FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian

: Senin, 30 Mei 2016

Tanggal Masuk

: 28 Mei 2016

Ruang / Kelas

:HCU Isolasi Paru No.427.A

Nomor Register

: 014.400.49

Diagnosa Medis

: TB Paru

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Jenis Kelamin
Usia
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Bahasa Yang Digunakan
Pekerjaan
Alamat

: Tn.A
: Laki-laki
: 55 tahun
: Menikah
: Islam
: Indonesia
: SLTP
:Indonesia
: Wirausaha
: Kp.Buaran Rt.02/03 Kec.Buaran, Kab.Tangerang selatan-

Banten
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain)
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga)

: JKN
: Pasien, Keluarga pasien, perawat, RM

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan Utama
: Klien mengeluh sesak, kepala terasa pusing, dan paru
terasa panas
b. Kronologis keluhan

: klien batuk-batuk lebih dari 1 bulan, keluarga

mengira itu hanya batuk biasa, lalu klien memeriksakan diri ke Rs.Bakti Husada
untuk melakukan rontgen, dan hasilnya klien positif TB Paru, lalu klien mendapat
obat TB dan kontrol namun klien mengalami gatal gatal dan klien berhenti
minum obat tersebut, 3 bulan yang lalu klien mengeluh sesak dan dibawa ke
RS.Fatmawati.

Faktor pencetus

Timbulnya keluhan : ( o ) Mendadak

Lamanya
Upaya Mengatasi

:karena banyak bergerak

(

) Bertahap

: 10 menit
: istirahat

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) : tidak ada alergi

b. Riwayat kecelakaan

: 7 tahun yang lalu klien pernah terjatuh dari motor,

namun bagian tubuh hanya mengalami lecet-lecet saja .

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) : pernah di
RS.Bakti Husada karena dypsneu selama 8 hari
d. Riwayat pemakaian obat : obat TB (klien lupa nama obatnya)
3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan) :

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Sepupu klien pernah menderita flek paru
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri
b. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi : Baik

* Pembuat keputusan : Tn.A

* Kegiatan kemasyarakatan : Klien tidak mengikuti
kegiatan kemasyarakatan
c. Dampak pasien terhadap keluarga : klien tidak bisa beraktifitas seperti biasanya
yaitu mengurusi usahanya . sehingga usahanya sekarang terbengkalai karena istri
mengurus Tn.A di rumah sakit.
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : klien khawatir karena pekerjaannya tidak
ada yang menggantikan
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah
(
( ) Makan
(
(

) Minum obat
) Cari pertolongan

) Tidur

( ) Lain-lain (Misal : marah, diam) :

bekerja di kebun
f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sehat
Harapan setelah menjalani perawatan : bisa pulih kembali dan menjalani
aktifitas seperti biasanya
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : tidak bisa mengurusi usaha
tanaman hiasnya
g. Sistem nilai kepercayaan :
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : solat dan berdoa
h. Kondisi Lingkungan Rumah : rumah klien masih asri, masih banyak pohon-pohon ,
lingkungan rumah tidak padat, ventilasi rumah bagus, istri klien mengatakan
jendela kamar sering dibuka setiap pagi.

Pola Kebiasaan
HAL YANG DIKAJI
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : .. x / hari
Nafsu makan : baik/tidak
Alasan : .
(Mual, muntah, sariawan)
Porsi makanan yang dihabiskan

POLA KEBIASAAN
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit
2x/hari
Nafsu makan baik

3x/hari
Baik

1 porsi

porsi

Makanan yang tidak disukai

Makanan yang membuat alergi
Makanan pantangan
Makanan diet
Penggunaan obat-obatan sebelum
makan
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

Pola Eliminasi
1) B.a.k :
Frekuensi : ....... x / hari
Warna :
Keluhan
Penggunaan alat bantu (kateter,
dll)
2) B.a.b :
Frekuensi : x / hari
Waktu :.........................
pagi/siang/malam/tidak tentu
Warna :..............................
Konsistensi :......................
Penggunaan laksatif :............
Pola Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi : . x /
hari
Waktu : pagi/sore/malam
2) Oral Hygiene
Frekuensi : . x /
hari
Waktu : pagi/sore/malam
3) Cuci rambut
Frekuensi : . x /
hari
Pola istirahat dan tidur
Lama tidur siang : jam /
hari
Lama tidur malam : . jam /
hari
Kebiasaan sebelum tidur :

