LAPORAN KASUS RADIOLOGI

CARCINOMA COLON SIGMOID

Disusun untuk melengkapi tugas
Kepaniteraan Senior Bagian Radiologi

Disusun oleh :
Agung Aji Prasetyo
Denny Subrata
Fera Hidayati
Fiska Tria Gusana
Hariyo W. Prajarto

BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2004

HALAMAN PENGESAHAN

Judul

: Carcinoma Colon Sigmoid

Pembimbing : dr. F. Mardiana, Sp. Rad

dr. Murti
Diajukan

: Oktober 2004

Semarang,

Oktober 2004

Dosen Pembimbing

dr. F. Mardiana, Sp. Rad

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma colorekti merupakan penyebab kematian kedua setelah karsinoma

paru

dengan angka kejadian tertinggi diantara karsinoma traktus gastrointestinal

lainnya.1 Manifestasi klinik karsinoma rekti tergantung dari bentuk makroskopis dan
letak tumor. Bentuk polipod (cauli flower) dan koloid (mukoid) menghasilkan banyak
mukus, bentuk anuler menimbulkan obstruksi dan kolik, sedangkan bentuk infiltratif
(schirrhus) tumbuh longitudinal sesuai sumbu panjang dinding rektal dan bentuk
ulseratif menyebabkan ulkus ke dalam dinding lumen.
Karsinoma yang terletak di colon ascenden menimbulkan gejala perdarahan
samar sedangkan tumor yang terletak di rektum memanifestasikan perdarahan yang
masih segar dan muncul gejala diare palsu. Di kolon descenden, karsinoma ini
menyebabkan kolik yang nyata karena lumennya lebih kecil dan feses sudah berbentuk
solid. Sebanyak 60 % karsinoma kolorekti terdapat di rectosigmoid sedangkan 34 %
terletak lebih proximal dan di colon transversum. 1 Jenis terbanyak adalah
adenokarsinoma yaitu sebanyak 50-75 %, sedangkan fibrokarsinoma dan mukoid
adenokarsinoma masing masing sebanyak 40 % dan 10 %.2
Umumnya penderita karsinoma kolorektal ini datang terlambat dengan kondisi
yang sudah mendesak seperti sudah terjadi perforasi, perdarahan, ataupun obstruksi.
Untuk itu penting mengetahui cara mendiagnosis karsinoma kolorektal baik secara
klinis dengan rektal touche maupun dengan pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan radiologis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi

Usus besar terbagi atas apendiks vermiformis, sekum, kolon asenden, fleksura
koli dekstra, kolon transversum, fleksura koli sinistra, kolon desenden, kolon sigmoid,
rektum, kanalis analis, dan anus. Kolon asenden naik dari fosa iliaka kanan, menyilang
krista iliaka sampai permukaan bawah lobus kanan hati. Di depan kutub bawah ginjal
kanan, kolon asenden membuat lengkung tegak lurus yaitu fleksura koli dekstra dan
menjadi kolon transversum. Kolon transversum melintasi rongga perut tepat di bawah
bidang transpilorik, terbentang dari fleksura koli dekstra, anterior terhadap duodenum,
sampai daerah limpa dan ginjal kiri. Kolon transversum dilekatkan pada kurvatura
mayor lambung oleh ligamentum gastrokolikum (bagian omentum mayus) dan
dilekatka pada pankreas oleh ligamentum mesokolon transversum. Ujung kanan kolon
transversum melintas pada bagian depan ginjal kanan, bagian kedua duodenum ke arah
bawah dalam jarak bervariasi, tetapi naik kembali di depan kolon desenden dan
membuat sudut tajam dengan kolon desenden pada fleksura koli sinistra.3
Fleksura koli sinistra dilekatkan pada diafragma di bawah limpa oleh lipatan
peritoneum yang tidak berpembuluh darah yaitu ligamenrum frenikokolikum. Kolon
desenden turun ke dalam fossa iliaka kiri dan menyilang tepi pintu atas panggul lalu
beralih menjadi kolon sigmoid. Kolon sigmoid mempunyai mesenterium yaitu
mesokolon sigmoideum. Kolon sigmoid melanjut ke dalam panggul untuk mencapai
garis tengah di depan sakrum, di mana kolon berubah menjadi rektum. Rektum dimulai
pada sakrum ketiga dan melintasi dasar rongga panggul sampai setinggi (dasar)
diafragma pelvis. Kanalis analis melintasi dasar panggul dan traktus gastrointestinal
bermuara di anus pada permukaan luar peritoneum.3
Usus besar berfungsi untuk absorbsi air ( terutama untuk menentukan
konsistensi feses ), melanjutkan pencernaan, dan mensekresi lendir. Mukosa usus besar
lebih tebal, tidak terdapat villi, kriptenya lebih dalam dan akan menghilang di
perbatasan rektum anus.4 Terdapat plika semilunaris yang tersusun dari mukosa,
submukosa, dan muskularisnya yang sirkuler. Pada ujung rektum terdapat lipatan yang
membentuk suatu kantong yang disebut ampula recti. Pada lamina propria terdapat
pembuluh darah, pembuluh limfe, kelenjar, nodi limfatisi yang kadang meluas sampai
submukosa. Lapisan muskularis mukosa sebelah dalam sirkuler dan lapisan luarnya
longitudinal, makin ke kaudal makin menghilang. Tunika muskularis lapisan dalamnya
sirkuler di mana di daerah anus menebal membentuk sphincter ani interna sedangkan

