B.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen
injuri fisik (proses
inflamasi)

Tujuan
Melaporkan
penghilangan nyeri
maksimal dengan
kriteria hasil
- klien rileks/tenang
- wajah tidak tegang
- mendemonstrasikan
relaksasi

Intervensi
- tentukan riwayat nyeri
(lokasi, frekuensi, durasi,
intensitas) dan tindakan
menghilang yang digunakan
- evaluasi terapi tertentu mis :
pembedahan, radiasi,
kemotrapi dan ajarkan klien
apa yang diharapkan
- berikan tind kenyamanan
dasar (mis reposisi, gosokan
punggung) dan aktivitas
hiburan (musik, Tu)
- dorong keterampilan
manajemen nyeri/relaksasi,
imajinasi vinalisasi)
- evaluasi penggunaan nyeri,
nilai aturan pengobatan bila
perlu
- berikan analgetik sesuai
dengan program/indikasi

Rasional
- informasi memberikan data dasar
untuk mengevaluasi keb/keefektifan
intervensi
- ketidak nyamanan tentang luas
adalah umum (mis; nyeri insisi, sakit
kepala, ketergantungan pada
prosedur yang digunakan
- meningkatkan relaksasi dan
membantu memfokuskan kembali
perhatian
- memungkinkan
klien
untuk
berpartisipasi secara aktif dan
meningkatkan rasa kontrol
- tujuannya adalah kontrol nyeri
maksimal dengan pengaruh
minimum pada AKS
- nyeri adalah komplikasi sering dari
kanker, meskipun respon individu
berbeda, saat perubahan penyakit /
pengobatan terjadi, penilaian dosis
dan pemberian akan diperlukan

Evaluasi

No
2

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d status
hipermetabolik, efek
kemotrapi dan
radiasi

Tujuan

Intervensi

Rasional

Kebutuhan nutrisi klien

terpenuhi dengan kriteria
hasil : (3 x 24 jam)
- pemasukan adekuat
- pemasukan dan
pengeluaran balance
- berpartisipasi dalam
intervensi peningkatan
nafsu makan /
pemasukan diit

- Pantau masukan dan

keluaran makanan tiap hari
- Ukur, tinggi, berat badan dan
ketebalan lipatan kulit trisep
setiap hari sesuai indikasi
- Dorong klien untuk makan
diet TKTP dengan masukan
cairan adekuat dan
penggunaan suplemen

- mengidentifikasi kekuatan/defisiensi
nutrisi
- membantu dalam mengidentifikasi
malnutrisi protein-kalori khususnya bila
BB dan pengukuran anepometrik kurang
dari normal
- keb. Jar metabolik ditingkatkan dan
cairan (untuk menghilangkan produk
sisa) , suplemen dapat memainkan peran
penting dalam mempertahankan
masukan kalori dan protein adekuat.
- Mual/muntah pasikogenik tjd sblm
kemotrapi mulai secara umum tidak
berespon terhadap obat antimetrik,
perubahan lng pengobatan/ rutinitas
klien pada hari pengobatan mungkin
efektif
- Mencegah awitan / menurunkan mual
dan endeksia shg waktu makanklien
menyenangkan

- Identifikasi klien yang

mengalami mual/muntah
yang diantisipasi
- Ciptakan lingkungan makan
yang menyenangkan, dorong
menggunakan relaksasi dan
visionasi sebelum / selama
makan
- Berikan antimetik sesuai
indikasi dan evaluasi
penggunaannya
- Tinjau ulang pemeriksaan
lab (limfesit total, albumin,
transferim serum)

- Setiap individu berespon berbeda dalam

penggunaan antimetik
- Mengidentifikasikan ketidak seimbangan
biokimia tubuh / malnutrisi

Evaluasi

No
3

Diagnosa
Keperawatan
Resiko kekurangan
volume cairan
berhubungan dengan
hipometabolik,
kerusakan masukan
cairan

Tujuan
Menunjukkan
keseimbangan cairan
adekuat dengan kriteria
hasil
- membran mukosa
lembab
- turgor kulit baik
- pengisian kapiler cet
haluaran urine adekuat
secara individual

Intervensi
- pantau masukan dan
keluaran cairan / 24 jam
dan bj urine
- pantau tanda vital, nadi
ferifer, pengisian kapiler
- kaji turgor kulit dan
kelembaban membran
mukosa
- dorong peningkatan
masukan cairan sampai 300
cc / hari sesuai toleransi
tubuh
- observasi terhadap
terjadinya pedarahan misal
pemberian dari membran
mukosa, sisi fungsi,
ekimosis / perkecil
- berikan cairan IV sekali
indikasi

