Anda di halaman 1dari 1

WAR ASIYAH

PEMERINTAH KABUPATEN
NGANJUK
KECAMATAN BARON
DESA JEKEK
Jl. Raya Baron-Lengkong Km 3 Jekek. Telp: (0358) 551541
Kode Pos: 64394

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


No: 300/53/411.611.108/V/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Jekek Kecamatan Baron Kabupaten
Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Suku / Kewarganegaraan
Agama
Pendidikan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

IDAYANTI
NGANJUK, 19 MEI 1988
PEREMPUAN
WNI
ISLAM
SLTP/SEDERAJAT
Dsn. Termas RT/RW 02/05 Ds. Jekek Kec. Baron

Orang tersebut diatas sepanjang pengetahuan kami, selama tinggal di Desa kami berkelakuan
baik dan belum pernah tersangkut perkara polisi.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : persyaratan melamar kerja.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Bersangkutan

DIKELUARKAN DI : JEKEK
TANGGAL : 23 Mei 2016
Kepala Desa Jekek

IDAYANTI

WAR ASIYAH
Mengetahui
Kepala Kepolisian Sektor Baron