BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Suku
Agama
Pekerjaan Ortu
Tanggal MRS
Bangsal
No. Rekam medik

II

: An. K.H.
: 5,5 tahun
: Laki-laki
: Ledek 3/3 Gerengsari Toroh, Grobogan
: Jawa
: Islam
: Petani / IRT
: 03 Mei 2016
: Bougenvile / II
: 382400

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada orang tua pasien pada tanggal 04 Mei
2016 pukul 10.00 WIB di bangsal Bougenvile dan di dukung dengan catatan medis.
1

Keluhan utama

: Bengkak seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk di Ruang Rawat Inap Bougenvil RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi
pada tanggal 03 Mei 2016 melalui poli anak dengan keluhan bengkak seluruh tubuh.
Bengkak menyebar rata di seluruh tubuh sampai ke genital. Hal ini terjadi kurang
lebih selama 1 bulan secara progresif. Bengkak semakin lama semakin bertambah
tidak berkurang dengan pemberian obat dokter anak.
Awalnya bengkak ini timbul setelah pasien mengkonsumsi makanan asin secara
berlebihan. Bengkak dimulai dari ekstremitas, wajah lalu ke perut dan genital.
Lingkar perut meningkat menjadi lebih besar.
Keluhan mual dan muntah disangkal oleh pasien. Asupan makan dan minum baik.
Buang air kecil sedikit dan warnanya bening-kuning. Keluhan demam disangkal.
Keluhan sesak disangkal.
3

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa

: Diakui
Pasien sudah 2 kali rawat inap di rumah sakit dengan keluhan serupa, namun
sebelumnya tidak pernah separah ini (perut sebesar ini). Pasien juga rutin kontrol ke
poli anak RSUD dr. R. Soedjati setiap seminggu 2 kali untuk memantau penyakitnya.
Riwayat hipertensi

: Disangkal

Riwayat kencing manis

Riwayat demam tinggi
Riwayat sakit infeksi
Riwayat ISK
Riwayat alergi
Riwayat maag
4

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa
: Diakui
Dari keterangan keluarga, ibu pasien juga pernah menderita seperti ini namun
sekarang sudah tidak pernah kumat. Kurang lebih selama 15 tahun ibu pasien
menderita penyakit serupa, namun kemudian sembuh dan tidak pernah kambuh lagi
sampai sekarang.
Riwayat hipertensi
Riwayat alergi
Riwayat kencing manis
Riwayat penyakit Ginjal
Riwayat penyakit jantung
Riwayat maag

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat inap di RSUD dr. R. Soedjati sebanyak dua kali dengan
keluhan yang sama, namun tidak pernah separah yang sekarang.
Riwayat konsumsi obat-obatan jangka panjang sebelumnya

: Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama (tunggal). Ayah bekerja petani dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penderita tinggal bersama ayah dan ibunya. Biaya pengobatan dengan
BPJS.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi kurang.

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Ibu pasien mengaku rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan dan tidak
ada keluhan selama kehamilan. Namun saat hamil, ibu pasien mengaku dirinya masih
mengalami sakit bengkak dan mengkonsumsi obat. Riwayat perdarahan saat
kehamilan disangkal. Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan selama kehamilan
disangkal.
Pemeriksaan kehamilan

: 4 x ke bidan

Penyakit kehamilan
: Disangkal
Perdarahan selama kehamilan
: Disangkal
Obat selama kehamilan
: Vitamin dan Obat SN
Imunisasi selama kehamilan
: 2 kali suntik TT
Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik
8

Riwayat Kelahiran
Anak laki-laki lahir spontan dari ibu G1P0A0 hamil 39 minggu umur 32 tahun.
Persalinan
: Lahir ditolong bidan
Jenis Persalinan
: Spontan
Usia dalam kandungan
: 9 bulan (aterm)
Berat badan lahir
: 2500 gram
Panjang badan
: 44 cm
Lingkar kepala
: (keluarga pasien lupa)
BMI
: 12,9 KgBB/ m2

Perkembangan Anak

Kesan

: perkembangan anak sesuai dengan umur.

