivator
b. Pembentukan
mendapat
b. Pembentukan
KP-ASI atau kelas
ASI Eksklusif
KP-ASI atau
ibu
kelas ibu

16

KABUPATEN/KOTA

a. Meningkatkan promosi dan advokasi

tentang Peningkatan Pemberian Air
Susu Ibu (PP ASI).
b. Meningkatkan kemampuan petugas
puskesmas dan rumah sakit dalam
melakukan konseling ASI.
c. Membina puskesmas untuk
memberdayakan konselor dan
motivator ASI yang telah dilatih.

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Lanjutan Tabel 5
MATRIKS HASIL KEGIATAN
SURVEILANS GIZI DAN CONTOH TINDAK LANJUT
TINDAK LANJUT
INDIKATOR

MASALAH

POSYANDU
(DESA/KELURAHAN)

RT
mengonsumsi
garam
beryodium

Cakupan rendah
Ketersediaan
Garam
Beryodium
dipasar desa
rendah

Kepala
Desa/Lurah
Melapor ke
Kapuskesmas dan
Camat

PUSKESMAS / KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

a. Melakukan koordinasi dengan Dinas

Petugas Gizi/Ka.
Perindustrian dan Perdagangan
Puskesmas/Camat
Kabupaten/Kota untuk melakukan
meminta Dinas Peindag
operasi pasar garam beryodium.
untuk melakukan
b. Melakukan promosi/kampanye
operasi pasar garam
peningkatan penggunaan garam
beryodium
beryodium.

Cakupan rendah a. Promosi

Balita 6-59
a. Promosi manfaat
manfaat
bulan
kapsul vitamin A
kapsul
b. Menyediakan
mendapat
vitamin A
kapsul vitamin A
kapsul vitamin
b. Sweeping
A
pemberian
kapsul
vitamin A
c. Meminta stok
kapsul
vitamin A

a. Bila ketersediaan kapsul vitamin A di

puskesmas tidak mencukupi maka
perlu mengirim kapsul vitamin A ke
puskesmas.
b. Bila kapsul vitamin A masih tersedia,
maka perlu meminta Puskesmas
untuk melakukan sweeping.
c. Melakukan pembinaan kepada
puskesmas dengan cakupan rendah.

a. Promosi manfaat a. Bila ketersediaan TTD di puskesmas

Cakupan rendah a. Promosi
Ibu hamil
TTD
dan bidan di desa tidak mencukupi
manfaat TTD
mendapat Fe
b. Menyediakan TTD
maka perlu mengirim TTD ke
b. Sweeping
90 tablet
c. Koordinasi dengan
puskesmas.
pemberian
program KIA
b. Bila TTD masih tersedia, maka perlu
TTD
meminta Puskesmas untuk
c. Meminta stok
melakukan peningkatan integrasi
TTD
dengan program KIA khususnya
kegiatan Ante Natal Care (ANC).
c. Melakukan pembinaan kepada
puskesmas dengan cakupan rendah.

Catatan :
Matriks ini hanya contoh, pelaksanaan kegiatan dapat disesuaikan
dengan situasi dan kondisi di daerah

Bab 3 : Langkah-langkah Kegiatan Surveilans Gizi

17

18

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Bab 4 : Mekanisme Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan bertujuan untuk mencatat dan
melaporkan hasil pelaksanaan surveilans gizi secara berjenjang.
Pengelola kegiatan gizi atau tenaga surveilans gizi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota merekap laporan pelaksanaan surveilans gizi
dari Puskesmas/Kecamatan, rumah sakit dan masyarakat/media
kemudian melaporkan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Direktorat
Bina Gizi Masyarakat.
A. Jenis dan Frekuensi Pelaporan
1. Laporan kejadian kasus gizi buruk disampaikan ke Dinas
Kesehatan Provinsi dan Direktorat Bina Gizi Masyarakat
dalam waktu 1 x 24 jam dengan menggunakan formulir
laporan KLB Gizi (lampiran 2). Sedangkan pelaporan hasil
pelacakan kasus gizi buruk dilakukan dalam waktu 2 x 24
jam.
2. Laporan rekapitulasi hasil pemantauan pertumbuhan balita
(D/S), kasus gizi buruk dan cakupan pemberian TTD (Fe3)
pada ibu hamil disampaikan ke Dinas Kesehatan Provinsi
dan Direktorat Bina Gizi Masyarakat setiap bulan.
3. Laporan rekapitulasi cakupan pemberian ASI Eksklusif 0-6
bulan, pemberian kapsul vitamin A pada balita dan konsumsi
garam beryodium di tingkat rumah tangga disampaikan
ke Dinas Kesehatan Provinsi dan Direktorat Bina Gizi
Masyarakat setiap 6 bulan (Maret dan September).