Pola Aktivitas dan Latihan

Waktu bekerja : Pagi/siang/malam

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak

Tidak

5x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak

4x/hari
Kuning jernih
Tidak ada
Tidak

1x/hari

1x/hari

Tidak tentu

Tidak tentu

Kecokelatan
Lunak
Tidak ada

Kecokelatan
Lunak
Tidak ada

2x/hari

1x/hari

Pagi dan sore

Pagi

2x/hari
Pagi dan malam

Belum dilakukan
selama di Rumah
sakit

2x/seminggu

Belum dilakukan

2 jam

1 jam

6 jam

4 jam

Tidak ada

Tidak ada

Bekerja di pagi hari

Tidak

Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak

Jenis olah raga : ..
Frekuensi olahraga : x/minggu
Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi /
mengenakan pakaian / sesak setelah
beraktivitas dll)

Tidak
Ya , sesak setelah
beraktifitas

Ya , jika merubah
posisi atau bergeser

Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
Ya
1) Merokok : Ya/Tidak
Frekuensi : .
1 bungkus/hari
Jumlah :
..
Sejak usia 17 tahun
Lama pemakaian :
..
2) Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak Tidak mengkonsumsi
alkohol
Frekuensi : .
Jumlah :
..
Lama pemakaian :
.

Tidak

Tidak

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan

: 46 Kg

b. Tinggi badan

: 160 Cm

c.

: Compos mentis

Tekanan darah

: 123/88 mmHg

d. Nadi

: 107 X / menit

Frekuensi Nafas

: 28 X / menit

e. Suhu tubuh

: 36 C

f.

Kesadaran

Keadaan umum

:(

(Sebelum Sakit : 62 Kg)

) Ringan

g. Pembesaran kelenjar getah bening

:(

BBI: (TB-100) 10%

( o ) Sedang

) Tidak

( o ) Berat

( o ) Ya, Lokasi :

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata

:(

) Simetris

( o ) Asimetris

b. Kelopak mata

:(

) Normal

( o ) Ptosis

c. Pergerakan bola mata

:(

) Normal

( o ) Abnormal

d. Konjungtiva

:(

e. Kornea

:(

) Normal

( o ) Keruh/berkabut

f. Sklera

:(

) Ikterik

( o ) Anikterik

g. Pupil

:(

) Isokor

( o ) Anisokor

:(

) Tidak ada kelainan

( o ) Juling keluar

) Merah Muda

( o ) Anemis ( o ) hiperemis

:..../......mm
h. Otot-otot mata

( o ) Juling ke dalam
i. Fungsi penglihatan

:(

( o ) berada diatas

) Baik

( o ) Kabur

( o ) Dua bentuk / diplopia

j. Tanda-tanda radang

: tidak ada

k. Pemakaian kaca mata

:(

) Tidak

( o ) Ya, Jenis : ..............

l. Pemakaian lensa kontak: tidak memakai lensa kotak

m. Reaksi terhadap cahaya : ...........................................................
3. Sistem Pendengaran :
a. Daun telinga

:(

) Normal

) Tidak, kanan/kiri

b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Khas serumen

c. Kondisi telinga tengah : (

) Normal

) Kemerahan

) Bengkak

)Terdapat lesi

) Tidak

) Ada, (Darah, nanah, dll)

e. Perasaan penuh di telinga : ( o ) Ya

) Tidak

f. Tinitus

:(

) Ya

) Tidak

g. Fungsi pendengaran

:(

) Normal ( ) Kurang

d. Cairan dari telinga

:(

h. Gangguan keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu
4. Sistem Wicara :