10 Riwayat Imunisasi Dasar

BCG

: 1x, umur 1 bulan

Polio

: 4x, umur 0,2,4,6 bulan

DPT

: 3x, umur 2,4,6 bulan

Campak

: 1x, umur 9 bulan

Hepatitis B

: 3x, umur 0,1,4 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

11 Riwayat Gizi
ASI diberikan sejak lahir sampai kurang lebih usia 2 tahun. Sejak usia 6 bulan
pasien mulai diajarkan untuk makan. Makan pendamping asal diberikan bubur dan
pisang yang dihaluskan.
Sekarang pada usia 5,5 tahun penderita makan makanan keluarga. Menu seadanya
mengingat kebutuhan keluarga hanya dicukupi oleh ayah penderita.
Status Gizi (Z-score)
Jenis Kelamin
: laki-laki
Berat Badan
: 21 kg
Panjang Badan : 104 cm
BMI
: 19,4 Kg/ m2
Usia
: 5,5 tahun
Status gizi menurut Z-score
= nilai real nilai median
SD upper SD lower
SD upper jika nilai real > nilai median
SD lower jika nilai real < nilai median
WAZ (BB/U)
= 23 25,3 = 0,361 (Gizi Normal)
4,70
HAZ (TB/U)
= 125 127,0 = -0,37 (Normal)
5,40
WHZ (BB/TB) = 27 24,5 = 0,86 (Normal)
2,9
Kesan : Status gizi baik
12 Riwayat KB
Ibu mengikuti program KB suntik setelah melahirkan anak pertama, sekarang ibu
pasien sedang hamil anak kedua.

III

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan di bangsal Bougenvile RSUD dr. R. Soedjati pada tanggal 4 Mei
2016 pukul 10.00 WIB.
A Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. BB
4. PB
5. BMI
6. Lingkar Perut
7. Vital Sign
- Tekanan darah

: Tampak sesak
: Compos mentis
: 22,5 kg
: 104 cm
: 20,8 Kg/ m2
: 69-70 cm
: 130/90 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Pernafasan

: 24 x/ menit

Suhu badan

: 36,9C (aksila)

B Pemeriksaan khusus
a

Kesan umum
-

Kepala

: Mesocephal

Rambut

: Warna hitam, tidak mudah rontok

Kulit

: Warna sawo matang, lembab, turgor kulit normal

Mata
-

Bola mata

: tidak terdapat eksoftalmus

Konjungtiva

: anemia -/-, perdarahan -/-,

Sklera

: ikterus -/-

Palpebra

: oedema +/+

Pupil

: isokor 3 mm/ 3mm, reflek cahaya +/+

Telinga
-

Bentuk

: normal

Lubang

: normal

Pendengaran : dalam batas normal

Perdarahan

: tidak ada

Hidung
-

Pernafasan cuping hidung tidak ada

Tidak tampak adanya sekret atau perdarahan

Mulut
-

Bibir

: tidak ada kelainan kongenital, sianosis (-), oedem (-)

Lidah

: ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor, tidak ada deviasi

Gigi

: perawatan gigi kurang

Mukosa

: hiperemi (-)

Leher

- Deviasi trakea : -

Kaku kuduk

:-

Tiroid

: tidak ada pembesaran

JVP

: tidak ada peningkatan JVP

KGB

: tidak ada pembesaran

Thorak
-

PULMO
o Inspeksi
: simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-),
pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
o Palpasi
: fremitus vokal menurun/menurun, nyeri tekan (-),
gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
o Perkusi

: hemithorax dextra et sinistra redup

o Auskultasi
: vesikuler +/+ menurun, Rhonki basah +/+ ,
Wheezing -/-

COR :

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung sukar dinilai

Auskultasi

: SJ I-II regular, murmur (-), Gallop S3 (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: cembung membesar, sikatrik (+)

