Anda di halaman 1dari 10

BAB II

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS PASIEN
1. Identitas pasien
Nama
Usia
Alamat
No RM
Tanggal Masuk
Tangggal Periksa

: Ny. D
: 56 tahun
: Bercak, Boyolali
: 013290xx
: 24 April 2016
: 27 April 2016

2. Keluhan Utama
Benjolan di leher
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSDM dengan keluhan benjolan di
leher yang telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan berjumlah
satu teraba kenyal, warna sama dengan daerah sekitar. Sebelumnya pasien
pernah berobat ke RS Salatiga dengan keluhan yang sama, kemudain
dilakukan aspirasi jarum halus (AJH). Tidak dirasakan adanya demam.
Nyeri telan, suara serak, nyeri tenggorokan disangkal. Penurunan berat
badan tanpa sebab yang jelas disangkal. Sesak napas, mual muntah,
pusing/nyeri kepala disangkal. Pasien menyangkal adanya keringat
berlebihan, dada berdebar, maupun mudah lelah.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluhan Serupa
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Alergi
Riwayat Mondok
Riwayat Operasi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Tumor
: disangkal
Riwayat Keluhan Serupa
: disangkal
Riwayat Sakit Jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
3

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Olahraga
Riwayat Merokok
Riwayat Alkohol
Riwayat Konsumsi Obat-obatan bebas

: jarang
: disangkal
: disangkal
: disangkal

7. Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien merupakan seorang wanita 56 tahun dan seorang petani.
Sehari-hari pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur dan kadang
disertai buah. Pasien tinggal bersama keluarga dan menggunakan fasilitas
BPJS.
8. Anamnesis Sistemik
Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata
: pandangan kabur (-/-),bengkak (-/-), mata merah (-/-)
Hidung
: pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi
: bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga
: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),
Mulut

berdenging (-/-)
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), mulut berdarah (-),

Tenggorokan

mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)


: nyeri telan (-). Sesak napas (-), suara serak (-) batas
benjolan jelas (-), nyeri tekan (-), warna kulit berubah

Payudara

(-), kulit luka (-)


: benjolan (-), nyeri (-), puting mengeluarkan darah atau
nanah (-), puting tertarik (-), warna kulit berubah (-),
kulit payudara seperti jeruk (-), luka (-), benjolan di

Respirasi

ketiak (-)
: nyeri saat bernafas (-), sesak (-), dada terasa ampeg (-),

batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)


Kardiovaskular : nyeri dada berat secara tiba-tiba (-), berdebar-debar (-),
pingsan(-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas
(-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung
(-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam
Genitourinaria

(-),BAB sulit (-), perut buncit (-)


: BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-), BAK

berpasir (-), nyeri pinggang (-)


Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)
4

Ekstremitas
Atas

: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),terasa dingin

Bawah

(-/-)
: luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),
terasa dingin (-/-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum

: compos mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan,

kesan gizi cukup


b. Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
N : 78 kali per menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x/menit
T : 36,3o C per aksilar
2. General Survey
a. Kulit
: Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
b. Kepala
: mesocephal
c. Mata
: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-),
d. Telinga
e. Hidung

reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm


: sekret (-/-), darah (-/-).
: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar

darah (-).
f. Mulut
: mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
g. Leher
: lihat status lokalis
h. Thorak
: bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris.
Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)


Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri.

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan


(-/-), ronki basah kasar (-/-)

i. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, perut distended


(-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal.

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, hepar lien ginjal tidak teraba

j. Genitourinaria
k. Ekstremitas

: BAK normal, Nyeri ketok costo vertebra (-)


: CRT < 2 detik

Akral dingin
-

Oedema
-

l. Kelenjar getah bening :


Axilla kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Infraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Supraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-),
konsistensi lunak, mobile, nyeri tekan (-), permukaan rata, ikut
bergerak saat menelan (+)
3. Status Lokalis
a. Regio cervicalis anterior sinistra:
Kesan tampak asimetris
Inspeksi : tampak benjolan (+) di regio colli anterior dextra, warna
seperti kulit sekitarnya, tunggal permukaan rata(+),
retraksi (-), ulkus (-)
Palpasi : teraba benjolan di coli anterior dekxtra, konsistensi kenyal,
suhu sama dengan kulit sekitar, batas tegas, nyeri tekan (-),
b.

mobile, single, mengikuti gerakan menelan,


Kelenjar getah bening :
Axilla kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Infraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Supraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
6

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Darah (29 Maret 2016)
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Golongan Darah
PT
APTT
INR
Glukosa Darah
Sewaktu
Albumin
Kreatinin
Ureum
Natrium Darah
Kalium Darah
Clorida Darah
HBsAg