Bab IV : Mekanisme Pencatatan Dan Pelaporan

19

B.

Alur Pelaporan
Gambar 2
Alur Pelaporan dan Umpan Balik

Kementerian Kesehatan
Direktorat Bina Gizi
Masyarakat

Dinkes
Provinsi

RSU
Provinsi

Dinkes
Kabupaten/Kota

RSU
Kabupeten/Kota

Puskesmas/
Kecamatan
Alur pelaporan

Umpan balik

Posyandu/
Desa

20

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Keterangan Alur Pelaporan

1. Laporan kegiatan surveilans gizi di tingkat Kabupaten/
Kota disampaikan ke Dinas Kesehatan Provinsi dan
Direktorat Bina Gizi Masyarakat sesuai dengan
frekuensi pelaporan.
2. Dinas Kesehatan Provinsi melaporkan hasil
surveilans gizi ke Direktorat Bina Gizi Masyarakat
sesuai dengan frekuensi pelaporan.
3. Umpan balik hasil kegiatan surveilans gizi
disampaikan secara berjenjang dari pusat ke
Provinsi setiap 3 bulan; Provinsi ke Kabupaten/Kota;
dan Kabupaten/Kota ke Puskesmas sesuai dengan
frekuensi pelaporan pada setiap bulan berikutnya.

21

22

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Bab 5 : Indikator Keberhasilan

Untuk mengetahui keberhasilan kegiatan surveilans gizi di
Kabupaten/Kota perlu ditetapkan indikator atau parameter objektif
yang dapat dipahami dan diterima oleh semua pihak. Dengan
menggunakan indikator tersebut diharapkan dapat diketahui
keberhasilan kegiatan surveilans gizi di Kabupaten/Kota, dapat pula
digunakan untuk membandingkan keberhasilan kegiatan surveilans
gizi antar Kabupaten/Kota di Propinsi yang sama.
Penentuan indikator keberhasilan kegiatan surveilans gizi
didasarkan pada :
A. Indikator Input
a. Adanya tenaga khusus pengelola data gizi di Kabupaten/
Kota.
b. Tersedianya biaya operasional surveilans gizi di Kabupaten/
Kota.
c. Tersedianya sarana dan prasarana pengolahan data di
Kabupaten/Kota
B. Indikator proses
a. Persentase ketepatan waktu laporan dari puskesmas ke
Dinas Kesehatan
b. Persentase kelengkapan laporan dari puskesmas ke Dinas
Kesehatan
c. Dilakukannya umpan balik hasil kegiatan pembinaan gizi ke
puskesmas sesuai dengan frekuensi pelaporan.
d. Dilaksanakannya pertemuan diseminasi informasi hasil

Bab V : Indikator Keberhasilan

23

surveilans gizi lintas program dan lintas sektor secara

berkala.
e. Adanya tindak lanjut hasil pertemuan berkala, yang
dilakukan oleh program dan sektor terkait.
C.

24

Indikator Output
a. Tersedianya informasi gizi buruk yang ditangani/dirawat
b. Tersedianya informasi cakupan pemantauan pertumbuhan
(D/S)
c. Tersedianya informasi cakupan ASI Eksklusif 0-6 bulan.
d. Tersedianya informasi cakupan konsumsi garam beryodium
di tingkat rumah tangga
e. Tersedianya informasi cakupan distribusi kapsul vitamin A.
f. Tersedianya informasi cakupan distribusi tablet Fe3 pada
bumil.

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Bab 6 : Penutup
Pelaksanaan surveilans gizi diperlukan untuk mengetahui
perkembangan indikator kegiatan pembinaan dan status gizi
masyarakat, sekaligus mengetahui kemajuan kegiatan Pembinaan
Gizi Mayarakat termasuk pencegahan terjadinya kasus gizi buruk di
masyarakat. Oleh karena itu agar surveilans gizi dapat dilaksanakan
dengan baik diperlukan pedoman yang baik pula. Diharapkan dengan
mengacu pada pedoman ini para pengelola kegiatan surveilans
gizi di tingkat Kabupaten/Kota dapat melaksanakan surveilans gizi
dengan sebaik-baiknya.