sphincter ani eksterna dibentuk dari otot serat lintang yaitu muskulus levator ani.
Lapisan luar tunika muskularis berjalan longitudinal membentuk 3 kelompok yang
disebut taenia coli. Tunika serosa pada beberapa tempat terdapat tonjolan yang berisi
jaringan adiposa yang disebut appendices epiploicae.
Usus besar memperoleh aliran darah dari arteri mesenterika superior dan
inferior. Caecum, kolon ascendenden,, dan separuh kanan kolon transversum disuplai
oleh cabang arteri mesenterika superior yaitu a. ileokolika, a. kolika dekstra, dan a.
kolika media. Kolon transversum bagiankiri, kolon desnden, kolonsigmoid, dan rektum
bagian atas mendapat aliran darah dari a. mesenterika inferior. Sedangkan rektum
bagian bawah disuplai oleh a.pudenda interna, cabang dari a.iliaka interna. Vena kolon
berjalan paralel bersama arterinya. Aliran vena disalurkan melalui v. mesenterika
superior yang bermuara pada vena porta dan v.mesenterika inferior menuju ke vena
lienalis. Aliran vena dari kanalis analis bermuara ke v.cava inferior. Sedangkan aliran
limfe sejalan dengan aliran darahnya. Kolon disarafi oleh serabut simpatis yang berasal
daari n.splanchnicus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal
dari nervus vagus.5
B. Carsinoma Colorektal
Insiden kanker kolon terus meningkat jumlahnya. Peningkatan ini disebabkan
menurunnya kualitas diit, terutama diit tinggi lemak, tinggi protein, dan rendah serat.
Di negara maju, kanker kolon mencapai peringkat kedua tertinggi, sedang di negara
berkembang menduduki peringkat kedelapan.6
Etiologi kanker kolon dipengaruhi faktor diit, flora anaerob kolon, serta kadar
asam empedu. Diit yang meningkatkan aktifitas zat karsinogenik di kolon meliputi
karbohidrat yang tidak dapat tercerna dengan baik, lemak, dan protein hewani. Diit
yang diperkirakan menghambat induksi karsinogen kolon adalah kalsium, asam
askorbat, serat, sereal, asam folat, dan berbagai antioksidan.6, 7, 8
Gejala klinis karsinoma kolon tidak khas. Gejala umumnya adalah perubahan
pola defekasi, perdarahan, nyeri, anemia, dan penurunan berat badan. Gejala klinis ini
banyak dipengaruhi oleh letak lesinya. Pada kolon asenden sering memberikan gejala
tidak khas, juga jarang mengakibatkan obstruksi. Lesi pada kolon semakin distal akan
memberikan gejala diare cair disertai darah dan lendir. Pada karsinoma kolon desenden
dan rektum sering menyebabkan konstipasi atau tenesmus ani disertai diare.5

