Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Oleh :
SHARFINA 112011101082
Pembimbing
dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ
dr. Alif Mardijana, Sp. KJ

LAB/SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015

Identitas Pasien

Nama

: Tn. B.S

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku Bangsa

Alamat : Jl. Dharmawangsa VII no. 9D Kaliwining


Rambipuji

Tanggal Pemeriksaan

: Laki-laki

: Pengajar

: Jawa

: 3 Juni 2015

Anamnesis
Anamnesis
dilakukan
secara
autoanamnesis
dengan
pasien
dan
heteroanamnesis dengan istri pasien pada hari
Jumat, 5 Juni 2015 di Poli Psikiatri RSD dr
Subandi, dan hari Selasa, 9 Juni 2015 di rumah
pasien.

Keluhan Utama
Pasien merasa cemas yang berlebihan
Autoanamnesis (Jumat, 5 Juni 2015, di Poli Psikiatri RSD dr
Subandi)
Saat datang ke Poli Jiwa RSD dr Soebandi dengan menggunakan
pakaian rapi sesuai dengan usia, rambut dan kuku dipotong rapi dan
bersih. Pasien datang bersama dengan istrinya. Rasa cemas dan gelisah
ini sangat menganggu dirinya dalam beraktivitas. Ini berawal saat 17
Februari 2014, keluhan ini semakin jelas terasa. Pasien selalu
memikirkan setiap hal yang telah, akan, maupun akan dilakukannya.
Terutama saat pasien memikirkan masalah tanggungan tanggungannya
seperti pembayaran listrik, biaya sekolah, hingga biaya kebutuhan hidup
keluarga tiap bulan. Pasien juga selalu kepikiran mengenai tanggungan
disekolah sebagai guru bahasa inggris sekaligus penanggungjawab
kurikulum dan pembuat soal untuk wilayah jember yang berat dan
banyak. Selain itu, dilingkungan masyarakat, pasien termasuk tokoh
masyarakat aktif yang memiliki peran penting sebagai takmir masjid
hingga pengumpul dan penyetor pembayaran rekening listrik warga.
Tidak hanya itu, pasien juga aktif dalam kegiatan olahraga. Akhir-akhir ini
pasien sering merasa takut bila harta atau uang yang dimilikinya habis
karena ada pengeluaran setiap bulannya walaupun sebenarnya dana itu
kini ada dan mencukupi. Pikiran tentang masalah ekonomi Ini semenjak
usaha konveksi istrinya mengalami kesurutan.

Bahkan hal ini seringkali disertai keluhan fisik pada dirinya. Bila pasien
merasa cemas, timbul keluhan perut keram, pusing, dan perasaan ingin
pingsan. Saat berdiripun rasanya seperti berada di dalam kapal yang
sedang tergoyang ombak yang membuat dirinya ingin pingsan saat sedang
sholat. Karena keluhannya ini, pasien telah memeriksakan dirinya ke poli
terkait masalah kesehatan yang dialami (Poli penyakit dalam, poli jantung,
poli mata, poli saraf), namun tidak didapatkan bukti klinis yang nyata
terkait keluhan yang dialami, hasil pemeriksaan menunjukan keadaan
normal. Atas jawaban disetiap dokter yang tidak menemukan penyakit di
fisiknya, tidak membuat pasien merasa lega namun makin membuat
pasien berpikir tentang penyakit apa yang sebenarnya ia alami. Pasien juga
mengaku sulit tidur, saat pasien tidur terasa seperti berada di dalam
penjara, terasa seperti ada yang menarik dirinya. Dan ketika bangun perut
terasa panas. Tidak begitu ada gangguan pada pola makannya. Namun
karena pikiran yang terus mengganggu membuat berat badan pasien
menjadi turun.
Saat refreshing dalam kegiatan acara sekolahpun, pasien tidak bisa rileks
karena menjadi penanggung jawab siswa-siswi.

Menurut beliau, hal ini mungkin terjadi


karena selama tiga hari yang lalu,
berturut-turut pasien jongging dialunalun 10 kali putaran (seperti biasanya),
namun sesampai dirumah pasien
langsung minum segelas air jeruk
hangat buatan sang istri. Awalnya
pasien tidak merasakan keluhan,
namun lama-lama lambung terasa
sakit dan mengkonsumsi obat yang
pernah ia dapatkan. Puncaknya, pagi
hari (5/6/2015) Pasien sudah tidak

