Laporan Kasus Spinal Alvin
Laporan Kasus Spinal Alvin
IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis
: 201602008855
Nama
: Ny. RR
Umur
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Alamat
Status pernikahan
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
Suku
: Menikah
: S1
: Sunda
: Maria / VIP C
KELUHAN UTAMA
Hamil 37 minggu letak lintang rencana sectio cesar
atas inisiatifnya sendiri. Os juga tidak mengkonsumsi jamu maupun herbal-herbal lainnya.
Dalam keluarga, pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit gula, tidak
ada yang menderita riwayat penyakit jantung, tidak ada yang menderita
riwayat asma, serta tidak ada riwayat anggota keluarga dengan
pendarahan sulit berhenti, dan penyakit menurun lainnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum
: 68 kg
: Aktif
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 115/83 mmHg
Nadi
: 83 x/menit
Suhu
: 36,4oC
Pernapasan : 20 x/menit
STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefalik, rambut hitam, kuat, bersih dan terawat, tidak ada
Mata
alopecia,oedem -
wheezing -/ Jantung
Abdomen : abdomen menonjol, skar bekas sc, linea nigra +, striae gravidarum (),
: Akral hangat, deformitas (-), sianosis (-), lesi (-), gerak aktif
bising
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN
HASIL
NILAI NORMAL
SATUAN
11,5-18
g/dl
4,6-10,2
K/L
37-54
2211
150-400
K/L
4,24
3,8-6,5
M/L
0-1
0-3
0-5
25-50
DARAH LENGKAP
Hemoglobin
11,3
10,9
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
33
Basofil
Eosinofil
Batang
Limfosit
2-10
Monosit
73
50-80
Segmen
80-100
fL
26,7
26-32
pg
33,8
31-36
g/dl
22
VER (MCV)
HER (MCH)
KHER (MCHC)
78,8
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GOLONGAN DARAH + RHESUS
Rhesus
AB
POSITIF
FAKTOR PEMBEKUAN
Masa pendarahan
Masa pembekuan
1-6
Menit
4-15
Menit
20-40
Mg/dL
0,4
0,5-1,5
Mg/dL
77
80-140
Mg/dL
SGOT
14
0-37
U/L
SGPT
0-42
U/L
NON REAKTIF
NON REAKTIF
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu
Fungsi Hati
HBSAG
KESIMPULAN PREOPERATIF
Diagnosis
: 19 Februari 2016
Status fisik
PERSIAPAN PREOPERASI
Menyiapkan alat-alat
Monitor, handschoon steril no 8, Jarum spinal no 27, spuit 3cc, kasa steril,
betadine, hansaplast
Menyiapkan obat-obatan
Premedikasi
: ondansentron 4mg/2ml,
INTRAOPERASI
: 14.00WIB
Selesai operasi
: 15.00 WIB
Selesai anestesi
: 15.00 WIB
Lama anestesi
: 1 jam 15 menit
Waktu
TD
PR
Keterangan
13.30
115/83
83
Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset sphygmonometer dan saturasi O2 serta memulai monitor.
Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien .
13.45
110/68
98
13.50
100/68
95
Pemberian vasodrine 10 mg
14.00
112/68
95
Operasi dimulai
14.10
115/62
95
14.15
120/64
104
14.20
122/64
102
Mengganti infus RL
14.35
120/66
100
14.40
120/70
98
15.00
120/60
92
PERHITUNGAN CAIRAN
Berat badan
: 68 kg
Pendarahan
: 800 cc
Lama puasa
: 3 jam
Lama anestesi
: 1 jam 15 menit
MAINTENANCE
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 1,5-2
= 300-510
= 131.25
= (-210cc) DEFISIT
= 8 cc/kgBB/jam
CAIRAN PENGGANTI
DARAH
Estimated Blood Volume (EBV) untuk dewasa = 70 cc/kgBB
= (70 cc/kgBB) * (68 kgBB) = 4.760 cc
sebanyak 800ml
Pendarahan/EBV * 100%
pengganti pendarahan
BALANCE CAIRAN
Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak cc
Maka Balance cairan = Input - Output
= 1700-3381
= 1.681 Balance Negatif
Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil, dan tidak ada
penurunan kesadaran
POST OP ANESTESI
S : Flatus (+), BAB (-), Nyeri bekas tusukan spinal (-), Mual (-),Muntah (-), nyeri bekas operasi minimal
O : Ku : baik ; kesadaran : CM
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,4oC
Pernapasan : 20 x/menit
Kepala : Dalam batas normal
Mata