Bab VI : Penutup

25

26

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Lampiran 1
DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR KEGIATAN PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
DALAM RENSTRA 2010 - 2014

A.

Indikator Pembinaan Gizi Masyarakat

1. Persentase balita gizi buruk ditangani/dirawat
a. Pengertian:
Balita adalah anak usia dibawah 5 tahun (anak usia 0 s/d
59 bulan) yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
1. Gizi buruk adalah status gizi berdasarkan indeks
berat badan (BB) menurut panjang badan (PB)
atau tinggi badan (TB) dengan nilai Z-score < -3 SD
dengan atau tanpa gejala klinis
2. Ditangani/dirawat adalah tindakan yang diberikan
kepada balita gizi buruk yang ditemukan mulai dari
rujukan, klarifikasi dan konfirmasi, pengobatan dan
pemberian makanan tambahan yang disertai dengan
penyuluhan, baik rawat jalan maupun rawat inap
b. Definisi Operasional
Persentase balita gizi buruk ditangani/dirawat adalah
jumlah balita gizi buruk yang ditangani dibagi dengan
jumlah balita gizi buruk yang ditemukan di satu wilayah
kerja puskesmas pada kurun waktu tertentu.
c. Cara Perhitungan / Rumus :

% balita gizi buruk

=
mendapat perawatan

Jumlah balita gizi buruk

Yang dirawat
Jumlah balita gizi buruk
Yang ditemukan

X 100%

27

d. Sumber Data:
Laporan RS, laporan puskesmas dan laporan
masyarakat
e. Rujukan
a. Pedoman Tatalaksana anak gizi buruk,tahun 2009
b. Buku Bagan Tatalaksana anak gizi buruk, tahun
2009
c. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, tahun 2007
d. Pedoman Penanganan dan pelacakan balita gizi
buruk tahun 2009
2. Persentase Balita ditimbang Berat Badannya (D/S)
a. Pengertian:
1. Balita 0-59 bulan adalah seluruh balita usia 0-59
bulan yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
2. Ditimbang berat badannya adalah balita yang
datang ke posyandu dan ditimbang berat badannya
di wilayah posyandu pada kurun waktu tertentu
3. Persentase D/S yaitu indikator untuk mengetahui
partisipasi
masyarakat
terhadap
kegiatan
posyandu.
b. Definisi Operasional :
Persentase balita ditimbang berat badannya (D/S) adalah
jumlah balita yang ditimbang dibagi dengan jumlah
seluruh balita yang ada di wilayah posyandu pada kurun
waktu tertentu.
c. Cara Perhitungan/Rumus:

28

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Persentase balita
ditimbang berat =
badannya (D/S)

Jumlah balita
yang ditimbang

X 100%

Jumlah seluruh balita yang

ada di wilayah posyandu

d. Sumber Data: LB3 atau FIII Gizi

e. Rujukan: Pedoman Pelaksanaan Surveilans Gizi di
Kabupaten/Kota tahun 2010
3. Persentase Bayi usia 0 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif
a. Pengertian
1. Bayi 0 6 bulan adalah seluruh bayi usia 0 bulan 0
hari sampai 5 bulan 29 hari yang ada di wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu.
2. ASI Eksklusif 0 6 bulan adalah ASI saja yang
diberikan kepada bayi usia 0 bulan 0 hari sampai
5 bulan 29 hari tanpa makanan/cairan lain selama
sehari sebelum dilakukan pencatatan (recall 24
jam)
3. Bayi usia 0 6 bulan yang diberikan ASI Eksklusif
adalah bayi usia 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29
hari yang diberikan ASI saja selama sehari sebelum
dilakukan pencatatan (recall 24 jam) yang ada
diwilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
b. Definisi Operasional
Persentase bayi usia 0 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi usia 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan
29 hari yang diberikan ASI saja selama sehari sebelum
dilakukan pencatatan (recall 24 jam) dibagi dengan
jumlah bayi usia 0 bulan 0 hari sampai 5 bulan 29 hari
yang ada pada saat dilakukan pencatatan di wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu.