Diagnosis karsinoma kolon ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,

Rectal Toucher(RT), rektosigmoidoskopi, atau foto colon in loop. Diagnosis pasti
dengan pemeriksaan histopatologis.5
Banyak pembagian mengenai jenis-jenis gambaran karsinoma kolon, tetapi
secara garis besar gambaran makroskopis karsinoma kolon adalah :
1.

lesi anular membentuk cincin dengan mukosa terulserasi, lumen eksentrik dan
irreguler dengan batas menggantung ( apple core lesions)

2.

tumor datar, yang hanya melibatkan sebagian dari dinding kolon yang
melingkar

3.

polip intra luminal yang menyebar

4.

massa polipoid

5.

skirus, penyempitan lumen dalam jarak cukup panjang, sering terlihat sebagai
komplikasi dari colitis ulseratif kronik 9

Sedang menurut lokasi predileksinya adalah

1.

tipe polipoid (vegetatif) : tumbuh menonjol ke dalam lumen dan berbentuk

seperti bunga kol. Predileksi utama di sekum hingga kolon ascenden.

2.

tipe skirus : suatu penyempitan yang menyebabkan stenosis dan gejala

obstruksi. Predileksi utama di kolon desenden, sigmoid dan rektum.

3.

tipe ulseratif : terjadi nekrosis di sentral, banyak terdapat di rektum.5, 10

Hampir semua lesi di abdomen sinistra berupa konfigurasi melingkar seperti

cincin, dan pada kolon sebelah kanan lebih banyak berupa tipe polipoid.
Polip juga merupakan penanda kanker kolon. Secara epidemiologik, polip terbukti
meningkatkan risiko insidensi karsinoma kolon. 11
Kanker kolon, walupun secara makroskopis mempunyai bentuk lesi yang
berbeda untuk daerah kolon asenden, kolon desenden, dan kolon transversum, namun,
secara histologis, kanker kolon mempunyai bentukan yang hampir sama. Sembilan
puluh lima persen kanker kolon merupakan adenokarsinoma. Sisanya, ada yang
mensekresi musin, atau membentuk sel signet ring. 6
Adenokarsinoma terbagi menjadi adenokarsinoma papiler, adenokarsinoma
tubuler, kistadenokarsinoma papiler, karsinoma mukoid, dan karsinoma sel jernih.
Secara umum, adenokarsinoma menampakkan gambaran epitel kolumner atipik yang
menginvasi jaringan sekitar. Terlihat struktur kripte atipik ireguler. Kadang terdapat
invasi stroma, dan penetrasi dari membrana basalis. Sel signet adalah sel tumor dengan
vakuola yang berisi mukous intraseluler sehingga mendesak inti ke lateral.6

Stadium karsinoma kolon menurut Duke adalah :

A : terbatas di dinding usus, dengan 5 years survival rate ( 5YSR) 80%
B : menembus lapisan muskularis mukosa, 5YSR 75 %
C : metastase ke kelenjar limfe, 5YSR 32 %
C 1 : di kelenjar limfe dekat tumor primer
C 2 : dalam kelenjar limfe jauh
D : metastasis jauh, 5YSR 1 % 5
Terapi kanker kolon adalah reseksi lokasi karsinoma, dan kelenjar limfe
regional. Kemoterapi dan radioterapi digunakan sebagai terapi paliatif pada stadiumstadium akhir.5
Pemeriksaan yang dilakukan untuk melihat kelainan kolorektal antara lain :
colon in loop, USG, dan CT-Scan abdomen. Penggunaan USG dan CT-Scan lebih
ditujukan untuk melihat penyakit kolon dari sisi mural dan ekstra muralnya.
Penggunaan colon in loop dapat ditingkatkan dengan pemakaian kontras untuk melihat
kelainan-kelainan yang ada di mukosa.12

