PROSEDUR KLAIM

REIMBURSEMENT

1.RAWAT INAP

. Form klaim yang diisi dan

ditandatangani oleh peserta
. Melampirkan form klaim yang telah
diisi dan ditandatangani oleh dokter
yang merawat/resume medis.
. Kwitansi asli (bukan photocopy, nota
atau struk) yang dikeluarkan oleh
Rumah Sakit.

2. RAWAT JALAN

Form klaim yang diisi dan ditandatangani oleh

peserta
Kwitansi dokter asli (bukan photocopy dan
bukan struk) Dalam kwitansi harus ada :
nama dokter & NIP, no.telp & alamat dokter
dan cap stempel dokter
Diagnosa penyakit yg ditulis oleh dokter
(dalam bahasa medis).
Kwitansi Apotik/Pembelian Obat dan copy
resep obat
Kwitansi asli pemeriksaan penunjang
(Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)
Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnosa
secara tertulis (Lab/Ro/MRI/CT-Scan,dsb)

3. RAWAT GIGI

Form klaim yang diisi dan

ditandatangani oleh peserta
Kwitansi dokter asli (bukan
photocopy dan bukan struk) Dalam
kwitansi harus ada : nama dokter &
NIP, no.telp & alamat dokter dan cap
stempel dokter
Kode Regio Gigi yg ditulis oleh dokter
(dalam bahasa medis)
Melampirkan Photo Panoramic /
Apical gigi jika ingin melakukan
operasi gigi bungsu

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

(Santunan Duka)
Surat Keterangan Kematian dari
kelurahan (Asli atau Fotocopy
legalisir)
Surat Berita Acara Kecelakaan dari
kepolisian dalam hal tertanggung
meninggal dunia karena kecelakaan.
Surat Keterangan Dokter yang
merawat / Rumah Sakit mengenai
sebab meninggal.
Form dari Asuransi dan Kartu Asuransi
Peserta (Asli)

Contoh form klaim

Reimbursement

Contoh Resume medis

Contoh Kwitansi asli

(manual)
dokter
praktek

Contoh kwitansi manual

dengan perincian biaya

Contoh kwitansi yang dikeluarkan oleh

Rumah Sakit

Contoh rekap perincian biaya

perawatan

Contoh kwitansi dokter gigi

Perbedaan Struk dan kwitansi

pembayaran

Perbedaan kwitansi
perawatan dan bukti
perawatan pasien

Contoh kwitansi apotik

Contoh Tax Invoice & Official

Receipt

Contoh hasil pemeriksaan

laboratorium dan surat rujukan

Kwitansi dan Nota pembayaran Lab

Terimakasih