29

c. Cara Perhitungan/Rumus:
Jumlah bayi 0 bulan 0 hari sampai
5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja

% bayi 0 6 bulan
X 100%
yang mendapat
=
ASI Eksklusif
Jumlah bayi 0 bulan 0 hari sampai

5 bulan 29 hari yang ada di wilayah

kerja
d. Sumber Data: LB3 atau FIII Gizi
e. Rujukan: Pedoman Pelaksanaan Surveilans Gizi di
Kabupaten/Kota tahun 2010
4. Cakupan rumah tangga yang mengonsumsi garam
beryodium
a. Pengertian:
Garam beryodium adalah garam Natrium Chlorida (NaCl)
yang diproduksi melalui proses yodisasi yang memenuhi
standar nasional Indonesia (SNI) mengandung kalium
iodat (KIO3) > 30 ppm.
b. Definisi Operasional:
Cakupan rumah tangga yang mengonsumsi garam
beryodium adalah jumlah rumah tangga yang
mengonsumsi garam cukup yodium (> 30 ppm) dibagi
dengan jumlah seluruh rumah tangga yang diperiksa di
satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
c. Cara Perhitungan/Rumus
Cakupan rumah
tangga yang
mengkonsumsi
garam cukup
yodium

30

Jumlah rumah tangga yang

mengkonsumsi garam cukup
yodium (> 30 ppm)
Jumlah seluruh rumah tangga
yang diperiksa

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

X 100%

d. Sumber Data: Laporan hasil pemantauan garam

beryodium di rumah tangga oleh puskesmas
e. Rujukan: SNI 2000
5. Persentase Balita 6-59 bulan dapat kapsul vitamin A
a. Pengertian:
1. Balita 6-59 bulan adalah balita usia 6-59 bulan yang
ada di wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
2. Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung
vitamin A dosis tinggi (100.000 SI warna kapsul biru
untuk bayi usia 6-11 bulan dan 200.000 SI warna
kapsul merah untuk anak balita 12-59 bulan)
b. Definisi Operasional:
Persentase balita 6-59 bulan dapat kapsul vitamin A
adalah jumlah balita 6-59 bulan yang mendapat kapsul
vitamin A dibagi dengan jumlah seluruh balita 6-59
bulan yang ada di satu wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu.
c. Cara Perhitungan/Rumus:
Persentase balita
6-59 bulan
=
Dapat kapsul
vitamin A

Jumlah balita 6-59 bulan

yg mendapat kapsul vitamin A

X 100%

Jumlah seluruh balita 6-59

bulan

d. Sumber Data: LB3 atau FIII Gizi

e. Rujukan: Panduan manajemen suplementasi kapsul
vitamin A
6. Persentase ibu hamil mendapat Fe 90 tablet
a. Pengertian:

31

1.

Tablet Fe adalah Tablet Tambah Darah (TTD) yang

mengandung 60 mg elemenental iron dan 250 mcg
asam folat
2. Fe 3 tablet adalah tablet tambah darah Fe yang
diberikan kepada ibu hamil sebanyak 90 tablet
sampai masa nifas
b. Definisi Operasional:
Persentase ibu hamil mendapat Fe 90 tablet adalah
jumlah ibu hamil yang mendapat 90 TTD dibagi dengan
jumlah seluruh ibu hamil trimester 3 yang ada di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
c. Cara Perhitungan/Rumus:

Persentase ibu hamil

mendapat Fe 90 tablet

Jumlah ibu hamil yang

mendapat TTD (Fe)

X 100%
Jumlah ibu hamil
trimester 3 yang ada
di wilayah kerja
d. Sumber Data: LB3 SIMPUS, Kohort ibu, buku KIA, PWS
KIA
e. Rujukan: Buku KIA

7. Persentase kabupaten/kota yang melaksanakan surveilans

gizi
a. Pengertian:
Surveilans gizi adalah kegiatan analisis secara sistematis
dan terus menerus terhadap masalah gizi buruk dan
indikator pembinaan gizi masyarakat agar dapat
melakukan tindakan penanggulangan secara efektif,
efisien dan tepat waktu melalui proses pengumpulan
data, pengolahan, penyebaran informasi kepada

