Anda di halaman 1dari 14

Journal Reading

MODERN MAMMOGRAPHY SCREENING AND BREAST CANCER


MORTALITY: POPULATION STUDY

Oleh:
Rizkia Chairani Asri

Preseptor:
Prof. Dr. dr. H. Azamris, SpB (K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH


RSUP DR M DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2015

MODERN MAMMOGRAPHY SCREENING AND BREAST CANCER


MORTALITY: POPULATION STUDY

ABSTRAK
Objektif: Untuk mengevaluasi efektivitas dari skrining mamografi kontemporer
menggunakan informasi individu tentang riwayat skrining dan mortalitas kanker
payudara dari program skrining.
Desain Studi: Studi kohort prospektif untuk wanita Norwegia yang diikuti sejak
1986-2009. Selama periode tersebut (1995-2005), program skrining mamografi
nasional secara bertahap diimplementasi, dengan memberikan undangan dua
tahunan kepada wanita berusia 50-69 tahun.
Sampel Penelitian Seluruh wanita norwegia berusia 50-79 tahun sepanjang tahun
1986-2009.
Penentuan

Hasil

Analisis

regresi

Poisson

multiple

digunakan

untuk

mengestimasi angka mortalitas kanker payudara antara wanita yang diundang


untuk skrining (memiliki kemauan untuk skrining) dengan wanita yang tidak
diundang, dengan perbedaan yang jelas antar tiap kasus kanker payudara yang
belum didiagnosis dan yang telah didiagnosis. Penelitian ini mengeliminasi
penyebab kematian dengan mengeksklusikan wanita-wanita yang pada saat follow
up meninggal akibat penyebab lain. Dari penurunan mortalitas yang diobservasi
dan dikombinasi dengan seluruh penyebab dan

mortalitas spesifik kanker

payudara di Nowegia pada tahun 2009, kami menggunakan CISNET (Cancer


Intervention and Surveillances Model Network) Stanford Stimulation model untuk
mengestimasi seberapa banyak wanita yang perlu diundang untuk skrining
mamografi dua tahun sekali pada kelompok usia 50-69 tahun untuk mencegah
kematian akibat kanker payudara.
Hasil Diantara 15.194.034 orang yang diobservasi (1986-2009), kematian akibat
kanker payudara terjadi pada 1175 wanita yang didiagnosis setelah diundang

untuk skrining dan 8996 wanita yang tidak diundang sebelum didiagnosis. Setelah
mengatur usia, kelompok, dan daerah asal, serta tren kematian nasional akibat
kanker payudara, rasio mortalitas pada mereka yang diundang untuk skrining
mamografi adalah 0.72% (95% CI). Untuk mencegah satu kematian akibat kanker
payudara, 368 (95% CI) wanita perlu diundang untuk skrining.
Kesimpulan Pengundangan

untuk skrining modern mamografi dapat

menurunkan kematian akibat kanker payudara sebesar 28%.

PENDAHULUAN
Efektivitas skrining mamografi telah diuji secara randomised trials pada
tahun 1970-1980. Lebih dari 10 tahun yang lalu, tinjauan dari World Health
Organization (WHO) menyatakan bahwa skrining mamografi dapat menurunkan
angka kematian akibat kanker payudara hingga 25%. Namun, metode yang
digunakan oleh sejumlah studi original telah dikritik oleh sebagian klinisi, dan
laporan dari Cochrane Collaboration menjelaskan bahwa estimasi dari
kesimpulan percobaan-percobaan terdahulu ternyata tidak valid. Penemuan
terbaru pada kemoterapi modern dan terapi adjuvan telah meningkatkan angka
survival wanita dengan kanker payudara dan perkembangan dalam pengobatan
telah membuat sejumlah investigator mempertanyakan perlunya deteksi awal
kanker payudara dengan skrining mamografi.
Studi terbaru sangat dibutuhkan, namun randomized trials terkadang
kurang realistik dan evaluasi terhadap metode skrining modern membutuhkan
informasi yang akurat mengenai riwayat skrining dan dibandingkan dengan waktu
saat pasien didiagnosis dengan kanker payudara, serta follow up mortalitas dalam
jangka panjang. Banyak studi observasional telah memeriksa mortalitas kanker
payudara dengan skrining mamografi, namun hasilnya tidak konsisten, dari yang
menyatakan tidak ada efek perbaikan hingga menurunkan mortalitas. Norway
menyediakan pengaturan yang ideal untuk mempelajari efek dari skrining
mamografi, namun dari dua studi Norwegia sebelumnya yang menggunakan

