Tb paru

Oleh:
dr. I Gusti Agung Ngurah Rai Jayawiguna, S.Ked.

Pendamping:
dr. I Nyoman Agus Tripayana

DEFENISI
TB Paru adalah penyakit menular
langsung yang disebabkan oleh
kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis). Sebagian besar
kuman menyerang Paru, tetapi
dapat juga mengenai organ
tubuh lain (Dep Kes, 2003).

ETIOLOGI
Penyakit TB Paru disebabkan oleh
kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis). Kuman ini berbentuk
batang, mempunyai sifat khusus
yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan, Oleh karena itu disebut
pula sebagai Basil Tahan Asam
(BTA)

Mycobacterium tuberculosis pada

pewarnaan tahan asam

Cara Penularan

Patogenesa Tuberkulosis Paru

(Tuberkulosis Primer)
Kuman Mati/Keluar
dari trakeobronkial

Neutrofil

Makrofag
Menetap di jaringan
paru

Sembuh tanpa menimbulkan

cacat
Sembuh dengan
meninggalkan garis fibrotic &
kalsifikasi di hilus 10%
nya dapat reaktivitas lagi
Menyebar Limfogen,
Hematogen, Bronkogen

Berbentuk Sarang Pneumonia kecil

(Focus Gohn)

Peradangan saluran getah bening

menuju hilus( Limfangitis Lokal

Perbesaran Kelenjar getah bening

di hilus ( Limfadenitis Regional)

Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer

dan Perjalanan Penyembuhannya

Gx
Gejala
klinik

Pemeriksaan Fisik

Foto thorax
Dicurigai

Pemeriksaan Laboratorium
A. Pemrk. Bakteriologis
Bahan: sputum bilasan bronkus,
jaringan paru, cairan pleura, dll
a.Mikroskop pewarnaan:
Ziehl-Nielsen, Kinyoun
Gabbet,
auramin-rhodamin
3 sputum
(sewaktu,pagi,sewaktu)
b.Kultur: Lowenstein-Jensen,
Ogawa
Middle Brook, BACTEC
c.Serologi: ELISA, mycodot,
PAP test
Dot-EIA TB
d.Polymerase Chain Reaction:
amplifikasi DNA atau RNA

B. Pemrk. Darah:
LED, kadar limfosit
C. Pemrk Histopatologi Jaringan
Dx pasti infeksi TB:
granuloma dengan
pengejuan
D. Uji tuberkulin
Sangat untuk membantu
menegakkan dx TB
terutama pada anak-anak
(balita).
Sedangkan pada dewasa
tes tuberkulin hanya untuk
menyatakan apakah
seorang individu sedang
atau pernah mengalami
infeksi M. tuberculosis atau
Mycobacterium patogen
Positif: di atas 10mm

 Test tuberkulin (test mantoux).

Dengan menyuntikan 0,1 cc tuberkulin
secara intrakutan, hasil :
Indurasi 0 5 mm : mantoux (-).
Indurasi 6 9 mm : meragukan.
Indurasi 10 15 mm : mantoux (+).
Indurasi > 16 mm : mantoux (+) kuat.

KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

Kasus

Kasus

Tuberkulosis resistensi ganda

Pengobatan
Untuk program nasional
pemberantasan TB paru, WHO
menganjurkan panduan obat
sesuai dengan kategori
penyakit. Kategori didasarkan
pada urutan kebutuhan
pengobatan dalam program.
Untuk itu, penderita dibagi
dalam empat kategori sebagai
berikut:

Kategori I
Kategori I adalah kasus baru dengan sputum
positif dan penderita dengan keadaan yang
berat seperti meningitis, TB milier,
perikarditis, peritonitis, pleuritis massif atau
bilateral, spondiolitis dengan gangguan
neurologis, dan penderita dengan sputum
negatif tetapi kelainan parunya luas, TB
usus, TB saluran perkemihan, dan
sebagainya. Selama 2 bulan minum obat
INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol
setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan
selanjutnya minum obat INH dan rifampisin
tiga kali dalam seminggu ( tahap lanjutan ).