32

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

penyelenggara program kesehatan dan tindak lanjut

sebagai respon terhadap perkembangan informasi.
Surveilans gizi di kabupaten/kota berjalan baik bila
melaksanakan kegiatan:
1. Pelaporan indikator pembinaan gizi tepat waktu,
lengkap dan akurat
2. Umpan balik hasil kegiatan pembinaan gizi sesuai
dengan frekuensi pelaporan
3. Pertemuan dalam rangka diseminasi informasi hasil
surveilans gizi lintas program dan lintas sektor
secara berkala
4. Tindak lanjut/respon hasil kajian data atau pertemuan
berkala lintas program dan lintas sektor, yang
dilakukan oleh program dan sektor terkait
b. Definisi Operasional:
Persentase kabupaten/kota yang melaksanakan
surveilens gizi adalah jumlah kabupaten/kota yang
melaksanakan surveilans gizi dibagi dengan jumlah
seluruh kabupaten/kota yang ada di satu wilayah provinsi
pada kurun waktu tertentu. Persentase kabupaten/kota
yang melaksanakan surveilans gizi dihitung di Provinsi.
c. Cara Perhitungan/Rumus:
Persentase
kabupaten/kota
=
yang melaksanakan
surveilans gizi

Jumlah kab/kota yang

melaksanakan surveilans gizi

X 100%

Jumlah seluruh kab/kota yang

ada di wilayah provinsi

d. Sumber Data: Laporan khusus provinsi

e. Rujukan: Pedoman Pelaksanaan Surveilans Gizi di

Kabupaten/Kota

33

8. Persentase penyediaan buerstock MP-ASI untuk daerah

bencana
a. Pengertian:
1. Makanan Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI) adalah
makanan yang diberikan kepada bayi dan anak umur
6-24 bulan untuk memenuhi kebutuhan gizi
2. Buer stock MP-ASI adalah MP-ASI yang disediakan
untuk antisipasi situasi darurat akibat bencana, KLB
gizi dan situasi sulit lainnya.
b. Definisi Operasional:
Persentase penyediaan buer stock MP-ASI adalah
jumlah MP-ASI yang diadakan dibagi dengan jumlah
buer stock MP-ASI yang diperlukan untuk antisipasi
situasi darurat akibat bencana, KLB gizi dan situasi sulit
lainnya.
c. Cara Perhitungan/Rumus:
Persentase
penyediaan buer =
stock MP-ASI

Jumlah buer stock MP-ASI

yang diadakan

X 100%

Jumlah buer stock MP-ASI

yang dibutuhkan

d. Sumber Data: Direktorat Bina Gizi Masyarakat

e. Rujukan: Pedoman Pelaksanaan Surveilans Gizi di
Kabupaten/Kota

34

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

B.

CARA PERHITUNGAN ASI EKSKLUSIF 0-6 BULAN

1. Hitung umur anak pada saat bayi ditimbang. Umur anak
dihitung berdasarkan bulan penuh artinya umur dihitung 1
bulan apabila telah genap 30 hari. Contoh:
- umur 25 hari = 0 bulan
- umur 1 bulan 14 hari = 1bulan
- umur 2bulan 29 hari = 2bulan
Langkah-langkah penghitungan umur anak:
a. Tentukan tanggal lahir anak, dalam format tanggal,
bulan, tahun misalnya: 5-4-2006
b. Tulis tanggal kunjungan, misalnya: 19-9-2008
c. Hitung umur anak dengan mengurangi tanggal
kunjungan dengan tanggal lahir, misalnya:
Tanggal kunjungan
19 09 2008
Tanggal lahir
05 04 2006
14 05
2 = 2 tahun 5 bulan 14 hari
Jadi umur anak dibulatkan menjadi 24 bulan + 5 bulan =
29 bulan
Sisa hari tidak diperhitungkan
Contoh lain :
Tanggal pengukuran
Tanggal lahir

05 04 2008
19 09 2007
-14 -5
1 = 6 bulan
-1 bln 5 bulan + 12 bulan = 6 bulan

Bila selisih hari negatif maka umur anak dikurangi 1 bulan

Untuk menghindarkan hasil pengurangan minus, lakukan
sebagai berikut:

35

Tanggal kunjungan

Tanggal lahir

05
04
2008
(05+30) (04-1)+12 (2008-1)
35
15
2007
19
10
2007
16
05
0 = 5 bln 16 hari

