Anda di halaman 1dari 18

Induksi Persalinan dan Perawatan Intrapartum

Pada Wanita Obese


Namiko Kobayashi, BBiomedSci, MBBS, Registrar,
Boon H. Lim, MBBS, FRCOG, FRANZCOG, Consultant*
Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Hobart Hospital, Liverpool Street, Hobart, TAS 7000,
Australia

Meningkatnya kejadian obesitas pada kehamiln memiliki dampak yang signifikan


terhadap penyediaan layanan kesehatan di seluruh dunia. Karena proses patofisiologi terkait
dengan kondisi, wanita hamil dengan obesitas terhadap risiko peningkatan induksi persalinan,
operasi caesar, perdarahan post-partum, infeksi, lama rawatan di rumah sakit, makrosomia dan
morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi. Persalinan yang berlangsung lama dan
disfungsional, menyebabkan perlunya peningkatan dosis oksitosin dan menyebabkan
meningkatnya risiko persalinan operatif dan morbiditas. Sebuah pendekatan multidisiplin untuk
perencanaan antenatal, intrapartum dan postnatal sangat penting untuk memastikan hasil yang
aman untuk wanita hamil dengan obesitas dan bayinya. Kebutuhan terhadap kehadiran dan
pengawasan oleh staf obstetri senior meningkat, menekankan perlunya mengidentifikasi tempat
yang tepat untuk bersalin terhadap kelompok wanita berisiko tinggi ini, menempatkan strain
yang signifikan terhadap penyedia sumber daya layanan kesehatan.
Pendahuluan
Prevalensi obesitas di seluruh dunia telah meningkat dua kali lipat dalam 30 tahun
terakhir, dengan sekitar 300 juta perempuan di atas usia 20 tahun dikategorikan sebagai
kelebihan berat badan (body mass index (BMI) antara 25,0 dan 29,9 kg / m2) atau berat (BMI>
30 kg / m2) [1E3]. Ibu hamil dengan obesitas tidak hanya menimbulkan tantangan selama
perawatan antenatal tetapi mereka juga cukup berisiko selama persalinan dan melahirkan.
Sejumlah penelitian observasional menunjukkan insiden yang lebih tinggi dari
komplikasi intrapartum dan pasca-partum pada wanita dengan obesitas, dibandingkan dengan
mereka yang memiliki BMI yang normal [4].
Persiapan untuk persalinan merupakan suatu proses yang sangat penting dan melibatkan
pendekatan multidisiplin terhadap perawatan antenatal pada wanita obese. Tempat persalinan

(misalnya, perguruan tinggi) merupakan faktor kunci untuk dipertimbangkan. Merawat ibu yang
melahirkan dengan obesitas dan merupakan suatu tantangan yang terkait dengan meningkatnya
tuntutan pada staf dan sumber daya di seluruh ruang bersalin, ruang operasi dan unit neonatal
[5]. Kesadaran terhadap risiko dan up-to-date berbasis bukti praktek klinis sangat penting dalam
memastikan hasil yang aman dan penghematan biaya terhadap pemanfaatan sumber daya.
Kelahiran Prematur
Kelahiran prematur terkait dengan mortalitas, morbiditas dan kecacatan jangka panjang
neonatal yang signifikan[6]. Obesitas meningkatkan risiko kelahiran prematur iatrogenik yang
terkait dengan co-morbiditas seperti preeklamsia dan diabetes gestasional [7e10]. Bukti tersebut
tidak begitu jelas sehubungan dengan risiko kelahiran spontan prematur pada wanita dengan
obesitas. Sementara ada peningkatan risiko kelahiran prematur, sebagian besar karena terkait
komorbiditas, yakni iatrogenik, bukan karena onset persalinan spontan [8,10]. Onset persalinan
spontan pada wanita dengan obesitas telah terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko
prematur akibat pecah ketuban dini (PPROM) [7,9]. Mekanisme di balik ini adalah hipotesis
yang berhubungan dengan peningkatan regulasi inflamasi sitokin [11] dan meningkatnya risiko
infeksi genital [12] dan saluran kemih [13] yang menyebabkan predisposisi korioamnionitis
pada wanita dengan obesitas.
Kehamilan Post Term
Hubungan progresif antara peningkatan BMI dan kehamilan yang berlangsung lama
ditunjukkan dalam studi retrospektif dari 9336 kelahiran. Tingginya BMI sebelum hamil
berkaitan dengan tingginya resiko kehamilan mengalami kemajuan hingga 40 minggu, 28,5%
wanita dengan obesitas mengalami kemajuan usia kehamilan melampaui 41 minggu kehamilan,
dibandingkan dengan 21,9% pada wanita dengan berat badan normal (P <0,001). Wanita dengan
kegemukan juga memiliki peningkatan risiko mencapai 42 minggu kehamilan dibandingkan
dengan wanita normal sebelum hamil BMI, dengan rasio odds yang disesuaikan (OR) 1,69
(selang 95% confidence (CI), 1.23e2.31) (Gambar. 1) [4].
Hasil serupa telah ditemukan pada populasi yang besar lainnya berdasarkan studi
observasional [14,15]. Hasilnya signifikan bahkan mempertimbangkan jumlah wanita dengan
obesitas yang melahirkan secara elektif, baik dengan induksi persalinan (IOL) atau dengan

operasi caesar elektif, sebelum mereka mencapai 40 minggu atau lebih, yang menyebabkan
peningkatan kebutuhan IOL untuk kehamilan post-dates (Tabel 1) [16].
Mekanisme di balik kehamilan yang berlangsung lama pada wanita dengan obesitas
tidak jelas. Beberapa penulis telah mendalilkan bahwa faktor endokrin, yang mungkin memiliki
peran dalam inisiasi persalinan, yang berubah pada wanita obesitas karena kelebihan hormon
aktif jaringan adiposa[4].