5. Sistem Pernafasan :

:(

:(
(

) Tidak

) Tuli, kanan/kiri

) Ya

) Ya

) Tidak

) Normal

) Tidak, tidak ada

) Aphasia

) Dysphasia

) Anarthia

) Dysartria

) Aphonia

a. Jalan nafas

:(

) Bersih

) Ada sumbatan : sekret

b. Pernafasan

:(

) Tidak sesak

) Sesak

c. Menggunakan otot bantu pernafasan : (

d. Frekuensi

) Ya

) Tidak

: ........ / menit

e. Irama

:(

) Teratur

) Tidak teratur

f. Jenis pernafasan : spontan (Spontan, Kussmaul, Cheynestoke, Biot, dll)

g. Kedalaman

:(

) Dalam

) Dangkal

h. Batuk

:(

) Tidak

) Ya :................

i. Sputum

:(

) Tidak

) Ya : .....................

j. Konsistensi

:(

) Kental

) Encer

k. Terdapat darah

:(

) Ya

) Tidak

l. Palpasi dada

: ....................................

m. Perkusi dada

: ..................................

n. Suara nafas

:(
(

o. Nyeri saat bernafas

:(

) Vesikuler

) Ronkhi

) Wheezing

) Rales

) Ya

) Tidak

p. Penggunaan alat bantu nafas : (

) Tidak

) Ya : ...............

6. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer
-

Nadi : .. X / menit :

Irama : (

) Teratur (

Denyut : (

) Lemah (

Tekanan darah

: ................ mmHg

Distensi vena jugularis

: Kanan : (

) Ya

Kiri : (

) Ya

Temperatur kulit

:(

) Hangat

Warna kulit

:(

) Pucat

Pengisian kapilar

: . . Detik

Edema

:(
(
(

) Tidak teratur
) Kuat

) Tidak

) Tidak

) Dingin

) cyanosis (

) kemerahan

) Ya,

) Tidak

) Tungkai atas

) Periorbital

) Skrotalis

) Muka

) Anasarka

) Tungkai bawah (

b. Sirkulasi jantung
-

Kecepatan denyut apical

: .... x / menit

Irama

:(

) Teratur

) Tidak teratur

Kelainan bunyi jantung

:(

) Murmur

Sakit dada

:(

) Ya

Bila ya, Timbulnya : (

Karakteristik :(
(
Skala nyeri

) Gallop

) Tidak

) Saat beraktivitas

) istirahat

) Seperti ditusuk-tusuk

) Seperti terbakar

) Seperti tertimpa benda berat

: ........................

7. Sistem Hematologi :
Gangguan Hematologi
-

Pucat

:(

) Tidak

) Ya

Perdarahan

:(

) Tidak

) Ya

) Ptechie

) Purpura

) Perdarahan gusi (

) Mimisan

) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat :

-

Keluhan sakit kepala

: ............................... (vertigo, migrain, dll)

Tingkat kesadaran

:(
(

)Compos Mentis

) Apatis

)Somnolent

) Soporokoma

Glasgow Coma Scale (GCS)

Tanda-tanda peningkatan TIK : (

: ...........
) Tidak

) Muntah proyektil (

) Papil Edema
(

) Kejang (

M : .. V : ...

) Ya

(
Gangguan sistem persyarafan : (
(

E : ..

) Nyeri kepala hebat

) Pelo (

) Mulut mencong

) Disorientasi : waktu , tempat , orang

) Polineuritis/kesemutan

) Kelumpuhan ekstremitas

Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks Fisiologis

:(

) Normal

) Tidak ada

b. Refleks Patologis

:(

) Tidak

) Ya

9. Sistem Pencernaan :
a. Keadaan mulut :1) Gigi

:(

) Caries

) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : (

) Ya (

) Tidak

) Tidak

3) Stomatitis : (

) Ya

b. Muntah : (

4) Lidah kotor : (

) Ya

) Tidak

5) Saliva

) Normal

) Abnormal

) Tidak

) Ya , Frekuensi :.....x/hari, Jumlah ........cc

Isi : ( ) Makanan

Warna : ( ) Sesuai Warna Makanan,

(

c. Nyeri daerah perut : (

Skala Nyeri
Lokasi

:(

) Kuning

) Ya

) Cairan
(

) Hitam

) Kehijauan (

) Coklat

) Hitam

) Tidak

: ................