Pemeriksaan dengan Enema Barium

Pada enema barium, pemeriksaan dilakukan dengan kontras barium
sulfat yang dimasukkan melalui anus sampai ke rektum melanjut ke
kolon. pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan single contrast maupun
double contrast. Single

contrast hanya memberi informasi tentang

lokasi lesi, akan tetapi pada pemeriksaan untuk karsinoma kolon

biasanya telah dapat memberikan dasar bagi diagnosa massa pada kolon.
Dengan double contrast akan tampak gambaran mukosa kolon secara
rinci. Penderita diharuskan mengosongkan dahulu kolon, agar gambaran
mukosa usus yang normal dapat terlihat dengan jelas.12, 13
Prinsip dasar persiapan penderita :
1. diit cair, rendah serat, rendah lemak, minimal 24 jam sebelum
pemeriksaan.
2. minum yang banyak
3. pemberian pencahar, yang mampu melembekkan feses dan
meningkatkan peristaltik.

Contoh cara pemberian pencahar : 10 ons Magensium sitrat dosis

tunggal diberikan jam 8 malam diikuti 4 tablet Dulcolax jam 10 malam.
Pagi sebelum pemeriksaan penderita tidak diberi sarapan.
Enema barium yang digunakan adalah suspensi Barium sulfat dalam air,
dengan perbandingan 1 : 4 sampai 1 : 6, tergantung panjang pendeknya
kolon yang diperiksa, umumnya 600-800 ml.2, 13
Tehnik pemeriksaan enema barium terdiri atas 3 tahap :
1. tahap pengisian. Sebelum dilakukan pengisian kontras dapat
diberikan muscle relaxant . pengisian dilakukan sampai
mencapai fleksura lienalis, atau pertengahan kolon transversum.
Lalu penderita diubah posisi dari supine menjadi right decubitus
atau prone, dan ditunggu selama 2 menit, supaya barium melapisi
seluruh permukaan kolon secara merata. Setelah mukosa kolon
terlapisi sempurna, penderita diubah lagi posisinya menjadi left
decubitus dan Trandelenberg.
2. tahap insuflasi

(pemompaan udara ke dalam lumen kolon).

Harus diwaspadai kemungkinan overdistensi.

3. tahap radiografi (pemotretan). Posisi penderita tergantung pada
bentuk kolon atau kelainan yang ditemukan ( postero-anterior,
left/right lateral, oblique). Pemotretan dapat dilakukan secara
menyeluruh atau pada bagian kolon tertentu.
Kontrol fluoroskopi terus dilakukan untuk mengetahui posisi akhir
larutan kontras pada tahap pengisian, dan pengembangan kolon pada
tahap insuflasi. 12, 13
Gambaran radiologik karsinoma kolorektal :
1. penonjolan ke dalam lumen
a. polip bertangkai ( pedunculated )
b. polip tak bertangkai ( sessile )
Sisi yang terlibat biasanya kolon asenden. Dinding kolon sering masih
baik. Dapat menimbulkan komplikasi berupa intususepsi.
2. kerancuan dinding kolon

a. simetri

(napkin

ring)/

adenokarsinomamukoid

anuler

atau

fibrokarsinoma

biasanya
skirus.