Gambar.1. Kurva kelangsungan hidup untuk kategori BMI, dengan persalinan sebagai
peristiwa gagal, P <0,001 untuk uji log-rank. Disadur dari Am J Obstet Gynaecol, Vol 197 edisi
378, Stotland, NE, Washington, AE, dan Caughey, AB Prahamil indeks massa tubuh dan lama
usia kehamilan aterm. e1e378.e5 dengan izin dari Elsevier.
Tabel 1 Disesuaikan dengan odds rasio dan interval kepercayaan 95% dihitung untuk kehamilan
yang berkepanjangan atau kelahiran prematur sesuai dengan kategori BMI ibu pada pemesanan
kehamilan dibandingkan dengan BMI normal 20e24.9 kg / m2. Disadur dari BJOG, Vol 118,
Arrowsmith S, S Wray, Quenby S, obesitas Ibu dan komplikasi persalinan berikut induksi
persalinan pada kehamilan berkepanjangan, pp. 578e588 2011, dengan izin dari John Wiley &
Sons.

Nilai disesuaikan odds ratio (AOR) dengan 95% CI dalam tanda kurung Analisis dikendalikan
untuk variabel-variabel berikut: usia ibu, ras ibu, paritas, hipertensi (pregestational dan
gestational), diabetes mellitus (pragestasional dan gestasional) dan status merokok. Berat badan
normal
dan
usia
kehamilan
digunakan
sebagai
kategori
referensi.
* AOR> 1 menunjukkan peningkatan risiko yang signifikan dari kehamilan berkepanjangan
atau kelahiran prematur sedangkan AOR <1 mengindikasikan secara signifikan risikonya lebih
kecil dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal (P <0,05).
Persiapan sebelum persalinan
Perawatan antenatal dari wanita hamil dengan obesitas melibatkan persiapan wanita, staf
dan keluarga untuk periode intrapartum dan pasca-partum. Dokumentasi yang akurat dari berat
badan pada saat catatan kunjungan sangat penting dan kenaikan berat badan kembali yang
terjadi pada trimester ketiga pada wanita dengan obese yang tidak sehat adalah penting untuk
perencanaan untuk peralatan penanganan manual. Pedoman untuk pengelolaan wanita gemuk
dalam kehamilan dari Inggris merekomendasikan bahwa wanita dengan catatan BMI 30 kg/m2
harus mendiskusikan informasi tentang kemungkinan komplikasi intrapartum dan bagaimana
cara mereka mengendalikannya dengan konsultan dokter kandungan, yang didokumentasikan
dalam catatan antenatal. Pendekatan multidisiplin yang terlibat tidak hanya pelayanan dokter
kandungan dan kebidanan yang baik tetapi juga screening hati-hati terhadap komorbiditas
seperti diabetes gestational dan komplikasi hipertensi, saran diet dan review oleh ahli anestesi
obstetri spesialis untuk mengidentifikasi potensi kesulitan selama periode intrapartum. Penilaian
penanganan manual pada trimester ketiga menggunakan alat scoring yang tervalidasi membantu
untuk perencanaan utama sebelum masuk ke rumah sakit. Persiapan antenatal ini, meskipun
sumber dayanya intens, memastikan komunikasi yang efektif antara staf yang terlibat dalam
perawatannya serta ibu hamil yang diinformasikan dengan baik, dapat meminimalkan
kemungkinan hasil yang merugikan [17].

Induksi persalinan
Ada sedikit data tentang hasil dari IOL pada wanita obesitas dalam keadaan prematur.
Beberapa penelitian besar telah menunjukkan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden
IOL [12,14,16,18e20]. IOL diperlukan lebih sering karena keterkaitan keduanya yang kuat dari
komorbiditas medis dengan obesitas, seperti diabetes mellitus dan hipertensi, dan peningkatan
laju kehamilan post-term yang terlihat pada wanita dengan obesitas. Bahkan ketika kehadiran
pre-eklampsia disesuaikan untuk, dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal,
wanita gemuk secara morbiditas lebih mungkin untuk diinduksi, dengan OR 2,38 (95% CI
2.17e2.60) [9].
Arrowsmith dkk., Dalam studi kohort retrospektif dari 29.224 wanita, menemukan
bahwa peningkatan BMI ibu pada pencatatan dikaitkan dengan peningkatan risiko kehamilan
yang berkepanjangan dan IOL, dan 8.497 perempuan (29,1%) mengalami persalinan yang
diinduksi. Sebagai ibu yang sedang mengandung BMI mengalami peningkatan, demikian pula
terjadi peningkatan jumlah wanita yang membutuhkan IOL - 26,2% dari wanita dengan berat
badan normal, 30,5% wanita kelebihan berat badan, dan 34,4% dari wanita obese. Sejumalh
wanita dalam penelitian ini, 3076 memiliki kehamilan yang berkepanjangan (didefinisikan
sebagai kehamilan 41 +3 minggu). Peningkatan yang signifikan dari IOL berakhir pada
operasi caesar pada wanita obesitas telah diamati (Tabel 2) [16].
Tabel 2 Mode onset persalinan pada semua kehamilan ditabulasi sesuai dengan kategori BMI
ibu pada pencatatan (n= 29 224). Disadur dari BJOG, Vol 118, Arrowsmith S, S Wray, Quenby
S, Ibu hamil dengan obesitas dan komplikasi persalinan berikut induksi persalinan pada
kehamilan yang berkepanjangan, pp. 578e588 2011, dengan izin dari John Wiley & Sons.