Rasional
- Keseimbangan cairan negatif terus
menerus, menurunkan haluan senal
dan kosentrasi urine menunjukkan
terjadi dehidrasi dan perlunya
penggantian cairan.
- Pengukuran menunjukkan
keadekuatan vol sirkulasi
- Indikator tidak lepas dari status
hidrasi / derajat kekosongan
- Membantu
dalam
memelihara
kebutuhan asupan dan menurunkan
risiko
efek
samping
yang
membahayakan
- Indentifikasi dini terhadap masalah
yang terjadi akibat kanker yang
memerlukan itnervensi segera
- Diberikan untuk hindrasi umum serta
mengencerkan obat antineeplastik
dan menurunkan efek samping
merugikan misal mual / muntah

Evaluasi

No
4

Diagnosa
Keperawatan
Resiko infeksi b/d
proses penyakit
kronis, malnutrisi
ketidakadekuatan
pertahanan sekunder

Tujuan

Intervensi

Rasional

Status imunologis klien

terkontrol, dengan kriteria
hasil : (3 x 24 jam)
- Tetap tidak demam
- Tanda-tanda infeksi
tidak ditemukan
- Demonstrasikan
tindakan dalam
mencegah infeksi

- Tingkatkan prosedur cuci

tangan yang baik dengan
staf dan pengunjung
- Tekankan hygiene personal

- Lindungi klien dari sumber-sumber

infeksi seperti pengunjung dan staf

- Pantau suhu
- Tekankan pentingnya h
oral yang baik
- Tingkatkan istirahat
adekuat periode latihan
- Hindari / batasi prosedur
muansif dan teknik aseptik
- Pantau JDl dengan SDP
diferensial danjumal
granulosit dan tombosit
sesuai indikasi
- Berikan antibiotik sesuai
indikasi

- Membantu potensial sumber infeksi

dan atau pertubuhan sekunder
- Peningkatkan suhu terjadi karena
efek samping kemotrapi, proses peny
/ infeksi
- Terjadinya stomatitis meningkatkan
resiko
terhadap
infeksi
/
pertumbuhan skunder
- Membatasi keletihan, mendorong
gerakkan yang cukup untuk
mencegah komplikasi statis :
dekubitus, trombus.
- Menurunkan resiko kontaminasi,
membatasi entri poral thdp infeksius
- Aktivitas sumsum tulang dihambat
oleh
efek
kemotrapi,
status
penyakit / radiasi shg perlu
pemantauan status miclosupresi
- Mungkin
digunakan
untuk
mengidentifikasi
infeksi
atau
diberikan secara profilaksik pada
pasien imunosupresi

Evaluasi

No
5

Diagnosa
Keperawatan
Perubahan eliminasi
urine b.d trauma
mekanis, edema jar
lokal, hematoma,
manipulasi bedah

Tujuan

Intervensi

Rasional

Pola eliminasi klien

terpenuhi dengan Kh :
- Kandung kemih kosong
secara teratur dan tuntas
- Frekuensi kemih klien
terpenuhi
- Keluaran urin seimbang
sesuai dengan masukan

- Perhatikan pola berkemih

dengan awasi keluaran
urine
- Palpasi kandung kemih dan
kaji kemampuan dalam
berkemih dan
ketidaknyamanan
- Berikan perawatan
kebersihan perineal dan
perawatan kateter
- Kaji karakteristik urine,
perhatikan warna,
kejernihan, bau.

- Dapat mengidentifikasi retensi urine

bila urine < 100 ml

- Pemasangan kateter bila

diidentifikasikan
- Dekompresi KK secara
perlahan

- Persepsi kandung kemih penuih,

distensi kandung kemih diatas
simpesis pubis menunjukkan retensi
urin
- Meningkatkan kebersihan
menurunkan resiko ISK asenden
- Retensi urine, drainase vaginal dan
kemungkinan
adanya
kateter
intermiten
/
tidak
menetap
meningkatkan
resiko
infeksi,
khususnya bila klien mempunyai
jahitan perineral
- Edema / pengaruh suplay saraf dapat
menyebabkan antoni KK / retensi
memerlukan dekompresi
- Bila jumlah besar, terakumulasi,
dekompresi
tidak
cepat
menghilangkan tek pelvis pembuluh
meningkatkan pengumpulan vena

Evaluasi

No
6

Diagnosa
Keperawatan
Takut / cemas b.d
krisis situasi,
ancaman kematian
hispetalisasi