Sering terjadi pada kolon sigmoid, kolon desenden dan

fleksura koli sinistra. Komplikasi yang biasanya terjadi
adalah fistel dan obstruksi.
b. asimetri (apple core) : biasanya karsinoma medulare.
Sering terjadi pada sekum, kolon asenden dan rektum.
Komplikasi yang biasanya terjadi adalah fistel dan
perdarahan.
Lumen kolon sempit dan irreguler, sering sulit dibedakan dengan kolitis
Crohn. Pada kolitis Crohn terdapat gambaran skip area.
3. kekakuan dinding kolon. Bersifat segmental, lumen kolon bisa
menyempit, terkadang mukosa masih baik. Sulit dibedakan
dengan kolitis ulseratif. 2, 12, 13
Gambaran radiologi komplikasi karsinoma kolorektal :
1. obstruksi kolon : gambaran air fluid level dan distensi usus halus
maupun usus besar. Gambaran ini bisa diapat dengan foto polos
abdomen sesuai level obstruksi, dengan enema barium kontras
tunggal.
2. perforasi : karsinoma dapat tampak kabur karena lipatan mukosa
dan efek massa yang ada. Perforasi yang terlokalisir dapat
menyebabkan

abses

perikolika

yang

melanjut

menjadi

diverkulitis.
3. kolitis iskemia : gambaran thumbprinting dengan spasme dan
ulserasi difus pada segmen kolon proksimal dari karsinoma.
Jarang terjadi, bisa disebabkan karena obstruksi parsial dengan
gangguan vaskularisasi.

BAB III
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Sri Haryani

Umur

: 43 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Tamen Selo RT 6 / V, Grobogan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru SMP

No. CM

: 744474

Masuk RSDK

: 4 September 2004

Ruang

: A3 bedah

II. DATA DASAR

Anamnesis
Tanggal

: 4 September 2004

Keluhan utama

: Rujukan RSD Grobogan dengan suspek ileus obstruktif

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 tahun terakhir, os sering merasakan sakit perut di bagian kiri bawah,
sering susah buang air besar, jika BAB sedikit sedikit konsistensi padat, kecilkecil, tidak ada lendir, tidak bercampur darah. Buang air kecil tidak ada keluhan.
Sejak lima hari SMRS tidak bisa BAB, mual, perut kembung, kentut +. Sehari
sebelum masuk RSDK, os berobat ke RSD Grobogan kemudian dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu

Baru pertama kali sakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat tekanan darah tinggi (-), riwayat keganasan keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang guru SMP, suami juga bekerja sebagai guru SMP. Mempunyai 2
orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JPS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Pemeriksaan fisik
KU

: 5Kesadaran kompos mentis

Tanda Vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi

: 86 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR

: 20 x/menit

Suhu : 37,5oC
Kulit

: sawo matang, turgor kulit cukup

Kepala

: mesosefal, sakit kepala (-), pusing (-)

Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-

Telinga

: pendengaran baik, discharge (-)

Hidung

: discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Sinus

: nyeri ketok (-)

Mulut

: hipertrofi ginggiva (-), gusi berdarah (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-), disfagi (-), serak (-)

Leher

: simetris, pembesaran nnll (-)

Thoraks

Inspeksi

: simetris statis / dinamis, kulit tidak ada kelainan, benjolan (-)

Paru

Jantung

: simetris statis / dinamis

Pa

: SF kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

Au

: SD vesikuler, ST (-)

: I
Pa

: Ictus cordis tak tampak

: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak melebar

Pe

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Au

: BJ I II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen : I

: datar, venektasi (-)

Pa

: teraba massa di regio epigastrium sinistra sampai supra pubik

Pe

: Hiper timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Au

: Bising usus meningkat, metalic sound (-)

Rectal Touche

: Tonus sphingter Ani cukup, mukosa licin, ampula tidak kolaps,

tidak teraba massa, nyeri (-), rapuh (-)

Ekstremitas

superior (dx/sx)

inferior (dx/sx)

Sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi

: 4 September 2004

Hb

: 10,8 gr%

Ht

: 32,4 %

Leukosit

: 7.860 / mm3

Trombosit

: 309.000 / mm3

Eritrosit

: 3.720.000/ mm3

MCV

: 87,1 fl

MCH

: 29,2 pg

MCHC

: 33,5 gr/dl

Ureum

: 23 mg/dl

Creatinin

: 0,68 mg/dl

Natrium

: 135 mmol/dl

Kalium

: 4,3 mmol/dl

Pemeriksaan Radiologis
X foto BNO

: 2 September 2004

Distribusi merata sampai memenuhi cavum pelvis

Colon in Loop

: 9 September 2004

Tampak kontras masuk melalui rektum, colon sigmoid dan terhenti di colon
sigmoid. Pada colon sigmoid tampak gambaran apple core appearance. Tampak
penyempitan lumen pada kolon sigmoid
Kesan

: Tumor pada kolon sigmoid cenderung intra luminer

Yang belum diinformasikan adalah panjang penyempitan lumen oleh massa tumor.