Pengalaman yang sama tercatat di Inggris, di mana kurang dari setengah dari wanita
dengan obese (47%) yang tercatat melahirkan secara spontan, sepertiga (sebesar 33%)
menjalani OIL dan seperlima (20%) telah menjalani operasi caesar pada persalinan sebelumnya.
Tingkat persalinan spontan dan induksi di populasi bersalin umum pada saat yang sama masingmasing adalah 69% dan 20% [5].
Obesitas dikaitkan dengan peningkatan tingkat kegagalan induksi, dengan 5,7% wanita
obesitas dengan BMI 30.0-39.9 kg/m2 dan 3,9% wanita dengan BMI> 40,0 kg/m2 membutuhkan
operasi caesar untuk IOL gagal dalam satu studi dari 1273 wanita yang diinduksi dengan
prostaglandin [21]. Dalam sebuah penelitian kohort berbasis populasi dari 80.887 perempuan
oleh Wolfe dkk., tingkat kegagalan IOL (sebagaimana ditentukan oleh persalinan melalui
operasi caesar) adalah 29% pada wanita dengan BMI >40 kg/m2, dibandingkan dengan 13% dari
wanita dengan BMI normal. Faktor yang terkait dengan kegagalan induksi termasuk nulipara,
kurang

berhasilnya

persalinan

pervaginam

pada

persalinan

sebelumnya

dan adanya makrosomia [22].


Sebagai ibu non-obesitas yang hendak melakukan persalinan, IOL dapat dilakukan
dengan berbagai metode, seperti prostaglandin, pematangan serviks dengan kateter balon,
amniotomi, infus oksitosin atau kombinasi dari metode ini. IOL seharusnya hanya dilakukan
untuk obstetri biasa dan indikasi medis. Ibu hamil dengan obesitas sendiri bukan merupakan
indikasi untuk IOL [17].
Tingginya tingkat operasi caesar dan morbiditas terkait dengan operasi caesar darurat
pada wanita dengan obesitas telah menyebabkan perdebatan mengenai pertimbangan operasi
caesar elektif pada wanita obese yang tdk sehat yang tidak melahirkan secara spontan. Wolfe
dkk. (2014) menunjukkan bahwa risiko kelahiran caesar dengan induksi persalinan elektif
meningkat pada wanita obesitas nulipara dengan serviks yang belum matang. Penelitian ini
mendukung pernyataan bahwa induksi persalinan dengan indikasi medis atau, jika dilakukan
untuk indikasi non-medis prematur, kematangan serviks perlu dipastikan [23].
Keputusan mengenai cara persalinan, bagaimanapun, harus menurut masing-masing
keadaan individu hingga pertimbangan dan termasuk diskusi dengan tim multidisiplin yang
bertanggung jawab terhadap perawatan kehamilan. Kelas obesitas, pemeriksaan serviks, riwayat
obstetrik sebelumnya dan taksiran berat badan berat janin juga perlu diperhitungkan [22].
Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE) baru-baru ini melaporkan ibu hamil dengan

obesitas di Inggris menyatakan bahwa "Apabila tanpa indikasi obstetrik atau indikasi medis,
persalinan per vaginam harus dianjurkan pada wanita dengan obesitas "[5].
Lokasi perawatan intrapartum
Dengan peningkatan risiko komplikasi intrapartum, bersama dengan komplikasi bedah
dan anestesi ditambahkan pada wanita dengan obesitas, adalah penting bahwa persalinan harus
dilakukan di fasilitas di mana staf bidan senior dan akses ke teater operasi segera tersedia.
Sebuah kebijakan perencanaan persalinan di daerah dengan dokter spesialis atau lembaga
pendidikan, bukan di desa kecil, namun unit bersalin desa, yang telah direkomendasikan [24],
sebagai akses terhadap perawatan yang tepat terhadap persalinan dan waktu penilaian yang tepat
oleh bidan, dokter kandungan dan dokter anestesi harus mengarahkan pencegahan
keterlambatan dalam melakukan setiap intervensi yang diperlukan dan meningkatkan hasil
[5,25].
The CMACE/Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists (RCOG) Pedoman
Manajemen Perempuan dengan obesitas (2010) merekomendasikan bahwa wanita dengan
BMI> 35 kg/m2 melahirkan di unit konsultasi yang dipimpin oleh bidan tidak semua fasilitas
memiliki peralatan yang diperlukan untuk memungkinkan para profesional kesehatan untuk
merawat secara tepat dan aman untuk wanita gemuk dalam persalinan [5,17]. Hal ini didukung
oleh National Institute for Health and Care Excellenge (NICE) Pedoman Klinis, yang juga
merekomendasikan wanita dengan BMI antara 30,0 dan 34,9 kg/m2 menjalani penilaian risiko
individu mengenai tempat persalinan yang direncanakan [26]. Laporan CMACE selanjutnya
merekomendasikan bahwa wanita obesitas dengan BMI >35 mungkin tidak cocok untuk dirawat
secara sepenuhnya oleh bidan-berbasis perawatan dan wanita-wanita yang melahirkan di yang
dipimpin dan diarahkan konsultan [5]. Analisis prevalensi obesitas di seluruh dunia
menunjukkan bahwa daerah pedesaan dan miskin membawa beban terbesar [1,27] dengan
rumah

tangga

berpendapatan

rendah

dan

status

pendidikan

yang

buruk

terkait dengan meningkatnya tren obesitas [28]. Hal ini menciptakan dilema, sementara
rekomendasi untuk sentralisasi perawatan didasarkan pada konsentrasi keahlian dan sumber
daya fisik untuk memenuhi wanita gemuk tdk sehat, gejolak sosial dan keuangan yang terkait
dengan ini perlu dipertimbangkan. Meskipun relokasi untuk perawatan intrapartum menjadi
beban yang signifikan pada wanita, keamanan dalam kehamilan adalah hal yang terpenting dan