pendekatan terhadap insidens mortalitas, hanya data penting dan tersedia yang
penting dimasukkan ke dalam analisis.
Penelitian ini menganalisis wanita berusia 50 hingga 79 tahun di Norwegia
selama periode 1986-2009, periode dimana skrining mamografi mulai
diimplementasikan (1995-2005). Perbandingan angka kematian akibat kanker
payudara pada mereka yang diundang untuk skrining kanker payudara (memiliki
potensi), dengan mereka yang tidak diundang untuk dilakukan skrining sebelum
didiagnosa dengan kanker payudara (tidak memiliki potensi).

METODE
Program Skrining Kanker Payudara di Norwegia
Program ini diinisiasi oleh pemerintah Norwegia pada tahun 1995 dan
diperkenalkan pada empat daerah selama bulan November 1995. Program ini
secara bertahap diimplementasikan pada 15 daerah lainnya, dan berhasil
melingkupi seluruh daerah dalam skala nasional pada tahun 2005. Program ini
dicatat oleh Norwegian Cancer Registry, dimana seluruh wanita berusia 50-69
diundang untuk mendapatkan skrining setiap dua tahun. Dua sudut pandang
mamogram digunakan di pusat diagnosis penyakit payudara. Dua pembaca
membaca secara terpisah dan mengevaluasi mammogram. Wanita yang hasil
mamografinya perlu dianalisis lebih jauh akan dirujuk untuk mendapatkan
mamografi diagnostik, dan jika perlu mendapatkan evaluasi klinis tambahan.
Kehadiran peserta skrining cukup stabil yaitu sekitar 76%.
Pelaporan kasus kanker ke Norwegian Cancer Registry merupakan suatu
kewajiban, dan informasi diagnostik diambil secara terpisah diperoleh dari dokter,
patolog, dan surat keterangan kematian. 0.2% kasus dipastikan dengan surat
keterangan

kematian.

Sebelas

digit

nomor

identifikasi

tiap

penduduk

memudahkan follow up terhadap penyebab spesifik mortalitas, yang disediakan


oleh Statistics Norway. Penelitian ini menggunakan data individual pasien yang

diundang untuk skrining, tanggal diagnosa, dan tanggal kematian pasien kanker
payudara.
Sampel Penelitian
Sampel penelitian merupakan wanita Norwegia berumur 50-79 tahun pada
tahun 1986-2009. Kriteria inklusi dan eksklusi berdasarkan usia pasien, kematian
pasien (karena kanker payudara atau penyebab lain), dan mencapai akhir follow
up (31 desember 2009). Jumlah peserta penelitian bervariasi setiap tahunnya. Pada
tahun 2000, totalnya mencapai 638.238 wanita dan total penelitian mengobservasi
15.193.034.
Undangan pertama untuk mendapatkan mamografi bergantung pada
daerah tinggal pasien dan data kelahirannya, namun sejak tahun 1995-2005,
seluruh wanita berusia 50-69 tahun secara bertahap diundang untuk berpartisipasi