Umur anak dibulatkan menjadi 5 bulan. Sisa hari tidak

diperhitungkan.
2. Tanyakan ibu bayi apakah bayi sehari sebelumnya sudah
diberikan makanan/minuman lain kecuali obat, mineral
dan vitamin, kemudian catat jawaban ibu ke dalam KMS
balita pada kolom ASI Eksklusif 0,1,2,3,4,5 bulan dengan
memberikan tanda-tanda berikut :
= bayi masih diberi ASI saja
X = bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A = bayi tidak datang penimbangan
R = bayi kembali diberi ASI saja (Relaktasi)
3. Pindahkan catatan informasi ASI yang ada di KMS sesuai
dengan kode-kode yang telah diisi pada kolom 0,1,2,3,4,5
ke dalam kolom yang tersedia pada register bayi. Hal
ini dilakukan setiap bulan pada saat bayi berkunjung ke
posyandu.
4. Bidan desa merekap jumlah kode , X, A, R kunjungan
terakhir di posyandu ke dalam formulir rekapitulasi tingkat
desa
5. TPG merekap jumlah kode , X, A, R kunjungan terakhir
tingkat desa ke dalam formulir rekapitulasi tingkat
puskesmas
6. TPG Puskesmas menghitung Cakupan ASI Eksklusif 0-6
bulan 6 bulan sekali bersamaan dengan bulan vitamin A
bulan Februari dan Agustus dengan rumus berikut:

36

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

ASI Eksklusif Terkoreksi

ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi

PE =

n
100%
n + n X + nR

PE =

n + nR
100%
n + n X + nR

Keterangan:
= bayi 0-5 bulan masih diberi ASI saja
X = bayi 0-5 bulan sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A = bayi 0-5 bulan tidak datang penimbangan
R = bayi 0-5 bulan kembali diberi ASI saja (Relaktasi)
Contoh Perhitungan ASI Eksklusif:
Berdasarkan register bayi, pada kunjungan terakhir hitung
jumlah untuk masing-masing kode-kode berikut :
Nama
Iwan
Eko
Cahaya
Hera
Titin
Elmi

1
A
X

A
X

Bulan
2
3

X
R
R

4
R
R

5
R
R

Jawaban :
Dari catatan diatas, diketahui
(0-5)
= 2
X (0-5)
= 1
R (0-5)
= 2
A (0-5)
= 1

37

2
ASI Eksklusif Terkoreksi= ----------------- = 40%
2+1+2
2+2
ASI Eksklusif Terkoreksi= ----------------- = 80%
2+1+2
Kesimpulan :
Cakupan ASI Eksklusif 0-6 bulan terkoreksi sebesar 40%
sedangkan, cakupan ASI Eksklusif 0-6 bulan tidak terkoreksi
sebesar 80%.

38

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

lampiran 2

Formulir W1
Nomor :

Pu
Ka
Pr

W1

)
)
)

*)

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

(dilaporkan dalam 24 jam)
Pada tanggal/bulan/tahun

Di Desa/Kelurahan

:........

Kecamatan: ..........
Kabupaten/Kota:.........
Provinsi: ...........
Telah terjadi sejumlah

: penderita, dan sejumlah .kematian

Tersangka penyakit :
DIARE
KHOLERA
DHF
DSS

[
[
[
[

]
]
]
]

CAMPAK
DIPTERI
PERTUSIS
TETANUS

[
[
[
[

]
]
]
]

TET NEO
POLIO/AFP
MALARIA
FRAMBOESIA

[
[
[
[

]
]
]
]

HEPATITIS
[
ENCEPHALITIS [
MENINGITIS [
TYPHOID ABD [

]
]
]
]

RABIES
PES/ANTRAX
KERACUNAN
GIZI BURUK

[
[
[
[

Dengan gejala :
Muntah2

[ ]

Panas

[ ]

Ikterus

[ ]

Berak-berak

[ ]

Batuk

[ ]

Mulut sukar dibuka *)

[ ]

Menggigil

[ ]

Pilek

[ ]

Bercak putih pada faring *)

[ ]

Turgor jelek

[ ]

Pusing

[ ]

Meringkil pada lipatan paha/ketiak

[ ]

Kaku kuduk

[ ]

Kesadaran menurun *)

[ ]

Perdarahan

[ ]

Sakit perut

[ ]

Pingsan

[ ]

Marasmus

[ ]

Hydro-phoby

[ ]

Bercak merah di kulit *)

[ ]

Kwashiorkor

[ ]

Kejang-kejang

[ ]

Lumpuh kedua tungkai

[ ]

[ ]

Syok

[ ]

Batuk beruntun

[ ]

[ ]

]
]
]
]

Tindakan yang dilakukan :

.
.
.
Laporan W1 ini harus disusul dengan :
1. Hasil penyelidikan epidemiologi dan rencana
penanggulangan.
2. Laporan hasil penyelidikan dan penanggulangan
Catatan :
3. *) Coret yang tidak perlu.
4. Satu lembar formulir untuk melaporkan satu jenis KLB
5. Bila desa/kelurahan, kecamatan, Dati II yang terjangkit lebih dari satu,
maka rincian P/M masing-masing ditulis di balik formulir ini

,
Kepala .