dukungan yang sesuai harus dimasukkan ke dalam tempat untuk meminimalkan gangguan dari
kehidupan rumah tangga. Jika seorang wanita dipindahkan untuk persalinan, waktu relokasi ini
harus dipandu oleh kapasitas dan pengaturan lokal. Transfer antar-fasilitas dilakukan dengan
cara terbaik sebelum onset persalinan, pada periode antenatal. Transfer dapat menjadi masalah
jika persalinan telah berlangsung karena peningkatam kebutuhan dan kesulitan, pemantauan
baik ibu dan status janin, serta kesulitan teknis dalam mengatur transportasi yang sesuai untuk
wanita obese yang tdk sehat.
Transfer wanita obese untuk perawatan intrapartum
Munculnya obesitas di daerah pedesaan dan regional berarti, semakin meningkatnya tim
transportasi medis yang terlibat dalam transfer pasien obesitas untuk perawatan tingkat tersier.
Ini merupakan pertimbangan penting bagi negara-negara seperti Australia dimana transfer
pasien menempuh jarak yang jauh. Saat ini, penelitian hasil transfer antar-fasilitas ibu
melahirkan dengan obesitas terbatas. Ibu hamil dengan obesitas memiliki masalah terhadap
penanganan logistik dan manual yang sangat menantang terkait dengan transfer. Beebe dkk.
[29] mengidentifikasi berbagai kesulitan yang kru ambulans hadapi ketika mengangkut pasien
obesitas dan menggambarkan metode yang digunakan di AS untuk mengangkut pasien obesitas
menggunakan peralatan yang dimodifikasi. Di Australia di mana transportasi biasa berlangsung
lama terutama pada daerah daerah terpencil, layanan ambulans udara seperti Royal Flying
Dokter Service (RFDS) membutuhkan pusat rujukan untuk mendokumentasikan berat akurat
terhadap pasien mereka. Berat maksimum sebuah pesawat yang dapat membawa pasien
tergantung pada waktu dan peralatan lain yang diperlukan saat terbang. Sekitar >180 kg, yang
RFDS sarankan bahwa transportasi jalan alternatif mungkin perlu diatur [30]. Dengan
transportasi darat, berbagai kesulitan bisa dialami bahkan dengan prosedur perawatan sederhana
seperti penggunaan pispot, penyisipan kateter, perawatan tekanan dan perawatan pernapasan
[31]. Pentingnya penilaian awal dan perencanaan untuk transfer antar-fasilitas awal ditekankan
oleh banyaknya penelitian dan pedoman [16,17,26,32,33].
Sumber daya yang diperlukan untuk wanita obesitas pada periode intrapartum
Kesehatan kerja serta persyaratan kesehatan dan keselamatan pasien menunjukkan bahwa
perawatan wanita obesitas memerlukan peralatan khusus. Pelaksanaan 'protokol bariatrik' untuk
mengidentifikasi dan memobilisasi peralatan dan sumber daya yang diperlukan disarankan

untuk unit bersalin yang merawat ibu obesitas yang melahirkan [34]. Peralatan yang sesuai
lateral transfer dan elevator untuk tempat tidur pasien saat transfer dan sebuah meja operasi
dengan beban kerja yang aman sesuai yang diperlukan untuk perawatan yang aman dari
terhadap wanita tersebut [17]. Ketika tempat tidur khusus untuk wanita obese yang tidak sehat
diperlukan, parah staf diharuskan untuk lazim dengan hal ini karena diperlukan pada kasus
dimana pasien perlu diletakkan pada bidang yang datar untuk tindakan resusitasi yang
mendesak [5]. Peralatan khusus dalam kombinasi dengan kelompok penduduk tertentu pada
risiko komplikasi yang memerlukan persyaratan lebih lanjut untuk pelatihan staf. Semua staf
yang terlibat dalam perawatan wanita gemuk harus menerima pelatihan penanganan manual.
Persatuan Dokter Anestesi Kebidanan dan Persatuan Dokter Anestesi Britania Raya dan
Irlandia merekomendasikan bahwa meja operasi yang terdapat di semua ruangan bersalin dapat
mendukung berat badan minimal 160 kg dengan ketentuan alternatif bagi wanita yang melebihi
berat badan ini. Hal ini juga menyatakan berat maksimum meja operasi yang tersedia harus
diketahui oleh semua staf yang terlibat [35]. Standar meja operasi modern dapat mendukung
berat 130-160 kg. Meja khusus yang tersedia dapat mendukung bobot hingga 225 kg dan juga
sampai 360 kg, yang juga termasuk sanggurdi litotomi. Meja ini harus tersedia di pusat-pusat
perawatan wanita obese yang tidak sehat [36]. Peralatan lain seperti ukuran stoking
tromboemboli-jera (TEDS) yang tepat, manset tekanan darah yang besar, kursi roda besar dan
ruangan yang sesuai, fasilitas kamar mandi dan tempat tidur bersalin harus tersedia. Posisi dan
pemindahan pasien dipengaruhi oleh obesitas [25]. Keterbatasan berat beberapa peralatan,
seperti kutub litotomi, mungkin menghalangi litotomi siap pakai dalam beberapa keadaan.
Alternatif yang sesuai, seperti Yellofin Stirrups dan Yellofins Elite Stirrups (Allen Medical
Systems, Acton, MA, USA), memiliki kapasitas berat badan pasien masing-masing 159 dan 227
kg, dan harus siap tersedia untuk alasan ini. Tambahan staf juga mungkin diperlukan untuk
membantu dalam mencapai posisi litotomi, baik di kamar bersalin atau di ruang operasi,
terutama jika anestesi regional sedang digunakan. Sebuah sistem transfer udara tiup, seperti
HoverMatt (HoverTech Internasional, Bethlehem, PA, USA), harus tersedia untuk digunakan
sebelum penempatan anestesi epidural di ruang bersalin, dan di ruang operasi untuk keamanan
Transfer pasien [25].
Ketersediaan mesin USG diakui sebagai titik praktik yang baik dalam merawat wanita
obese selama persalinan [17]. Karena adipositas abdominal, palpasi perut ibu yang adekuat