Analisis Statistik
Pada analisis ini, wanita dianggap memiliki diagnosis kanker payudara
setelah diundang untuk melakukan skrining sebagai subjek yang terekspos, dan
wanita yang memiliki diagnosis kanker payudara sebelum waktu undangan
sebagai subjek yang tidak terekspos dengan skrining. Untuk menilai efek dari
undangan skrining ini, kami membandingkan insidens mortalitas akibat kanker
payudara pada wanita yang diundang untuk skrining dengan mereka yang tidak
diundang, dibawah asumsi faktual bahwa jika wanita tersebut (yang diundang
untuk skrining) tidak diundang, risiko kematian akibat kanker payudara pada
mereka akan serupa dengan wanita yang memang tidak diundang.
Untuk membandingkan perbedaan usia dan pengaruh penggunaan
kelompok kelahiran dan waktu sesuai kalender, kami menggunakan model regresi
multivariabel Poisson. Untuk mencapai fleksibilitas optimal dalam mengatur
statistik, kami menggunakan natural splines untuk memperbolehkan dilakukannya
ariasi non-linear dalam usia, periode, dan efek dari kelompok kelahiran (lihat kode

R pada appendiks suplemen D). Untuk analisis sensitivitasnya, kami memeriksa


model statistik tanpa memperhalus efek periode dan kelompok (cohort), dan kami
menggunakan usia dan model periode tanpa variabel kelompok kelahiran untuk
membatasi potensi terjadinyakolinearitas. Sebagai tambahan, karena angka
mortalitas kanker payudara berbeda sedikit antar tiap daerah di Norwegia, kami
mengatur tiap daerah kependudukan. Dalam analisis regresi Poisson kami
membandingkan penyebab kematian dengan menyensor wanita yang meninggal
dunia akibat penyebab lain selain kanker payudara.
Interval waktu dari diagnosis hingga kematian akibat kanker payudara
yang bervariasi dari beberapa bulan hingga tahunan, lalu kami secara hati-hati
memisahkan kasus kanker payudara yang didiagnosa sebelum undangan skrining
dengan mereka yang didiagnosa setelah skrining pertama untuk mencegah
misklasifikasi kematian akibat kanker payudara berdasarkan status eksposurnya
(diundang atau tidak diundang sebelum diagnosa). Pada awal periode
implementasi di tiap daerah, hampir seluruh kematian akibat kanker payudara
terjadi pada wanita yang didiagnosa sebelum diundang untuk skrining.Seiring
berjalannya waktu, proporsi kematian yang lebih tinggi didapatkan pada wanita
yang telah diundang untuk skrining.Kami mengukur perubahan dinamika ini
dengan menghitung proporsi mortalitas yang diprediksi oleh karena kanker yang
didiagnosa setelah invitasi skrining pertama, mengasumsikan bahwa invitasi
skrining tidak memiliki efek terhadap mortalitas kanker payudara.Dalam
estimasinya, kami menggunakan interval sejak diagnosis hingga kematian pada
wanita (dalam kelompok per sepuluh tahun) yang tidak diundang. Maka kami
mencegah bias yang dapat terjadi apabila kami menggunakan interval sejak
diagnosis hingga kematian pada wanita yang diundang untuk skrining.
Sebagai penyeimbang model statistik, kami menambahkan model proporsi
kematian akibat kanker payudara pada mereka yang didiagnosa setelah undangan
skrining, sehingga kami dapat menduga mortalitas kanker pada tiap kelompok
berdasarkan status undangannya.

Data individual ini kemudian dipisah berdasarkan status eksposurnya,


dengan pemisahan pada wanita yang diundang dan tidak diundang didalam
kombinasi usia-periode-daerah skrining selama periode implementasi skrining
mamografi di tiap daerah. Dengan demikian, analisis membandingkan dua
kelompok,