()

39

No

Dirawat inap

Jumlah yang
membaik
(sembuh)

Dirawat jalan

40

Jumlah
meninggal

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Kasus Baru
Kumulatif Kasus
Ditemukan Bulan
s/d bulan ini
Ini

Keterangan :
Gizi Buruk : Indeks BB/TB <-3 SD dan atau tanpa tanda klinis

Puskesmas

Desa/Posyandu

FORMULIR LAPORAN KASUS GIZI BURUK DI PUSKESMAS.

BULAN TAHUN.

Lampiran 3

No

Dirawat inap

Jumlah yang
membaik
(sembuh)

Dirawat jalan

41

Jumlah
meninggal

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Kasus Baru
Kumulatif Kasus
Ditemukan Bulan
s/d bulan ini
Ini

Keterangan :
Gizi Buruk : Indeks BB/TB <-3 SD dan atau tanpa tanda klinis

Kabupaten/Kota

Puskesmas

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK DI KABUPATEN/KOTA.

BULAN TAHUN.

Lampiran 4

No

Dirawat inap

Jumlah yang
membaik
(sembuh)

Dirawat jalan

42

Jumlah
meninggal

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Kasus Baru
Kumulatif Kasus
Ditemukan Bulan
s/d bulan ini
Ini

Keterangan :
Gizi Buruk : Indeks BB/TB <-3 SD dan atau tanpa tanda klinis

Provinsi

Kabupaten/Kota

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASIKASUS GIZI BURUK DI PROVINSI.

BULAN TAHUN.

Lampiran 5

Puskesmas

Desa/Posyandu

% ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi =

% ASI Eksklusif Terkoreksi = PE =

PE =

43

% ASI Eksklusif Tidak

Terkoreksi

% ASI Eksklusif
Terkoreksi

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Keterangan Pemberian ASI

n + nR
100 %
n + n X + nR

n
100 %
n + n X + nR

Keterangan
= bayi masih diberi ASI saja
X = bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A = bayi tidak datang penimbangan
R = bayi kembali diberi ASI saja (Relaktasi)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No

FORMULIR PENCATATAN ASI EKSKLUSIF DI PUSKESMAS..

BULAN.. TAHUN.

Lampiran 6

Kabupaten/Kota

Puskesmas

% ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi =

% ASI Eksklusif Terkoreksi = PE =

PE =

44

% ASI Eksklusif Tidak

Terkoreksi

% ASI Eksklusif
Terkoreksi

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Keterangan Pemberian ASI

n + nR
100 %
n + n X + nR

n
100 %
n + n X + nR

Keterangan
= bayi masih diberi ASI saja
X = bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A = bayi tidak datang penimbangan
R = bayi kembali diberi ASI saja (Relaktasi)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI PENCATATAN ASI EKSKLUSIF DI KABUPATEN/KOTA..

BULAN.. TAHUN.

Lampiran 7

Provinsi

Kabupaten/Kota

% ASI Eksklusif Tidak Terkoreksi =

% ASI Eksklusif Terkoreksi = PE =

PE =

45

% ASI Eksklusif Tidak

Terkoreksi

% ASI Eksklusif
Terkoreksi

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Keterangan Pemberian ASI

n + nR
100 %
n + n X + nR

n
100 %
n + n X + nR

Keterangan
= bayi masih diberi ASI saja
X = bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
A = bayi tidak datang penimbangan
R = bayi kembali diberi ASI saja (Relaktasi)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI PENCATATAN ASI EKSKLUSIF DI PROVINSI..

BULAN.. TAHUN.

Lampiran 8

No

Propinsi
Kabupaten/kota
Puskesmas
Jumlah Desa

:
:
:
:

Puskesmas

Desa

()

.., .