: .....................

Karakteristik : (

) Seperti Ditusuk-Tusuk

) Melilit

) Cramp

) Panas/Seperti Terbakar

) Setempat

) Menyebar

) Berpindah-Pindah

d. Bising usus

: ...x / menit

e. Diare

:(

) Tidak

) Ya , Frekuensi :.........

Lamanya : .........
f. Warna Feces

:(

) Kuning

) Putih seperti air cucian beras

) Coklat

) Hitam

g. Konsistensi feces: (

) Setengah padat (

) Cair

) Terdapat lendir (

) Tidak ada kelainan

) Dempul

) Berdarah

h. Konstipasi

:(

) Tidak

) Ya

i. Hepar

:(

) tidak Teraba

) teraba, ........................

j. Abdomen

:(

) Kembung

lamanya : .....hari
) Ascites

) Distensi

10. Sistem Endokrin :

Pembesaran kelenjar tiroid
(

) Exoptalmus

) Tidak

) Ya

) Diaporesis

) Tremor

) Ya

) Tidak

) Poliuri

) Polidipsi

:(

) Tidak

) Ya, Lokasi : ..............

Nafas berbau keton : (

Luka Ganggren

:(

) Poliphagi

Kondisi luka : ..............................................................

11. Sistem Urogenital :

Balance cairan

: Intake ................ml ; Output : ........................ml

Perubahan pola kemih : (

) Retensi
(

BAK

) urgency (

) Tidak lampias (

Warna : (

) Kuning jernih (

( o ) Merah
Distensi/ketegangan kandung kemih
Keluhan sakit pinggang
Skala nyeri

) Nokturia

:(

(
:(

) Disuria (
(

) Anuria

) Inkontinensia

) Kuning kental/coklat
) Putih

) Ya

) Ya

) Tidak

) Tidak

: ................

12. Sistem Integumen :

Turgor kulit

:(

) elastis

) Buruk

Temperatur kulit : .......C

Warna kulit

:(

) Pucat

) Sianosis

) Kemerahan

Keadaan kulit

:(

) Baik

) Lesi

) Ulkus

) Luka, Lokasi : ............................

) Insisi operasi, Lokasi : patela + femur distal dextra

Kondisi : ..........................................

Kelainan kulit

) Gatal-gatal

) Kelainan pigmen

) Luka bakar, Grade : ......

) Dekubitus, Lokasi : tidak ada

:(

) Tidak

) Memar/lebam
Persentase ...............

) Ya

Kondisi kulit daerah pemasangan infus : .....................................

Keadaan rambut : - Tekstur : (

) Baik

- Kebersihan : (

) Ya

) Tidak

) Tidak

13. Sistem Muskuloskeletal :

Kesulitan dalam pergerakan
Sakit pada tulang, sendi, kulit : (
Fraktur

: ( ) ya

:(

) Ya :

) Ya :
( ) Tidak

Lokasi : ..............................................................
Kondisi :..............................................................
Kelainan bentuk tulang/sendi : (
(

) Kontraktur

) Bengkak

) Lain-lain, Sebutkan .............................................

) Alopesia

Kelainan struktur tulang belakang : (

) Skoliosis

) Lordosis

) Hipotoni

) Hipertoni

) Atoni

Kifosis
Keadaan tonus otot : (

) Baik

Kekuatan otot

DATA TAMBAHAN (Pengetahuan tentang penyakit) :

DATA PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium tanggal:...........
Jenis pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rontgen tanggal .............

USG, MRI, CT Scan, dst
PENATALAKSANAAN MEDIS :
1. Cairan

: .......................

2. Diet

:........................

3. Obat

: (ditulis nama obat, dosis, cara pemberian)

Nilai rujukan

4. Tindakan yang akandilakukan atau sudah dilakukan ( misal operasi ........)

Jakarta,...............................
Yang Mengkaji