menggunakan

informasi

rinci

dengan

penyesuaian

untuk

perbedaanusia, periode, kelompok, dan daerah subjek. Menggunakan pendekatan


modeling yang dinamik ini, kami dapat mengembangkan data individual yang
tersedia pada analisis ini, tanpa batasan kelompok pembanding, seperti yang
dilakukan pada studi sebelumnya yang menggunakan data dari Norwegia.
Untuk memperoleh seluruh ketidakpastian statistika yang acak, kami
menggunakan metode replikasi bootstrap dan mengkalkulasikan 95% confidence
intervals untuk mengestimasi pengaruh invitasi/undangan skrining mamografi ini.
Untuk memeriksa kedalaman hasil penelitian, kami mengulang analisis dibawah
asumsi luas secara statistik, termasuk model murni usia-periode-daerah asal,
perbedaan efek antara usia dan periode, pilihan berbeda dari periode dan
kelompok usia, dan memvariasikan efek skrining berdasarkan tahun kalendar.
Sejak efek skrining dianggap bervariasi berdasarkan usia dan waktu sejak
awal skrining, variabel ini mungkin tidak seimbang antar tiap kelompok
pembanding. Pada analisis sensitivitas yang terpisah, kami menitikberatkan
variabel skrining berdasarkan efek stimulasi skrining berdasarkan usia dan waktu
sejak skrining didapatkan dari CISNET (Cancer Intervention and Surveillance
Modeling Network) Stanford stimulation model.
Kami juga mengkalkulasikan jumlah wanita yang perlu diundang untuk
skrining dalam rangka mencegah kematian akibat kanker payudara. Angka
tersebut berhubungan dengan wanita Norwegia pada kelompok usia 50-69 tahun
pada tahun 2009. Pertama, kami memperkirakan efek dari undangan skrining
dengan penurunan mortalitas berdasarkan data. Kedua, kami menggunakan angka
mortalitas kanker payudara di Norwegia pada tahun 2009 yang diobservasi dan
diatur untuk dihubungkan dengan undangan skrining mamografi yang kami

lakukan. Lalu kami dapat mengestimasi perkiraan mortalitas kanker payudara.


Ketiga, kami menggunakan observasi terhadap seluruh penyebab mortalitas di
Norwegia pada taun 2009 dan mengkalkulasi kemungkinan bahwa wanita yang
pertama kali diundang pada usia 50 tahun masih hidup (51,52,53 dan terus hingga
usia 79 tahun). Efek skrining cukup beragam sesuai dengan waktu dilakukannya
skrining dan usia, namun efek ini diatur berdasarkan usia dan waktu sejak
skrining, namun efek ini cukup sulit untuk mengestimasi secara empirik terhadap
angka observasi yang terbatas. Lalu kami kemudian mengaplikasikan CISNET
Stanford Model terhadap penurunan mortalitas kanker payudara di Norwegia
untuk mengestimasi efek skrining sesuai usia dan waktu sejak skrining. Pada
CISNET stanford model, ukuran tumor dan stadium klinis yang lebih rendah
sewaktu didiagnosis dari diagnosis sejak dini untuk menjelaskan potensi reduksi
mortalitas. Dengan mengkombinasikan angka mortalitas kanker payudara di
Norwegia pada tahun 2009, estimasi reduksi mortalitas, dan CISNET Stanford
Stimulation Model, kami mengkalkulasikan penurunan mortalitas absolut yang
dapat

dipengaruhi

oleh

skrining

pada

setiap

kelompok

usia.

Setelah

mengkombinasi estimasi reduksi pada mortalitas dengan probabilitas hingga


mencapai usia tertentu, mempertimbangkan seluruh observasi penyebab mortalitas
ditahun 2009, kami dapat menyimpulkan seluruh data dan mengestimasi
probabilitas bahwa satu kematian dari kanker payudara dapat dicegah dengan
mengundang populasi untuk diskrining. Maka inversi bahwa probabilitas dan
meluluskan seluruh wanita usia 50-69 tahun yang perlu diundang untuk skrining
dan mencegah kematian mereka akibat kanker payudara sepanjang hidupnya.
Seluruh analisis statistik diambil menggunakan R Statistical package.
(Lihat appendiks suplementari mengenai detail penghitungan).

HASIL
Selama periode observasi, kematian akibat kanker payudara terjadi pada
1175 wanita yang diundang untuk skrining dan 8996 wanita yang tidak diundang.