HASIL
11.3
33
6.8
194
3.86
A
11.9
31.0
0.930
101

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10

Detik
Detik
mg/dl

10.0-15.0
20.0-40.0
60-140

3.8
0.7
27
135
3.6
108
Nonreactive

g/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

3.5-5.2
0.6-1.1
<50
136-145
3.3-5.1
98-106

2. Hasil Laboratorium Darah (09 April 2016)


PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PT
APTT
INR
Glukosa Darah
Sewaktu
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum
Natrium Darah
Kalium Darah
Clorida Darah

HASIL
11.5
36
8.4
302
3.94
12.4
28.9
0.940
99

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
Detik
Detik

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10
10.0-15.0
20.0-40.0

mg/dl

60-140

16
12
0.7
36
140
3.7
108

u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

<31
<34
0.6-1.1
<50
136-145
3.3-5.1
98-106

3. Hasil Laboratorium Darah (12 April 2016)


7

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Glukosa Darah
Sewaktu
Natrium Darah
Kalium Darah
Calcium Ion
Clorida Darah

HASIL
12.1
36
18.6
326
4.18
169

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
mg/dl

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10
60-140

142
3.8
1.15
107

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

136-145
3.3-5.1
1.17-1.29
98-106

4. Hasil Laboratorium Darah (13 April 2016)


PEMERIKSAAN
PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi
Arteri

HASIL
7350
0.3
46.0
36.0
27
24.5
27.3
67.0
2.70

SATUAN
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

RUJUKAN
7350-7450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0
0.36-0.75

5. Hasil Laboratorium Darah (13 April 2016)


PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Natrium Darah
Kalium Darah
Calcium Ion
Clorida Darah

HASIL
9.1
27
10.5
182
3.19
137
3.9
1.23
111

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10
136-145
3.3-5.1
1.17-1.29
98-106

6. Hasil Laboratorium Darah (17 April 2016)


PEMERIKSAAN
HASIL
SATUAN
Hemoglobin
8.7
g/dl
Hematokrit
27
%
Leukosit
6.7
ribu/ul
Trombosit
197
ribu/ul
Eritrosit
3.16
juta/ul
7. Hasil Laboratorium Darah (18 April 2016)

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10

PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

HASIL
9.0
28
5.0
215
3.28

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10

8. Hasil Laboratorium Darah (19 April 2016)


PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Natrium Darah
Kalium Darah
Calcium Ion

HASIL
10.2
32
6.1
236
3.78
136
3.4
1.09

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
mmol/L
mmol/L
mmol/L

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10
136-145
3.3-5.1
1.17-1.29

9. Hasil Laboratorium Darah (20 April 2016)


PEMERIKSAAN
PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi
Arteri

HASIL
7490
5.7
38.0
72.0
32
29.1
30.0
95.0
0.70

SATUAN
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

RUJUKAN
7350-7450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0
0.36-0.75

10. Hasil Laboratorium Darah (22 April 2016)


PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
Eosinofil

HASIL
12.3
38
4.8
220
4.26
89.3
28.8
32.3
12.5
2.4
6.0
2.00

SATUAN
g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul
/um
Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%

RUJUKAN
12.0-15.6
33-45
4.5-11.0
150-450
4.10-5.10
80.0-96.0
28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6
2.2-3.2
7.2-11.1
0.00-4.00
9

Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
Golongan Darah
Glukosa Darah

0.00
71.80
23.10
24.0
0.70
A
110

%
%
%
%
%

0.00-2.00
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00-7.00
-

mg/dl

60-140

Sewaktu
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum
TSH
Free T4

22
19
0.7
21
1.69
13.26

u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
uIU/mL
pmol/l

<31
<34
0.6-1.1
<50
0.50-8.90
10.30-34.70

11. Foto Thorax PA (10 Februari 2016)

10

Kesimpulan:
Massa coli bilateral sampai ke mediastinum superior terutama kanan yang
mendeviasi trachea ke kiri dan menyempitkan lumen cenderung massa
thyroid.
Tak terdeteksi pulmonal dna bone metastasis
Besar cor normal

12. MSCT Brain dengan Kontras (20 Februari 2016)

11

Kesimpulan:
Massa thyroid kanan maligna, meluas ke retrosternal kanan terproyeksi
setinggi VC 4- VTh 2 ke regio colli kanan menyempitkan dan mendesak
thracea ke kiri setinggi level tersebut, encase vena jugularis kanan (T4b)
disertai multiple limfadenopathy colli bilateral dan supraclaviculla kanan
(N1b) T4b N1b Mx (Staging IVB)
D. ASSESMENT
Ca Thyroid Papilare (T4b N1 Mo)
E. PLANNING
1. Mondok bangsal
2. Pro total tiroidektomi

12