Kategori II
Kategori II adalah kasus kambuh atau
gagal dengan sputum tetap positif.
diberikan kepada :
Penderita kambuh
Penderita gagal terapi
Penderita dengan pengobatan setelah lalai
minum obat

Kategori III
Kategori III adalah kasus sputum negatif
tetapi kelainan parunya tidak luas dan
kasus TB di luar paru selain yang disebut
dalam kategori I.
Kategori IV
Kategori IV adalah tuberkulosis kronis.
Prioritas pengobatan rendah karena
kemungkinan keberhasilan rendah sekali.

PENGOBATAN TB
Pengobatan tb memerlukan waktu
lama karena sulit untuk membunuh
kuman semi dorman.
Terdapat 3 aktifitas anti TB, yaitu:
Obat bakterisidal : INH, rifampisin,
pirazinamid
OAT dgn kemampuan sterilisasi:
rifampisin, PZA
OAT dgn kemampuan mencegah
resistensi: rifampisin dan INH

PENGOBATAN

Laporan
Kasus

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. IGKDA
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Yeh embang
Agama : Hindu
Tgl Masuk: 15 Januari 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama batuk sejak 2 bulan sebelum berobat
ke puskesmas, dan memberat 1 minggu terakhir. Batuk berdahak (+) tapi susah
dikeluarkan warna kuning (+) darah (-) riwayat batuk darah (-). Kadang-kadang
pasien merasa sesak yang tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan cuaca, pasien
masih dapat tidur dengan satu bantal, riwayat sesak sebelumnya disangkal.
Nyeri dada (+), muncul kadang kadang saat menarik nafas. Demam (+),
demam yang dirasakan terus menerus. Sakit kepala (-) pusing (-) mual (-)
muntah (-) nyeri ulu hati (-) nyeri perut (-) pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir, tidak diketahui penyebabnya.
Keringat malam hari (+) tidak dipengaruhi oleh suhu, lemas (+) makan dan
minum (+) namun tidak enak, pasien merasa sakit saat menelan, bab dan bak
(+) lancar.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-),
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama
(-),
Riwayat kontak dengan penderita TB(-),
Riwayat minum OAT (-),
Riwayat penyakit infeksi lainnya (-)
Riwayat DM (-),
Riwayat hipertensi (-),

 Riwayat Pengobatan
Riwayat berobat ke dokter, sempat
diberikan obat namun tidak kunjung
membaik, lalu dokter menyarankan untuk
dilakukan pemeriksaan rontgen setelah
hasil rontgen keluar pasien diminta untuk
berobat ke puskesmas
Riwayat kebiasaan :
Riwayat merokok sejak umur 18 tahun, 7
batang perhari,stop sejak pasien sakit.

PEMERIKSAAN FISIK

Status present
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Composmentis
BB
= 55 kg,
TB = 170 cm,
IMT = 19,03 kg/m2 (normal)
Tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36.4oC

 Status general

Kepala/leher
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
diameter 3 mm, reflek cahaya +/+.
Leher : teraba pembesaran KGB, single, nyeri tekan (+), fix, konsistensi
padat kenyal, ukuran 2 cm di regio coli sinistra
JVP 5-2 cmH20

Toraks
Paru
Inspeksi : bentuk thorax normal, gerakan dada kanan = kiri
Palpasi
: kiri=kanan, meningkat di bagian apex
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : Linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : 2 jari lateral LMCS RIC V sinistra
Auskultasi
: bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus (+), normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Edema -/-, peteki (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax PA
(25/11/15)
Terdapat bercak
berawan pada
lapangan atas kedua
paru
COR: CTR dalam batas
normal, aorta normal
Kedua sinus dan
diafragma dalam batas
normal
Tulang-tulang intak
Kesan: TB paru aktif