Setelah mengatur usia, kelompok kelahiran, daerah residensi, dan tren nasional
pada mortalitas kanker payudara, rasio mortalitas dihubungkan dengan mereka
yang diskrining adalah 0.72 (95% CI 0.64-0.79), mengindikasikan 28%
penurunan risiko kematian akibat kanker payudara pada wanita yang diundang
untuk skrining dibandingkan dengan wanita yang tidak diundang (tabel 1).
Setelah invitasi skrining berakhir (pada usia usia 70 tahun), kami
menemukan bahwa perubahan mortalitas kanker payudara menetap (tabel 2),
dengan penurunan bertahap sejak waktu hingga skrining (P untuk tren
0.35).Maka, diantara 5-10 tahun sejak invitasi skrining telah berakhir, rasio
mortalitas adalah 0.79 (95% CI 0.57 hingga 1.01).
Untuk memeriksa kedalaman penemuan tersebut, kami mengulang analisis
dibawah asumsi statistk yang

berbeda (analisis

sensitivitas), termasuk

meninggalkan efek kohort, menggunakan efek periode, dan mengatur efek


skrining sesuai usia dan waktu sejak skrining (tabel 3). Namun, prosedur
tambahan tidak secara substansial mempengaruhi estimasi dan memberikan rasio
mortalitas yang berjarak dari 0.71-0.75.Dengan mengenalkan periode yang
dependen dengan efek skrining, hasilnya menunjukkan meningkatnya reduksi
mortalitas kanker payudara sesuai dengan tahun kalendar, namun analisis ini
memiliki kemampuan statistik yang terbatas (P=0.29).
Kami lalu mengestimasi berapa banyak wanita berusia 50-69 tahun yang
membutuhkan invitasi skrining untuk mencegah kematian akibat kanker payudara,
berdasarkan estimasi efek terhadap mortalitas yang kami temukan pada studi ini
dan observasi terhadap seluruh penyebab dan mortalitas spesifik akibat kanker
payudara di Norwegia selama tahun 2009. Keseluruhan, 368 (95% CI 266-508)
wanita berusia 50-69 tahun yang perlu diundang untuk skrining mamografi dalam
mencegah kematian akibat kanker payudara selama hidup mereka (lihat tabel
suplementasi untuk kalkulasi). Berdasarkan estimasi pengaruh invitas skrining
(tabel 1), kami lalu mengestimasi efek skrining mamografi pada wanita yang
menghadiri undangan (sekitar 67% wanita yang diundang).Maka kehadiran

mereka

dapat

dihubungkan

dengan

mortalitas

akibat

kanker

payudara

(0.28/0.76=0.37), dan 280 wanita yang perlu menghadiri skrining untuk mencegah
kematian akibat kanker payudara (368x0.76=280).

DISKUSI
Pada studi ini, berdasarkan lebih dari 15 juta orang pertahun selama
pengamatan, kami mengestimasi bahwa invitasi untuk skrining dihubungkan
dengan 28% penurunan risiko kematian akibat kanker payudara jika dibandingkan
dengan mereka yang tidak diundang untuk skrining, dan 368 wanita yang perlu
diundang untuk mencegah kematian akibat kanker payudara. Pengaruh skrining
tetap ada namun tampaknya secara perlahan menurun setelah invitasi skrining
berakhir. Populasi yang besar dan follow up mortalitas yang panjang menyediakan
estimasi yang tepat dan menjelaskan hasil utama studi ini.

Kekuatan dan Batasan Studi Ini


Pengobatan modern telah menurunkan angka kematian akibat kanker
payudara, dan pada analisis yang kita ambil untuk melihat pengaruh terhadap
perubahan pengobatan secara nasional dengan mengatur tren mortalitas kanker
payudara.Untuk memperbaiki dan standarisasi pengobatan kanker payudara di
seluruh Norwegia, pedoman klinis diemplementasikan sebelum skrining
mamografi ditetapkan.Meskipun sejumlah perbedaan pada terapi tetap ditemukan,
sejumlah perbedaan tersebut tidak secara sistemik berhubungan dengan status
skrining mamografi (diundang ataupun tidak). Namun, pusat diagnostik payudara
ditetapkan secara paralel dengan program skrining nasional dan menghasilkan
sentralisasi penanganan pada wanita dengan kanker payudara. Kami tidak dapat
mengekslusikan kemungkinan bahwa aspek organisasional penanganan pada
pusat-pusat ini memiliki kontribusi terhadap sejumlah penurunan mortalitas
kanker payudara yang kami amati setelah invitasi skrining.