Tujuan
Menunjukkan tentang
yang tepat diri perasaan
dan berkurangnya rasa
takut, dengan kriteria
hasil (2 x 24 jam)
- Tampak rileks
- Melaporkan anxietas
berkurang
- Menunjukkan
mekanisme koping
efektif
- Berpartisipasi dalam
pengobatan

Intervensi
- Tinjau ulang pengalaman
klien / orang terdekat
sebelumnya dg kanker
- Dorong klien untuk
mengungkapkan pikiran dan
perasaan
- Pertahankan kontak seiring
dengan klien. Bicara dengan
klien menyetak dengan tepat
- Berikan informasi akurat,
konsisten mengenai prognosis
handari dari memperdebatkan
ttg persepsi klien thd situasi
- Perhatikan koping tdk efektif
mis intraksi sosial buruk,
menyerah tdk berdaya
- Izinkan ekspresi marah,
kecewa tanpa konfrontasi
- Jelaskan pengobatan yang
dianjurkan dan prosedur dan
ijinkan klien bertanya
- Libatkan orang terdekat
sesuai indikasi bila keputusan
besar akan dibuat

Rasional
- Membantu dalam identifikasi rasa
takut dan kesalahan konsep
pengalaman dgn kanker
- Memberi kesempatan unt memeriksa
rasa takut realistis serta kesalahan
konsep tentang diagnosis
- Memberikan keyakinan bahwa klien
tidak sendiri / ditolak, berikan respek
dan penerimaan individu,
mengembangkan kepercayaan.
- Dapat menurunkan anxietas dng
menungkinkan
klien
membuat
keputusan / pilihan berdasarkan
realita.
- Mengidentifikasi MSL individu dan
memberikan dukungan pd klien dlm
menggunakan keterampilan koping
efektif
- Penerimaan perasaan memungkinkan
klien mulai menghadapi situasi
- Informasi akurat memungkinkan
klien menghadap situasi lebih efektif
dan realitas
- Menjamin sistem pendukung untuk
klien dan memungkinkan orang
terdekat terlibat dengan tepat.

Evaluasi

No
7

Diagnosa
Keperawatan
Antisipasi berduka
b.d kehilangan
fungsi bagian tubuh,
penerimaan thd
kematian

Tujuan

Intervensi

Rasional

Mengidentifikasi dan
mempersepsikan perasaan
dengan tepat, dengan
kriteria hasil :
- Melanjutkan aktivitas
kehidupan formal
dengan merencanakan
masa depan
- Mengungkapkan
pemahaman ttg proses
menjelang ajal dan
perasaan didukung
dalam melalui berduka

- Perkiraan syok awal dari

ktdk yakinan diagnosis
kanker
- Kaji klien terhadap perduka
mengalami jelaskan proses
sesuai kebutuhan

- Sedikit klien yang benar-benar siap

untuk realita perubahan yang dapat
terjadi
- Pengetahuan ttg proses berduka
memperkuat normalitas perasaan /
reaksi thd apa yang dialami dan
dapat membantu klien menghadapi
efektif lebih dengan mereka
- Membantu mengurangi perasaan
isolasi dan diabaikan

- Kunjungi dengan sering

dan berikan kontak dg tepat
sesuai kebutuhan
- Diskusikan cara-cara klien
dapat merencanakan
bersama utk masa depan.
Dorong untuk menyusun
tujuan realistis
- Dorong partisipasi dalam
perawatan dan pengobatan
- Kaji cara klien, memahami
dan berespons thd kematian
mis budaya, harapan,
perilaku, pengalaman dan
kematian
- Rujuk pada kuesioner yang
tepat sesuai kebutuhan
(perawat, klinis psikiatri,
psikologis)

- Menjadi bagian dr pemecahan

masalah
/
perencanaan
dpt
memberikan rasa kontrol thd
kejadian yang diantisipasi
- Memungkinkan klien
mempertahankan kontrol thd
kehidupan
- Faktor-faktor
tersebut
mempengaruhi individu menghadapi
kemungkinan
kematian
dan
mempengaruhi bgn mereka berespin
dan berintraksi
- Dapat
membantu
untuk
menghilangkan stress / mengatasi
perasaan
berduka
dalam
mengembangkan koping

Evaluasi

- Kuatkan penyuluhan
tentang proses penyakit dan
pengobatan dan berikan
informasi sesuai
permintaan

- Klien
/
keluarga
mendapat
keuntungan dari informasi faktual
klien dapat mengajukan pertahaan
logis tentang kematian.