 Laboratorium: Pemeriksaan Sputum BTA 3x

(SPS)
Pewarnaan BTA 1 : tidak
dilakukan
Pewarnaan BTA 2 : tidak
dilakukan
Pewarnaan BTA 3 : tidak
dilakukan

DIAGNOSA
Tuberkulosis paru, kasus baru

PLANNING
Pengobatan :
Bed rest
Diet tinggi kalori, tinggi protein.
IVFD RL 20tpm
Paracetamol 3x500mg
Ambroxol 3x500mg
Diagnosa:
Cek sputum BTA 3x (SPS)

FOLLOW UP

RESUME
Pasien datang dengan keluhan utama batuk sejak 2 bulan sebelum
berobat ke puskesmas, dan memberat 1 minggu terakhir. Batuk berdahak
tapi susah dikeluarkan, warna kuning, tidak ada darah, tidak ada riwayat
batuk darah. Kadang-kadang pasien merasa sesak yang tidak dipengaruhi
oleh aktivitas dan cuaca, pasien masih dapat tidur dengan satu bantal,
riwayat sesak sebelumnya disangkal. Pasien mengeluh nyeri dada, muncul
kadang kadang saat menarik nafas. Pasien mengeluh demam yang
dirasakan terus menerus. Pasien mengaku mengalami penurunan berat
badan dalam 1 bulan terakhir, tidak diketahui penyebabnya. Pasien juga
mengeluh keringat malam hari, lemas, makan dan minum tidak enak, sakit
saat menelan.
Untuk riwayat penyakit sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami
keluhan yang sama sebelumnya. Kontak dengan penderita batuk lama
ataupun TB tidak ada. Pasien tidak pernah minum OAT sebelumnya.pasien
juga mengaku tidak mempunyai penyakit infeksi, DM, dan hipertensi.

 Untuk riwayat pengobatan, pasien sempat berobat ke dokter diberikan

obat namun tidak kunjung membaik, lalu dokter menyarankan untuk
dilakukan pemeriksaan rontgen setelah hasil rontgen keluar pasien
diminta untuk berobat ke puskesmas.
Dari riwayat kebiasaan didapat pasien sudah merokok sejak umur 18
tahun, 7 batang perhari,stop sejak pasien sakit.
Dari pemeriksaan fisik, tanda vital dan penunjang didapatkan.Tekanan
darah: 120/80, Nadi : 80 x/m, Pernafasan : 20 x/m,Suhu tubuh axilla :
36.4C. ronkhi di kedua lapang paru. Sputum BTA 3x: negatif. Rontgen
paru:Tb paru aktif.
Dan berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang yang telah dilakukan maka diagnosis pasien ini adalah TB
Paru, kasus baru.

 PROGNOSIS
Dubia Ad Bonam

PEMBAHASAN

TEORI

KASUS

Pada kasus TB paru gejala klinis dapat dibagi

menjadi 2 golongan:gejala lokal & gejala
sistemik. Bila terkena paru:gejala lokal ialah
gejala respiratorik ( gejala lokal sesuai
dengan organ yang terkena ). Batuk > 2
minggu, batuk darah, sesak nafas, dan nyeri
dada. Gejala respiratori ini dapat
asimptomatik tergantung dari luas lesi. Bila
bronkus belum terlibat, maka pasien tidak ada
gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi
karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk
diperlukan untuk membuang dahak keluar.

Pada kasus ini pasien umur 21 tahun dirawat

di puskesmas dengan keluhan utama batuk
sejak 2 bulan sebelumnya, dan memberat 1
minggu terakhir. Batuk berlendir berwarna
kuning, darah tidak ada. Kadang merasakan
nyeri dada.

Gejala sistemik :demam, malaise, keringat

malam, anoreksia, serta berat badan
menurun.
Sedangkan gejala tuberculosis ekstra paru
tergantung dari organ yang terlibat, misalnya
pada limfadenitis tuberculosis : pembesaran
yang lambat dan tidak nyeri dari KGB, pada
meningitis tuberculosis: gejala meningitis,
sementara pada pleuritis tuberculosis: sesak
nafas dan nyeri dada pada sisi yang rongga
pleuranya terdapat cairan.