Sebelum program skrining nasional, skrining mamografi tersedia pada


institusi radiologi swasta, dan sebagian besar wanita memang memiliki indikasi
klinis untuk dilakukan skrining. Dengan asumsi bahwa aktivitas skrining cukup
rutin dilakukan, peningkatan insidens kanker payudara dan beberapa peningkatan
in ductal carcinoma in situ diharapkan akan meningkatkan implemeentasi dari
program skrining. Namun, kontras dengan ekspektasi ini, tidak ada peningkatan
insidens yang jelas yang diamati sebelum program skrining mamografi ditetapkan.
Maka, tampak tidak mungkin jika aktivitas skrining sebelum program nasional
memiliki pengaruh yang signifikan terhadap hasil studi terkini.

Perbandingan dengan Studi Lainnya


Pada sejumlah studi, wanita yang hadir pada skrining mamografi
dibandingkan dengan mereka yang tidak hadir.Pada review studi yang
membandingkan mortalitas pada wanita yang hadir dan tidak hadir pada program
skrining di Eropa, kehadiran diestimasi dan dihubungkan dengan penurunan
mortalitas sebesar 31%.Pada studi terkini di Norwegia, kehadiran dihubungkan
dengan manfaat sebesar 43%. Kehadiran dilakukan secara voluntir, dan wanita
yang memilih untuk hadir dapat cukup berbeda dengan mereka yang memilih
untuk tidak hadir sehingga dapat menyebabkan terjadinya bias dalam
mengestimasi efek skrining. Untuk mencegah bias tersebut, kami menganalisis
data berdasarkan apakah wanita (sampel) memang diundang atau tidak diundang
untuk skrining.
Dua studi prospektif di Norwegia juga menggunakan incidence based
mortality untuk menilai potensi manfaat dari skrining mamografi. Kontras dengan
studi terkini, studi tersebut terbatas pada analisis yang spesifik pada kelompok
pembanding tertentu (kelompok kelahiran dan daerah asal) dan melaporkan

manfaat terhadap angka mortalitas sebesar 10% dan 11%, berturut-turut, dengan
presisi yang rendah (confidence interval yang lebar). Pada studi oleh Kalager and
colleagues, presisi yang rendah ini diakibatkan oleh follow up mortalitas yang
pendek, yang berakhir pada tahun 2005. Limitasi lainnya adalah penggunaan
kategori yang terlalu luas sehingga menyebabkan sejumlah misklasifikasi
terhadap eksposur (diskrining atau tidak, hubungan dengan diagnosis).Selain itu,
investigator juga memasukkan kematian akibat kanker payudara berdasarkan
waktu diagnosis dan bukan waktu kematian yang sebenarnya Wanita yang
didiagnosis lebih awal oleh karena skrining lebih mungkin dimasukkan kedalam
kasus yang diinvitasi (kematian) dibanding wanita yang tidak diskrining.
Konsekuensinya adalah, hubungan antara invitasi skrining dengan mortalitas
kanker payudara akan menjadi kabur pada studi tersebut. Pada analisis yang
terpisah, kami lebih membatasi data kami, dan menemukan angka penurunan
mortalitas kanker payudara sebear 14% jika dihubungkan dengan invitasi
skrining, yang jauh lebih kuat dibanding efek yang dilaporkan oleh investigator
lain dengan menggunakan data yang lebih sedikit. Pada studi oleh Olsen and
colleagues, efek skrining mamografi hanya dilakukan pada kelompok usia tertentu
dan hanya pada empat daerah saja sewaktu program skrining pertama kali
diperkenalkan. Maka kemudian investigator melewatkan efek apapun dari
kelompok usia yang lainnya, juga dari 15 daerah lain di norwegia. Pada review
terbarudi seluruh penjuru Eropa, dua (Denmark dan Finlandia) yang
menggunakan mortalitas berbasis insidens diidentifikasi cukup terpercaya.
Berdasarkan