untuk menentukan presentasi janin secara teknis sangat sulit dilakukan. Penentuan presentasi
janin dengan menggunakan ultrasound sendiri bias saja sulit pada kasus-kasus obesitas ekstrim.
USG juga mungkin diperlukan untuk membantu dalam visualisasi pembuluh darah dalam kasus
kesulitan kanulasi dan penggunnaannya semakin meningkat pada penempatan kateter epidural.
Untuk anestesi regional, jarum spinal dan epidural yang ekstra panjang juga diperlukan. Stoking
kompresi dengan ukuran yang tepat juga minimal harus digunakan. Perangkat kompresi karet
berurutan juga harus dipertimbangkan untuk digunakan intraoperatif [34]. Pertimbangan
thromboprophylaxis post-partum terlepas dari cara persalinan sangat penting pada ibu yang
melahirkan dengan obesitas [17].
Selain itu, juga telah direkomendasikan bahwa dokter kandungan senior, bidan dan staf
anestesi tersedia untuk perawatan wanita dengan BMI40 selama persalinan dan melahirkan
[17].
Pemantauan dan penilaian intrapartum
Wanita dengan BMI> 40 kg/m2 harus menerima perawatan satu-ke-satu bidan selama
persalinan berlangsung [17]. Dua petugas harus hadir untuk persalinan pervaginam dengan
pertimbangan persalinan dengan posisi litotomi untuk akses yang memadai sebaiknya manuver
menjadi penting [37]. Senior obstetri dan Staf anestesi harus waspada dan tersedia untuk
perawatan wanita dengan BMI> 40 kg/m2 [5]. Staf ruang operasi juga harus waspada. Tinjauan
yang teratur oleh dokter senior yang dapat membantu untuk mengidentifikasi komplikasi
intrapartum yang muncul, dan untuk membimbing manajemen yang sesuai [17]. Senior obstetri
dan staf anestesi harus hadir untuk persalinan operatif, karena peningkatan kesulitan yang
dihadapi baik persalinan abdominal maupun pervaginam pada wanita obes yang tdk sehat
[5,17].
Karena peningkatan risiko dari efek samping, termasuk pre-eklampsia, diabetes
gestasional, lahir mati dan potensi pertumbuhan terhambat yang tidak terdiagnosa [38,39],
dianjurkan bahwa kehamilan dengan komplikasi pada ibu dengan obesitas harus dipantau terus
menerus dengan elektronik janin (EFM) selama persalinan [40,41]. Risiko bayi lahir mati pada
populasi obesitas terutama dinyatakan pada kehamilan cukup bulan, dengan risiko tertinggi
dalam pada obesitas yang tidak sehat [39].

Pemantauan eksternal dapat menjadi mustahil dalam persalinan karena lapisan lemak
perut dan pannus tersebut. Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin pemantauan
janin internal pada populasi ini, tapi penerapan elektroda pada kulit kepala janin harus
dipertimbangkan jika rekaman yang memuaskan tidak diperoleh dengan pemantauan eksternal
dan di mana pemantauan elektronik terus menerus diperlukan [25,42]. Pada penelitian yang
sama dilaporkan tantangan dengan pemantauan kontraksi uterus, 26% dari ibu obesitas yang
melahirkan memerlukan pemantauan janin invasif, dibandingkan dengan kelompok kontrol
yang tidak ada kasus (P <0,001) [37]. Pada kesempatan dimana penempatan aplikasi elektroda
pada kulit kepala janin merupakan kontraindikasi, yaitu, prematuritas dan serologi darah ibu
positif terhadap virus yang menular melalui darah, pemantauan yang berkepanjangan dengan
mesin ultrasound portabel mungkin menjadi perlu jika pola denyut jantung janin yang diperoleh
tidak meyakinkan dan membutuhkan pengamatan lebih lanjut [43]. Dengan pannus yang besar,
palpasi dan deteksi kontraksi uterus mungkin juga sulit dan tidak akurat. Dalam pengaturan
IOL, augmentasi oksitosin atau persalinan pervaginam setelah section caesar, deteksi akurat
terhadap kontraksi sangat penting, dan penggunaan tekanan transduser dalam rahim harus
dipertimbangkan [37,44].
Pemeriksaan vagina dan palpasi abdominal pada wanita obesitas lebih menantang karena
obstruksi fisik oleh jaringan adiposa dan penurunan mobilitas. Ketersediaan USG scanner
portabel di bangsal persalinan akan membantu dengan konfirmasi presentasi janin. Ray dkk.
[37] menemukan insiden kesulitan pemeriksaan vagina yang lebih tinggi pada wanita obesitas
karena akses yang buruk terhadap perineum. Pemeriksaan vagina yang akurat dan tepat waktu
sangat penting dalam persalinan terutama dalam subkelompok wanita yang telah berada pada
resiko persalinan disfungsional.
Kemajuan persalinan dan persalinan distosia
Ada insiden lebih besar dari persalinan lama pada wanita obesitas [44-46]. Terdapat
bukti bahwa kontraktilitas uterus pada wanita obese dapat diubah atau terganggu [47,48].
Penumpukan lemak pada panggul ibu dan makrosomia janin juga dapat menyebabkan distosia
persalinan [12,44,45] mengarah ke peningkatan risiko kelahiran caesar. Ada bukti kuat bahwa
obesitas secara signifikan berhubungan dengan baik operasi caesar elektif maupun darurat
[7,12,14e16,18e21,44,45,49].