III. DIAGNOSIS
Carcinoma colon Sigmoid

BAB IV
PEMBAHASAN

Wanita, 43 tahun sejak 1 tahun terakhir sering merasakan sakit perut di bagian
kiri bawah, sering susah buang air besar, jika BAB sedikit sedikit konsistensi padat,
kecil-kecil, tidak ada lender, tidak bercampur darah. Buang air kecil tidak ada keluhan.
Sejak lima hari SMRS tidak bisa BAB, mual, perut kembung, kentut +. Sehari sebelum
masuk RSDK, penderita berobat ke RSD Grobogan kemudian dirujuk ke RSDK.
Hasil pemeriksaan darah didapatkan dalam batas normal.
Pada pemeriksaan colon in loop didapatkan kontras masuk melalui rektum,
colon sigmoid dan terhenti di colon sigmoid. Pada colon sigmoid tampak gambaran
apple core appearance. Tampak penyempitan lumen pada kolon sigmoid.
Dari data-data diatas penderita didiagnosa adenokarsinoma rekti.

BAB V
KESIMPULAN
Diagnosa karsinoma kolon dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan
colok dubur, dan pemeriksaan penunjang diantaranya pemeriksaan radiologis. Untuk
diagnosis pasti diperlukan pemeriksaan histopatologi.
Pemeriksaan radiologis yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
antara lain colon in loop dengan double contrast. dapat memberkan gambaran berupa
penonjolan, kerancuan, dan kekakuan dinding kolon.
Dengan anamnesa, pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan radiologis yang
baik dan seksama akan sangat membantu ketepaan diagnosis dan terapi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Granger, Allison. Diagnostic radiology , an anglo American text book of
imaging. 2 nd edition. Vol 2. New York, 1992: Churchill Livingstone. 909-24.
2. Meschan. Analysis of roentgen signs in general radiology. Volume 3. 1973.
1754-1844
3. Grant. Metode Anatomi, Jilid 1, Bab 12 : Rongga perut-panggul
4. Nurdjaman, dkk. Lecture notes Histologi 2, Fakultas Kedokteran UNDIP, 2001
5. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Usus halus, apendik, kolon, dan anorektal.
Dalam : Buku ajar ilmu bedah. Jakarta : 1999 : EGC, 908-909.
6. Cohen, Alfred M. Sidney J. Winawer, editor. Cancer of The Collon, Rectum,
and Anus. New York : McGraw-Hill, 1995: 28,35-38,151.
7. Underwood, JCE. Patologi Umum dan Sistematik, volume 2. Jakarta :
EGC,1999; 463-465.
8. Harvard School of Public Health. Latest Study Confirms Folate Lowers
Colorectal Cancer Risk. The Annals of Internal Medicine, volume 129. 1998:
517
9. Eisenberg, L. Gastro Intestinal. Radiology companion.
10. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi. Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi
4. Jakarta : EGC, 1995.
11. Robbins, Kumar. Traktus Gastro Intestinal. Dalam Buku Ajar Patologi II, ed. 4.
Jakarta : EGC, 1995
12. Eisenberg RL. Gastrointestinal radiology. 2 nd edition. Philadelphia, 1990: JB
lippincot company. 633-43.
13. Soedarmo

TK. Kolon. Dalam : Radiologi diagnostik. Editor : Rasad S,

Kartolaksono M, Eyakuda I. Jakarta, 1998 : Bagian Radiologi FKUI. 244-55.