KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

Jalan Banda Aceh-Medan Km. 275,5, Buketrata Lhokseumawe, 24301 P.O.Box 90
Telepon (0645) 42785, Fax. 42785, Laman : www.pnl.ac.id

SURAT KETERANGAN BEBAS JURUSAN

Nama
Nim
Kelas
Prodi

:
:
:
:

Rafiqa Muhnita Yusputri

1222302022
VIII/B
Perancangan Jalan & Jembatan

Benar mahasiswa tersebut diatas bebas dari segala sesuatu yang menyangkut dengan kegiatan
Jurusan Teknik Sipil.
Dengan demikian kepadanya dapat diberikan Ijazah dan perlengkapan lainnya.
No

Nama

Nip
19740406
200003
1 002
19650521
199010
1 001
19601231
199003
1 023
19620202
199003
1
003

Jabatan

Paraf
Teknisi

Syukur
Hidayat,
S.T.
Indra
Angkola,
A.Md

1.

Faisal Rizal, S.T.,

M.T.

2.

Supardin, S.T., M.T.

3.

Ir. Sulaiman AR, M.T.

4.

Ir. H. Fauzi A. Gani,

M.T.

4.

H. Syarwan, S.T.,
M.T.

19760311
2000312
1002

5.

Hanif, S.T., M.T.

19660722
199011
1 001

6.

Ir. Rosalina, M.T.

19660312
199501 2 001

Ka. Lab.
Geodesi

Zafrullah
, A.Md

7.

Syarifah Keumala
Intan, S.T, M.T.

19760601
200912 2 001

Ka. Prodi
DIV

Zumaidar, ST /
Nuraida, SE

19781209
199903 2 001/
19830327
200501 2 002

Sekretaris

8.

Ka. Lab.
Bahan

Nama
Teknisi

Ka. Lab.
Mekanika
Tanah

Ka. Lab. Bustami

Jalan Raya n, S.T.
Ka. Lab.
Hidro

Zumaida
r, S.T.

Ka. Lab
Aiyub,
Gambar &
A.Md
Komputer
Muham
mad Ali,
Ka. Lab
ST
Teknologi
Zulfikar,
S.T.

Buketrata,
Ketua Jurusan Teknik Sipil

Khamistan, S.T., M.T.

NIP 19630823 199003 1 002

Tanda
Tangan
Ka. Lab

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

Jalan Banda Aceh-Medan Km. 275,5, Buketrata Lhokseumawe, 24301 P.O.Box 90
Telepon (0645) 42785, Fax. 42785, Laman : www.pnl.ac.id

BUKTI PENYERAHAN LAPORAN

Nama
Nim
Prodi

: Rafiqa Muhnita Yusputri

: 1222302022
: Perancangan Jalan & Jembatan

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan laporan dan disetujui:
No

Dosen/Staf Pengajar

Nip

1.

Aiyub,S.T.,M.T.

19640923
199403 1 001

2.

Ir.H.Hanafiah HZ,M.T.

19560815
198902 1 001

3.

Ir. Rosalina,M.T.

19660312
199501 2 001

4.

Hanif,S.T.,M.T.

19660722
199011 1 001

5.

Ir.H.Gusrizal,M.T

19600328
199303 1 001

6.

Teuku Riyadhsyah,
S.T.M.T

19750704
200801 1 005

7.

Ir. Sulaiman AR,M.T.

19601231
199003 1 023

Mulizar,S.T.,M.T

19750515
200312 1 004

8.

19740406
200003
1 002

Faisal Rizal, S.T.,

M.T.

9.

Dr. Ir. Yuhanis Yunus,

MT

19611206
198803 1 003

Ir. H. Hanafiah HZ,

MT

19560815
198902 1 001

Laporan
Lab. Uji
Bahan I
(Smt III)
Lab. Uji
Tanah I
(Smt III)
Praktek
Ilmu Ukur
Tanah I
(Smt III)
Lab. Uji
Bahan II
(Smt IV)
Lab. Uji
Tanah II
(Smt IV)
Praktek
Ilmu Ukur
Tanah II
(Smt IV)
Praktek
Pengujian
Aspal
(Smt VII)

Nama
Teknisi/Adm
Syukur
Hidayat, ST
Indra Angkola,
A.Md
Zafrullah,
A.Md
Syukur
Hidayat, ST
Indra Angkola,
A.Md
Zafrullah,
A.Md

Bustamin, ST

Praktek
Kerja
Lapangan
(Smt VII)

Zumaidar, ST /
Nuraida, SE

Tugas
Akhir
(Smt VIII)

Zumaidar, ST /
Nuraida, SE

Buketrata,
Ketua Jurusan Teknik Sipil

Khamistan, S.T., M.T.

NIP 19630823 199003 1 002

BUKTI PENYERAHAN RANCANGAN

Paraf
Teknisi

Tanda
Tangan
Dosen/Staf
Pengajar

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE

Jalan Banda Aceh-Medan Km. 275,5, Buketrata Lhokseumawe, 24301 P.O.Box 90
Telepon (0645) 42785, Fax. 42785, Laman : www.pnl.ac.id

Nama
Nim
Program

: Rafiqa Muhnita Yusputri

: 1222302022
: Perancangan Jalan & Jembatan

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan rancangan dan disetujui:
No

Staf Pengajar

Nip

Rancangan

1.

Ir. H. Gusrizal, MT

19600328
199303 1 001

Rancangan
Pondasi
(Smt V)

2.

Ir. H. Gusrizal, MT

19600328
199303 1 001

Rancangan Jalan
Raya
(Smt VI)

3.

Syarifah Keumala
Intan, S.T., M.T.

19760601
200912 2 001

Rancangan
Pelaksanaan &
Pengawasan
(Smt VI)

4.

Faisal Rizal, ST, MT

19740406
200003 1 002

Rancangan
Jembatan Beton
(Smt VII)

5.

Syukri, ST. MT

19770603
200212 1 003

Rancangan
Jembatan Baja
(Smt VII)

Paraf Adm
Jurusan

Buketrata,
Ketua Jurusan Teknik Sipil

Khamistan, S.T., M.T.

NIP 19630823 199003 1 002

Tanda Tangan
Pembimbing