Penelitian in vitro miometrium manusia pada operasi caesar elektif pada waktunya
menegaskan bahwa kekuatan dan tingkat kontraksi miometrium lebih rendah pada wanita
obesitas dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal. Hal ini telah dihipotesis
bahwa penurunan kontraktilitas ini adalah karena kadar kolesterol yang berubah pada obesitas,
yang secara berbahaya mengenai sel miometrium [47]. Kontraksi halus otot polos myometrium
terjadi sebagai respons terhadap meningkatnya kalsium intraseluler [50]. Tindakan yang
terkoordinasi dari kontraksi uterus diatur oleh katekolamin, yang menghasilkan kemajuan baik
dalam frekuensi kontraksi maupun amplitudo yang diperlukan pada saat persalinan [50,51]
Dalam penelitian yang dilaporkan oleh Zhang dkk. [47], efek dari kolesterol dimana dosis
tergantung dan reversibel dengan penghapusan kolesterol dari lingkungan in vitro. Moynihan
dkk. [48] menunjukkan bahwa konsentrasi leptin meningkat pada obesitas dan penelitian in
vitro mereka menunjukkan bahwa pengurangan pada kontraktilitas miometrium ini terkait
dengan efek penghambatan leptin. Chu dkk. [52] dalam penelitian mereka terhadap risiko bayi
lahir mati pada pasien obesitas ditemukan bahwa prevalensi makrosomia janin (berat lahir> 4
kg) meningkat pada wanita obesitas dibandingkan untuk wanita dengan berat badan normal.
Makrosomia janin dapat mengakibatkan disproporsi cephalo-pelvik bermanifestasi sebagai
persalinan lama atau macet.
Setelah menyesuaikan tinggi ibu, berat badan kehamilan, induksi persalinan, pecah
ketuban, penggunaan oksitosin, analgesia epidural dan ukuran janin, durasi rata-rata persalinan
4-10 cm adalah 6,2 jam untuk wanita dengan berat badan normal, 7,5 jam untuk wanita
kelebihan berat badan dan 7,9 jam untuk wanita obese. Perkembangan yang lambat
yang terlihat pada wanita-wanita kebanyakan terjadi antara 4 dan 6 cm pada wanita kelebihan
berat badan, dan persalinan aktif di bawah 7 cm pada wanita obesitas. Tidak ada perbedaan yang
nyata telah diamati setelah dilatasi serviks 7 cm pada salah satu kelompok. Para penulis
menyimpulkan bahwa perbedaan dalam perkembangan persalinan terlihat di antara perempuan
dengan peningkatan BMI harus diperhitungkan sebelum intervensi tambahan dilakukan [45].
Hasil yang sama terlihat pada kohort dari 509 perempuan (71% di antaranya adalah nulipara)
menjalani IOL [44]. Sebagai ibu hamil dengan berat badan meningkat, laju dilatasi serviks
melambat, dan durasi rata-rata dari inisiasi oksitosin hingga melahirkan meningkat. Pada wanita
nulipara, perbedaan dari 5 jam dalam durasi persalinan terlihat di antara mereka dengan kuatil
berat badan tertinggi dan mereka yang berada di kuartil terendah (Gambar. 2) [46].

Gambar. 2. Kurva persalinan pada nulipara berdasarkan kategori indeks massa tubuh.
Disadur dari Am J Obstet Gynecol, Vol 205 Edisi 244, Kominiarek MA, Zhang J,
VanVeldhuisen P, Troendle J, Beaver J, Hibbard JU, pola kerja Kontemporer: dampak
Indeks massa tubuh ibu, 1-8., 2011 dengan izin dari Elsevier.
Penelitian ini, bersama dengan yang lainnya, juga menunjukkan bahwa, ketika berat
badan meningkat, begitu pula kebutuhan oksitosin dan, tanpa memandang status paritas,
peningkatan berat badan berkaitan dengan tingkat penurunan dilatasi serviks dan peningkatan
durasi persalinan [21,46].
Perpanjangan durasi persalinan muncul terbatas hanya pada tahap pertama persalinan
[20,45,53]. Peningkatan BMI ibu tidak terkait dengan perbedaan dalam durasi tahap kedua,
terlepas dari apakah persalinan diinduksi atau spontan [20]. Sebuah penelitian berbasis populasi
besar juga menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kegagalan terhadap kemajuan dalam tahap
kedua persalinan antara wanita obese dan wanita non-obesitas [53]. Sebuah percobaan
prospektif dari 71 wanita tidak menunjukkan perbedaan tekanan intrauterine tahap kedua antara
wanita obese dan wanita dengan BMI normal [54]. Studi ini juga menemukan bahwa, meskipun
wanita obesitas secara keseluruhan memiliki persalinan yang lebih lama dan diperlukan