Auskultasi

: bising usus (+) menurun

Perkusi

timpani-redup, shifting dullness (+), pekak sisi dan pekak alih sukar
dinilai, kesan asites (+), batas hepar sukar dinilai
-

Palpasi

nyeri tekan (-) , perut teraba kenyal membesar, Hepar tidak teraba,
Lien/Ren tidak teraba
i

Genitalia

: oedem skrotum

Ekstremitas

Pemeriksaan
Akral dingin
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Sianosis
Petekhie
Pitting oedem

IV

Superior
-/+/+ N
-/-/-/-/-

Inferior
-/+/+ N
-/-/-/+/+

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI

WBC 10e3/uL
RBC
10e6/uL
HGB
PLT

Normal
4 - 10

03/05
12,6

15/02
14,6

4,5 - 5,5

5,34

5,29

14 - 18
150 - 500

14,7
643

14,6
593

KIMIA KLINIK
03/05
Na

135-155

Ca

2,2-2,9

3,6-5,5

Cl

95-108

GDS

74-110

115

Cholester
ol
(mg/dL)

110-200

637

Creatinin

0,6-1,36

Ureum
(mg/dL)
Prot.total
(gr/dL)
Albumin
(gr/dL)
Globulin
(gr/dL)

24/02

22/02

15/02

10-50
6,3-8,0

3,6

3,8-5,4

0,6

2,3-3,5

3,0

3,8
1,5

0,4

0,9
2,9

URINALISIS
Normal

05/04

25/02

20/02

15/02

01/02

18/01

Ph

4,8-7.8

6,0

Protein

- / neg.

+3

+3

+3

++

- / neg.

Reduksi

-/ neg.

- / neg.

- / neg.

- / neg.

- / neg.

- / neg.

Sedimen
Epitel

Gepeng
2-4

Gepeng
1-2

Gepeng
2-4

Gepeng
2-3

Gepeng
1-2

Gepeng
3-4

Leukosit

1.1/Lpk

3-5

1-2

16-18

10-25

12-14

2-3

Eritrosit

0-1 /Lpk

1-2

0-1

2-3

2-3

5-6

2-3

- / neg.

- / neg.

Hyalin
(+)
Granula
kasar (+)

Granula
(+)

Hyalin
(+)

- / neg.

- / neg.

Ca
oksalat
(+)

- / neg.

- / neg.

Bakteri
(+)

Bakteri
(+) / pos.

Bakteri
(+) jamur
(+)

Silinder

Kristal
(/lp)

- / neg.

Amorf
urat (++)

Lain-lain

Bakteri
(+) / pos.

Bakteri
(+)

IV

DAFTAR MASALAH
-

Oedem anasarka

Riwayat sindrom nefrotik

Palpebra oedem

VBS menurun, perkusi thoraks redup

Abdomen asites

Pitting oedem ekstremitas inferior +/+

Hipoalbumin dll (lihat tabel hasil lab.)

HIPOTESIS
1. Sindroma nefrotik congenital/ infantil
2. Sindroma nefrotik kambuh sering
3. Sindroma nefrotik induced kortikosteroid

PLANNING
-

Diagnostik
:
- Darah lengkap
- Lab : albumin serum, kolesterol total, fungsi ginjal, elektrolit
- Urinalisis, sedimen urin, protein urin
- Foto thoraks AP-Lateral

Terapi
:
Inf. D5 5 tpm
Inj. Furosemide 2 x 7,5 mg
Inj. Amox 3 x 400 mg
Prednisone 4 2 2
Captopril 2 x 3,125 mg
Konsul gizi

Monitoring
:
Lab. Urin rutin (sedimen dan urinalisis)
GDS
Lab. Darah rutin, kolesterol, trigliserid, protein total
Monitoring keadaan umum dan vital sign

Edukasi
:
Perbaikan life style
- Perbaikan pola makan. Turunkan konsumsi cairan dan garam
- Jelaskan tentang penyakit dan pengobatan
- Jelaskan tentang prognosis