DIARS RAMAWAN AUDISI MINALDI MUHAMMAD FADHIL SMF REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN
Identitas Pasien Nama
: Ny.Nurhayati
Umur
: 45 tahun
Alamat
Jenis Kelamin : perempuan
pekerjaan
: ibu rumah tangga
Status marital : menikah
Tanggal pemeriksaan: 23 mei 2016 jam 13.00 WIB
anamnesis Keluhan utama: nyeri di lengan kiri atas.
Anamnesis Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poliklinik rehab medis RSUD al- ihsan dengan keluhan nyeri lengan kiri atas. Keluhan pertama kali dirasakan sejak 10 hari yang lalu. Nyeri yang dirasakan sangat mengganggu sehingga membuat pasien kesulitan dalam beraktivitas, misalnya ketika memakai pakaian sendiri. Nyeri yang dideskripsikan sebagai nyeri yang berdenyut dan menjalar dari bahu kiri sampai ke lengan kiri atas, nyerinya muncul tiba-tiba dan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak berkurang sedikitpun nyerinya.
Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh
pasien, yang sebelumnya belum pernah dirasakan pasien seperti ini. Selain itu pasien menyangkal merasakan adanya baal di bagian telapak tangan kiri. Pasien menyangkal terdapat rasa kesemutan sampai telapak tangan kiri, ataupun perasaan kaku pada lengan kiri bawah. Pasien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. Ketika di rumah pasien sering melakukan pekerjaan ibu rumah tangga seperti mencuci, menyapu, mengepel dan pekerjaan yang beratnya pasien suka nimba air. Pasien suka menggendong anak berumur 3 tahun.
Pasien menyangkal terdapat riwayat
trauma pada daerah bahu sampai ke lengan kiri bawah, pernah melakukan operasi, menyangkal adanya patah tulang yang terjadi berulang atau secara tiba-tiba, batukbatuk lama disangkal, benjolan pada leher atau punggung, berat badan yang turun secara drastis dalam waktu singkat. Pasien menyangkal sedang banyak pikiran. Keluhan baru terjadi pertama kali dan belum pernah dilakukan pengobatan apapun.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Compos Mentis
Tanda Vital:
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/m
Pernafasan
: 20x/m
Suhu
: 36,3C
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 158cm
PEMERIKSAAN FISIK UMUM Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung
: septum nasi di tengah, sekret (-/-),
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
: mukosa bibir kering,
Leher
: trakea di tengah, KGB tidak mengalami
pembesaran, kelenjar tiroid tidak
membesar
Thorax :
Paru-paru
o Inspeksi
: pergerakan simetris
(inspirasi ekspirasi) o Palpasi : gerakan pernapasan simetris, vocal fremitus kiri = kanan o Perkusi : sonor di kedua lapang paru, o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/
+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi : ictus cordis: ICS V linea axilaris anterior sinistra Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea axilaris anterior sinistra Perkusi : batas atas : ICS III parasternal sinistra batas kanan : ICS V linea parasternal dextra batas kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Prognosis Quo ad vitam: ad bonam. Quo ad functionam: dubia ad bonam. Quo ad sanationam: dubia ad bonam.
Radiculopathy Cervical DEFINISI Disfungsi dari nerve root pada cervical spine. Yang tersering terkena adalah C7 (60%) dan C6 (25%). EPIDEMIOLOGI Cervical Radikulopati terjadi lebih rendah daripada lumbar radikulopati. Insidensinya di Amerika Serikat 85 kasus per 100.000 dari populas
Etiologi Nyeri servikal dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti : proses infeksi, perubahan degeneratif, trauma, tumor dan kelainan sistemik . Salah satu penyebab nyeri servikal adalah radikulopati
bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan atau bersin.
Paresthesia mengikuti pola dermatomal.
Hilang atau berkurangnya sensorik di permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan. Kelemahan otot yang dipersarfi radiks yang bersangkutan. Refleks tendon menurun atau menghilang.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik meliputi : observasi, palpasi, pemeriksaan motorik,
sensorik, dan pemeriksaan provokatif.
Observasi : Perhatikan sikap tubuh pasien saat menanyakan riwayat
penyakit. Bagaimana posisi kepala dan leher selama wawancara. Biasanya pasien menekukkan kepala menjauhi sisi yang cedera dan leher terlihat kaku. Gerak leher ke segala arah menjadi terbatas, baik yang mendekati maupun menjauhi sisi cedera.
Palpasi : Pada palpasi didapatkan kekakuan dan nyeri pada sisi otot maupun radiks saraf yang terkena, dapat pula disertai hipertonus maupun spasme pada sisi otot yang nyeri.
Motorik : pemeriksaan motorik sangatlah penting untuk menentukan tingkat
radiks servikal yang terkena sesuai dengan distribusi myotomal.
Kelemahan pada abduksi pundak menunjukkan radikulopati C 5. Kelemahan
pada fleksi siku ekstensi pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C 6. Kelemahan pada ekstensi siku dan fleksi pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C 7 kelemahan pada ekstensi ibu jari dan deviasi ulnar dari pergelangan tangan menunjukkan radikulopati C 8.
Pemeriksaan refleks tendon sangat membantu menentukan tingkat radiks
yang terkena. Seperti : Refleks biseps mewakili tingkat radiks C5-6, Refleks triseps mewakili tingkat radiks C7-8.
Sensorik : Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas
jelas. Namun seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain . Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.
Test Provokasi :
Tes Spurling atau tes kompresi foraminal : dilakukan dengan cara posisi leher ekstensi dan rotasi kepala ke salah satu sisi kemudian berikan tekanan ke bawah pada puncak kepala.
Terbatasnya range of motion leher.
Nyeri bertambah berat dengan pergerakan (terutama hiperekstensi).
Test Lhermitte
dengan mengadakan penekanan pada kepala dengan posisi leher tegak
lurus / miring sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebrale yang diduga terjepit, dapat dibuktikan.
Test distraksi
dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikular. Pembuktian :