oksitosin augmentasi lebih sering, durasi tahap kedua adalah serupa di antara semua kelompok
berat badan. Studi ini mendukung temuan bahwa peningkatan risiko operasi caesar pada wanita
obesitas sebagian besar terbatas pada tahap pertama persalinan, dimana distosia persalinan
merupakan penyumbang utama [12,55].
Peningkatan BMI dikaitkan dengan penurunan laju persalinan pervaginam spontan [56].
Kesempatan persalinan normal spontan pada wanita dengan BMI >35 kg/m2 adalah 55% [5],
dan tingkat ini untuk berkurang 36,7% pada wanita gemuk tidak sehat [8]. Data mengenai
peralatan persalinan tahap kedua adalah bertentangan, dengan CMACE melaporkan peralatan
laju persalinan pervaginam 7,6% dari seluruh persalinan tunggal pada wanita obesitas,
dibandingkan dengan 12,2% pada populasi ibu hamil pada umumnya [5]. The United Kingdom
Obstetric Surveillance System (UKOSS) menunjukkan penurunan laju persalinan vagina
operatif [57], dan ini adalah diduga disebabkan oleh tingginya tingkat operasi caesar, dan
mungkin ditambahkan oleh keengganan praktisi untuk melakukan persalinan vagina pada
wanita obese [5,11,42].
Persalinan lama juga menempatkan wanita pada risiko korioamnionitis, persalinan
operatif, endometritis postpartum dan infeksi luka [58]. Hal ini harus dijadikan pertimbangan
pada periode intrapartum serta pasca-partum.
Analgesik dan anestesi intrapartum
Karena peningkatan risiko komplikasi intrapartum, wanita gemuk harus dipacu untuk
segera dirawat dan akses vena telah terpasang pada awal persalinan [17] karena hal ini dapat
memberikan suatu tantangan dan oleh karena itu harus dilakukan oleh orang-orang dengan
pengalaman yang diperlukan; beberapa usaha yang gagal dapat menambah peekerjaan
berpotensi sulit [5]. Disarankan bahwa wanita dengan BMI> 40 kg/m2 ditinjau oleh ahli
anestesi obstetri pada periode antenatal, sehingga potensi masalah seperti Akses vena dapat
diidentifikasi sebelum kelahiran [5].
Metode analgesia yang disukai pada pasien hamil adalah anestesi regional karena
meningkatnya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan anestesi umum; ini lebih relevan
pada wanita obesitas [31]. Namun, itu bukan tanpa kesulitan. Pasien obesitas lebih berisiko
dilakukan upaya epidural berulang kali dibandingkan dengan pasien dengan berat badan normal
(30% vs 0%) [37,58,59]. Kesulitan ini berkaitan dengan distorsi dan anatomi landmark yang

tersembunyi karena jaringan adiposa. Beberapa upaya juga dipikirkan untuk menjelaskan
insiden yang lebih tinggi dari pungsi dural pada pasien obesitas [60]. Kegagalan anestesi
regional juga lebih tinggi pada pasien dengan obesitas [37], dan dengan demikian kebutuhan
untuk anestesi umum pada pasien yang sulit dalam kondisi darurat kemungkinan meningkat.
Peningkatan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan anestesi umum terutama
yang terkait dengan kesulitan yang berhubungan dengan intubasi. Perubahan jaringan lunak
yang terkait dengan kehamilan yang rumit disertai dengan keterbatasan fisik yang terkait
dengan obesitas, yaitu, leher pendek, peningkatan jaringan lunak massal, penurunan motilitas
dan

pembesaran

ukuran

payudara,

yang

menurunkan

kapasitas

paru-paru

dan

risiko signifikan dari aspirasi pneumonitis. Kesulitan-kesulitan ini menunjukkan bahwa,


seringnya, anestesi kedua adalah diperlukan, teknik serat optik yang digunakan, penggunaan
laryngeal mask menjadi perlu dan, dalam situasi yang mengerikan, cricothyrotomy juga
dilakukan [58]. Kesulitan tambahan yang terkait dengan anestesi umum pada pasien obesitas
menunjukkan bahwa perawatan memakan waktu dan mahal. Dengan tinjauan persiapan dalam
periode antenatal serta staf ahli dan sumber daya yang memadai akan meningkatkan perawatan
intrapartum untuk wanita obese. Komorbiditas medis, seperti diabetes mellitus dan sleep apnea,
menambah risiko perioperatif.
Makrosomia dan distosia bahu
Berat badan sebelum kehamilan adalah faktor yang paling penting yang mempengaruhi
berat lahir pada wanita obesitas [59]. Wanita gemuk dua sampai tiga kali lebih mungkin untuk
melahirkan besar-untuk-usia-kehamilan (LGA) bayi (berat lahir> 4000 g), bahkan setelah
penyesuaian untuk diabetes mellitus [5,12,15,22,34,53,61e63]. Komplikasi yang terkait dengan
LGA termasuk malpresentasi, persalinan per vaginam operatif, distosia bahu, operasi caesar,
perdarahan post-partum (PPH), trauma perineum, Apgar skor rendah dan masuk ke unit intensif
neonatal [34,54].
Data mengenai distosia bahu saling bertentangan. Penelitian kohort berbasis populasi
telah menunjukkan bahwa distosia bahu secara signifikan meningkat pada wanita dengan
obesitas, dengan OR mulai dari 1,61 (95% CI 1.04e2.51) menjadi 3,0 (OR 3.14, 95% CI
1.86e5.31) [9], dengan obesitas sebagai faktor risiko independen [63]. Sebaliknya, dalam
penelitian perempuan dengan BMI >50 kg/m2, peningkatan risiko tidak diperlihatkan. Para