Jumlah

RT dengan Garam
Beryodium Cukup

:
:
:

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Jumlah RT di
Periksa

Jumlah Sampel
Periode
Bulan Pelaporan

FORMULIR LAPORAN HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

DI TINGKAT PUSKESMAS

46

Lampiran 9

No

Propinsi
Kabupaten/kota
Jumlah Kecamatan
Jumlah Puskesmas

Kabupaten/Kota

Puskesmas

:
:
:
:

()

.., .

Jumlah

RT dengan Garam
Beryodium Cukup

:
:
:
:

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Jumlah RT di
Periksa

Jumlah Desa
Jumlah Sampel
Periode
Bulan Pelaporan

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

47

Lampiran 10

No

Propinsi
Jumlah Kabupaten/kota
Jumlah Kecamatan
Jumlah Puskesmas

Provinsi

Kabupaten/Kota

:
:
:
:

()

.., .

Jumlah

RT dengan Garam
Beryodium Cukup

:
:
:
:

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Jumlah RT di
Periksa

Jumlah Desa
Jumlah Sampel
Periode
Bulan Pelaporan

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT

DI TINGKAT PROVINSI

48

Lampiran 11

D/S
%

Fe 3 Bumil
Jumlah
%
Jumlah

Gizi Buruk
ditangani/dirawat*)

-------------------------------------------Nip :

-------------------------------------Nip :

Sasaran
Ibu Hamil

Tgl..
Kepala Seksi / Pengelola Program Gizi
Kab/Kota ..

Balita

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Ket

49

F1 (Bulanan)

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota .

Kabupaten/Kota

Puskesmas

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

BULAN..TAHUN ..

Keterangan :
*)
Gizi buruk yang ditangani/dirawat adalah tindakan yang diberikan kepada balita gizi buruk yang ditemukan mulai dari rujukan,
klarifikasi dan konfirmasi, pengobatan dan pemberian makanan tambahan yang disertai dengan penyuluhan, baik rawat inap
maupun rawat jalan
**) Jumlah Fe3 ibu hamil (bumil) dan jumlah kasus gizi buruk yang dilaporkan adalah jumlah kumulatif

No

Kabupaten/Kota:

Lampiran 12

Lampiran 12

D/S
%

Fe 3 Bumil
Jumlah
%
Jumlah

Gizi Buruk
ditangani/dirawat*)
%

Surveilans Gizi
Sdh / Blm**)

-------------------------------------------Nip :

-------------------------------------Nip :

Sasaran
Ibu Hamil

Tgl..
Kepala Seksi / Pengelola Program Gizi
Provinsi..

Balita

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi

Provinsi

Kabupaten/Kota

Ket

50

F1 (Bulanan)

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

Keterangan :
*) Gizi buruk yang ditangani adalah tindakan yang diberikan kepada balita gizi buruk yang ditemukan mulai dari
rujukan, klarifikasi dan konfirmasi, pengobatan dan pemberian makanan tambahan yang disertai dengan
penyuluhan, baik rawat inap maupun rawat jalan
**) Jumlah Fe3 ibu hamil (bumil) dan jumlah kasus gizi buruk yang dilaporkan adalah jumlah kumulatif

No

Provinsi

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

BULAN..TAHUN ..

Lampiran 13

No

:
Vitamin A Bayi
Jumlah
%

Vitamin A anak Balita

Jumlah
%

ASI Eksklusif 0-6 bln

X
A
R

Garam Beryodium Cukup

Jumlah RT
%

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

-------------------------------------------Nip :

RT Sampel

-------------------------------------Nip :

Sasaran
12-59 bln

Tgl..
Kepala Seksi / Pengelola Program Gizi
Kab/Kota..

6 - 11 bln

51

Ket

F6 (Enam bulan sekali)

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota .

Kabupaten/Kota

Puskesmas

Kabupaten/Kota

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

BULAN...TAHUN ..

Lampiran 14

No

Sasaran
12-59 bln
RT Sampel

Vitamin A Bayi
Jumlah
%

Vitamin A anak Balita

Jumlah
%

ASI Eksklusif 0-6 bln

X
A
R

Garam Beryodium Cukup

Jumlah RT
%

Surveilans Gizi di tingkat Kabupaten / Kota

-------------------------------------------Nip :

6 - 11 bln

-------------------------------------Nip :

Provinsi

Kab/Kota

Tgl..
Kepala Seksi / Pengelola Program Gizi
Provinsi..

52

Ket

F6 (Enam bulan sekali)

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi .

Provinsi

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT

BULAN...TAHUN ..

Lampiran 15