studi

ini,

program

skrining

mamografi

di

Coppenhagen

menghubungkan angka penurunan mortalitas kanker payudara sebesar 25%, dan


di Finlandia, penurunan sebesar 24% tercatat dari program skrining mamografi.
Namun The Finnish Study, memiliki angka statistik yang kurang meyakinkan.
Kini telah dipertanyakan apakah bukti dari percobaan skrining yang asli
kini masih relevan dengan konteks pengobatan modern kanker payudara, dan
tingkat perhatian masyarakat yang lebih tinggi terhadap penyakit ini. Penemuan
kami, juga sama dengan hasil penelitian Danish and Finnish, menunjukkan bahwa

efektivitas relatif skrining mamografi dapat dibandingkan dengan efektivitas yang


dilaporkan oleh sejumlah studi terbaru.
Studi kami mengestimasi manfaat skrining mamografi terhadap angka
mortalitas kanker payudara dan mengindikasikan pengaruh yang jelas, namun
perbaikan terhadap penanganan dan manajemen kanker payudara akan
memberikan angka penurunan yang lebih tinggi lagi. Berdasakan data mortalitas
kanker payudara pada tahun 1980, The Euroscreen Working Group mengestimasi
bahwa 111-143 wanita perlu diskrining untuk mencegah kematian akibat kanker
payudara. Menggunakan data mortalitas kanker payudara dari tahun 2009, kami
memperkirakan 368 wanita pada kelompok usia 50-69 tahun perlu diundang untuk
skrining agar terhindar dari kematian akibat kanker payudara sepanjang usianya.
Angka yang lebih tinggi sebagian berkaitan dengan asumsi yang berbeda
mengenai durasi efek dari skrining dan sebagian berkaitan dengan mortalitas
kanker payudara yang menurun tanpa adanya skrinig.Penurunan mortalitas
disebabkan oleh kemajuan pengobatan, dan satu konsekuensi dari perbaikan terapi
dan pengobatan adalah dibutuhkannya lebih banyak invitasi skrining mamografi
untuk mencegah kematian akibat kanker payudara.
Dibanding menggunakan informasi skrining per individu (analisis berdasar
insidens), peneliti lain telah menghuungkan waktu dalam memperkenalkan
skrining mamografi dengan tren waktu terjadinya mortalitas akibat kanker. Pada
studi ini, kanker payudara yang telah didiagnosa sebelum skrining tidak dapat
secara langsung dari kanker yang dideteksi lewat skrining.Pada analisis data yang
terpisah, kami mengabaikan informasi individual mengenai waktu diagnosis.Kami
juga menemukan tidak adanya asosiasi waktu dilakukannya skrining mamografi
dengan mortalitas kanker payudara (data tidak diperlihatkan).Ini mengilustrasikan
betapa pentingnya untuk memisahkan kanker payudara berdasarkan status
skrining sewaktu didiagnosis, sehingga tidak terjadi dilusi terhadap hasil. Maka,
mortalitas berbasis insidens (incidence based mortality) dan status skrining detil
merupakan suatu kewajiban untuk menilai efektivitas skrining mamografi secara
tepat.

Tabel 1. Rasio mortalitas kanker payudara pada wanita berusia 50-79 tahun yang diundang dan
tidak diundang (referensi) pada program skrining mamografi, 1986-2009

Tabel 2. Rasio mortalitas kanker payudara dihubungkan dengan invitasi skrining mamografi
berdasarkan periode skriningya

Tabel 3. Rasio mortalitas kanker payudara dihubungkan dengan invitasi skrining mamografi pada
analisiis alternatif (sensitivitas) dibawah asumsi statistik yang berbeda