penulis berhipotesis bahwa ini mungkin karena tingkat persalinan caesar yang sangat tinggi
dalam kelompok ini [49]. Dalam penelitian lain yang berbasis populasi yang besar, setelah
memperhitungkan diabetes, Sheiner dkk. gagal menunjukkan obesitas sebagai faktor risiko
independen untuk distosia bahu, meskipun tingginya kejadian makrosomia janin [53]. Temuan
ini didukung oleh studi kasus kontrol oleh Robinson dkk. Mereka menunjukkan bahwa ibu
obesitas bukan merupakan faktor risiko independen untuk distosia bahu, ketika efek
pengganggu makrosomia, diabetes dan persalinan instrumental panggul tengah berperan untuk
dikendalikan, dan makrosomia janin tetap menjadi prediktor terkuat [64]. Penyedia perawatan
kebidanan harus siap dalam hal apapun untuk mengelola darurat obstetrik ini ketika muncul.
Persalinan Instrumental
Persalinan pervaginam Instrumental dapat sangat menantang pada wanita obesitas karena
berhubungan dengan makrosomia janin dan distosia bahu [19,52,53], yang berkontribusi
terhadap cedera perineum, morbiditas perinatal dan PPH [34,65]. Sebuah insiden yang lebih
tinggi dari derajat dua, tetapi tidak derajat tiga, robekan perineum telah terlihat pada wanita
obesitas primipara [61]. Oleh karena itu, usaha persalinan operatif vagina pada wanita obesitas
harus pertimbangan faktor ini, dan staf obstetri senior yang harus hadir untuk melakukan atau
mengawasi persalinan operatif pada wanita dengan BMI> 40 kg/m2 [17].
Operasi caesar
Risiko kelahiran caesar lebih dari dua kali lipat untuk wanita obese dibandingkan wanita
dengan BMI yang normal [12,35,52,66]. OR yang disesuaikan untuk perempuan paling obesitas
(BMI> 50 kg / m2) dari Data UKOSS adalah 3,50 (95% CI 2.72e4.51) [49]. Risiko operasi
caesar meningkat dengan meningkatnya BMI, seperti yang ditunjukkan dalam laporan CMACE
pada ibu obesitas, di mana tingkat operasi caesar adalah 37% di antara kehamilan tunggal pada
wanita dengan BMI >35 kg/m2, dan 46% pada wanita dengan BMI>50 kg/m2 [5].
Manajemen postnatal
Masuk ke unit perawatan intensif terjadi lebih sering pada wanita dengan BMI >50
kg/m2 dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal (OR 3,86 (95% CI 1.41e10.6))
[49]. Obesitas dan komplikasinya juga terkait dengan rawatan di rumah sakit lebih lama dan
biaya yang lebih tinggi [8,22]. Rawatan rumah sakit lebih lama dari 5 hari terlihat semakin

meningkat pada wanita dengan BMI> 30 kg/m2 (OR 1,49 (95% CI 1.21e1.86)) dan> 40 kg/m2
(3.18 (2.19e4.61)) [56].
Wanita gemuk berada pada risiko yang lebih tinggi menderita PPH signifikan [14,55].
Meskipun peningkatam tingkat caesar dapat berkontribusi pada insiden yang lebih tinggi dari
PPH, Sbire dkk. [12] menunjukkan bahwa perempuan obesitas lebih berisiko PPH bahkan
setelah mengoreksi untuk pembaur seperti cara kelahiran. Manajemen aktif kala ketiga
mengurangi risiko perdarahan postpartum [17,67,68]. Fyfe dkk. [55] menemukan bahwa wanita
obese memiliki dua kali lipat peningkatan risiko perdarahan postpartum utama (> 1000 ml)
terlepas dari cara persalinan. Signifikansi BMI pada risiko PPH ditunjukkan lebih lanjut oleh
Vinayagam dkk. [6] yang menemukan bahwa wanita dengan BMI> 40 kg/m2 memiliki hampir
tiga kali risiko PPH dibandingkan dengan wanita berat badan normal.
Obesitas merupakan faktor risiko tambahan untuk tromboemboli vena, dan penilaian
risiko harus dilakukan di seluruh antenatal, intrapartum dan periode pasca-partum dan tindakan
thromboprophylactic yang tepat dilakukan.
Kesimpulan
Merawat wanita obese dalam kehamilan menempatkan tuntutan yang signifikan pada
sumber daya kesehatan. Specialised peralatan dan staf terlatih diperlukan untuk mengelola
kebutuhan spesifik seperti perempuan dan komplikasi yang berpotensi signifikan yang mungkin
timbul bagi ibu, janin dan neonatus. Perawatan multidisiplin yang baik perlu dirumuskan dan
dikomunikasikan kepada semua pemangku kepentingan, termasuk wanita itu sendiri. Kebijakan
perawatan jaringan dan rencana sentralisasi perawatan untuk tdk wanita gemuk harus
dipertimbangkan dalam rangka untuk memastikan hasil yang aman untuk ibu dan bayi serta
sebagai alokasi biaya-efektif sumber daya.
poin praktek
? Pendekatan multidisiplin untuk perencanaan untuk antenatal, intrapartum dan postnatal.
? Identifikasi penyakit penyerta dan komplikasi yang terkait dengan obesitas pada kehamilan.
? Keterlibatan staf senior di semua aspek perawatan.
? Kesadaran risiko yang terkait dengan induksi persalinan dan perawatan intrapartum di obesitas
ibu melahirkan.

? Kesadaran pertimbangan kesehatan dan keselamatan kerja.


? Kesadaran sumber daya yang tersedia dan spesifikasi peralatan dalam perawatan wanita
gemuk.
? Pertimbangan lokasi perawatan intrapartum dan tantangan yang terlibat dalam transfer
ibu melahirkan obesitas.
Agenda Penelitian
1. Prediksi untuk induksi sukses kerja di ibu melahirkan obesitas.
2. Hasil dari induksi persalinan dibandingkan onset persalinan spontan di ibu melahirkan
obesitas.
3. Pilihan dibandingkan bagian darurat caesar di ibu melahirkan obesitas.
4. Transfer Inter-fasilitas ibu melahirkan obesitas.
5. Sosial dan dampak psikologis dari transfer perawatan wanita hamil obesitas.
Konflik kepentingan
Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk menyatakan.