Pasien mengeluh demam serta mengeluh

sering berkeringat malam. Nafsu makan dan
berat badan berkurang. Tubuh terasa lemas.

TEORI

KASUS

Pemeriksaan fisik pada kasus-kasus dini

biasanya asimptomatik
Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luas
sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot
interkostal. Suara napas bronkial, ronki basah
Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk
efusi pleura sehingga paru yang sakit akan
terlihat tertinggal, perkusi pekak, auskultasi
memberikan suara yang lemah, terdapat
penarikan paru, diafragma, atau mediastinum

Pada pasien ini dari pemeriksaan fisik

didapatkan pembesaran KGB, single, nyeri
tekan (+), fix, konsistensi padat kenyal,
ukuran 2 cm di regio coli sinistra. ronkhi pada
kedua lapangan paru.

Pada pemeriksaan radiologi ditemukan

bayangan berawan / nodular di segmen apical
dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah, ditemukan kavitas lebih
dari satu, bayangan bercak miliar dan efusi
pleura unilateral atau bilateral (jarang).

Terdapat bercak berawan pada lapangan

atas/apical kedua paru
COR: CTR dalam batas normal, aorta normal
Kedua sinus dan diafragma dalam batas
normal
Tulang-tulang intak
Kesan: TB paru aktif

TEORI

KASUS

Pada pemeriksaan Sputum untuk TB paru BTA

(+) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen
dahak menunjukkan hasil BTA positif, atau hasil
pemeriksaan satu specimen dahak
menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi
menunjukkan gambaran tuberculosis aktif atau
hasil pemeriksaan satu specimen dahak
menunjukkan BTA positif dan biakan positif.
Sedangkan untuk TB paru BTA (-) hasil
pemeriksaan 3 spesimen dahak menunjukkan
hasil BTA negative, gambaran klinis dan kelainan
radiologi menunjukkan gambaran tuberculosis
aktif atau hasil pemeriksaan dahak 3x
menunjukkan BTA negatif dan biakan
M.tuberculosis positif.

Pada pasien ini dari pemeriksaan sputum BTA

3x didapatkan hasil negatif dan dari hasil
pemeriksaan foto thorax PA menunjukkan TB
Paru aktif. Sehingga, dari hasil pemeriksaan
penunjang pada pasien ini dapat disimpulkan
bahwa pasien dapat didiagnosa TB paru BTA
negatif, rontgen positif (WHO2011). Pasien
tuberkulosis paru ini digolongkan pada kasus
baru melihat dari tidak adanya riwayat
pengobatan OAT sebelumnya. Dimana, definisi
kasus baru adalah pasien yang belum pernah
diobati dengan OAT atau sudah pernah
mengkonsumsi OAT kurang dari satu bulan (30
dosis harian).

Kategori I adalah kasus baru dengan sputum

positif atau sputum negatif, rontgen positifdan
penderita dengan keadaan yang berat seperti
meningitis, TB milier, perikarditis, peritonitis,
pleuritis massif atau bilateral, spondiolitis
dengan gangguan neurologis, dan penderita
dengan sputum negatif tetapi kelainan parunya
luas, TB usus, TB saluran perkemihan, dan
sebagainya. Selama 2 bulan minum obat INH,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap
hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya
minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam
seminggu ( tahap lanjutan ).

Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan

pengobatan simptomatik analgetik antipiretik
paracetamol 3x 500 mg, ekspektoran ambroxol
3x 30 mg, pemeliharaan volume cairan sirkulasi
RL 20 tpm, multivitamin Becom-C 1x1 dan OAT
kategori 1 karena pasien didiagnosa sebagai TB
paru, kasus baru. OAT kategori 1 yaitu:
Rifampisin 450 mg, Isoniasid 300 mg,
Pirazinamid 500 mg dan Ethambutol 500 mg
yang pasien dapatkan di Puskesmas Yeh
Embang.