Heteroanamnesis (Rabu, 3 Juni 2015, di


Poli Psikiatri RSD dr Subandi)
Menurut istri pasien, pasien dikeluhkan sering cemas
karena tanggungan tanggungan yang banyak seperti
pembayaran rekening listrik warga, masjid, biaya
pendidikan hingga kebutuhan keluarga perbulan. Kemudian
tanggung jawab disekolah yang berat dan banyak serta
kehidupan dimasyarakat. Hal ini terpikirkan terutama saat
usaha
konveksi
miliknya
mengalami
kesurutan.
Sebenarnya sang istri ingin menebus kesalahannya yang
membuat surut dengan usahanya mencari uang sendiri,
namun suami melarang dan menyuruhnya berhenti usaha
untuk menemani suami saja mencari ketenangan
menyambut bulan suci ramadhan. Sang istri tetap ingin
meneruskan usahanya demi mendapat pendapatan uang
untuk menambah masukan biaya rumah tangganya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami penyakit ini


sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATAN

Omega, Defense, Pengobatan lambung


(sucralfat, braxidin, lansoprazole)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang memiliki gejala yang


sama

RIWAYAT SOSIAL

Pendidikan

: Sarjana

Status

: Menikah

Faktor premorbid
: Pasien sosok yang perfeksionis
dan aktif dalam berbagai kegiatan, pemikir.

Faktor pencetus

Faktor organik

Faktor psikososial
: Pasien aktif berorganisasi dan
cenderung memikirkan semua tanggung jawabnya.

: Tanggung jawab pekerjaan


:-

Status Interna Singkat

1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran

3. Tensi : 120/80 mmHg

4. Nadi : 82x/menit

5. Pernafasan

6. Suhu : 36,5o C

: kompos mentis

: 20x/menit

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher

Thorax

Cor

: a/i/c/d: -/-/-/-

: S1S2 tunggal; e/g/m : -/-/-

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-,

Wheezing -/

Abdomen

: flat, bising usus (+) normal, timpani,

soepel

Ekstremitas
: Akral hangat pada keempat ekstremitas
tidak ada oedema pada keempat
ekstremitas

dan

Status Psikiatri

Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi dan bersih


usia, rambut pasien tampak rapi

Kontak : mata (+) , verbal (+) lancar, tidak relevan,

Kesadaran : kualitatif: tidak berubah

kuantitatif : GCS 4-5-6

Afek/emosi : anxietas

Proses/Berpikir:
Bentuk : Realistik
Arus

: Koheren

Isi : Waham -, preokupasi somatik.

Persepsi

: halusinasi visual (-), auditori (-), ilusi (-),

derealisasi (-), depersonalisasi (-)

Intelegensia

: dbn

Kemauan

Psikomotor : dbn

: dbn

sesuai

Diagnosa

Aksis I : Disfungsi Otonomik Somatoform dengan gangguan


panik (F)

Aksis II : -

Aksis III : -

Aksis IV : Masalah ekonomi

Aksis V : GAF Scale 40-31 beberapa gangguan dalam


hubungan dengan kenyataan (realitas) dan komunikasi,
gangguan berat dalam beberapa fungsi.

Diagnosis Banding

Hipokondriasis

Psikosomatik

Somatisasi

Terapi
Farmakoterapi :

P/O Sandepril tab 50 mg (1 dd 1)

P/O Alprazolam tab 0,5 mg (2 dd 1)

Psikoterapi Suportif

Meyakinkan pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi pemikiran yang tidak ada bukti
medisnya, memotivasi pasien untuk mengindari tes-tes diagnosis, treatment dan obat-obatan yang
tidak perlu.

Memotivasi pasien untuk berpikiran positif termasuk mengenai keluarganya dan beraktivitas seperti
sedia kala.

Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga


agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan
meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala
pasien
Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan
kepada pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.
Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol
sebelum obat habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat,
dan adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat
maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik.
Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama.

Prognosis
Dubia ad bonam, karena:

Umur permulaan sakit (usia dewasa)

: baik

Perjalanan penyakit (kronis)

Onset ( jelas, 1 tahun)

Kepribadian Premorbid (terbuka, mudah bercerita, keras kepala,


pemikir) : buruk

Patogenesis progesif (-)

Faktor keturunan (tidak ada)

: baik

Faktor pencetus (diketahui)

: baik

Perhatian keluarga (kurang)

: buruk

Ekonomi (cukup)

Pengobatan (sudah)

: baik

Jenis kelamin (laki-laki)

: baik

: buruk

: baik

: baik

: baik

Follow up
Tanggal

Senin, 8 Juni 2015 (di rumah pasien)

Anamnesis Autoanamnesis
Saat dikunjungi ke rumahnya, pasien sedang duduk di
kursi ruang tamu dengan pakaian tidak rapi dan tampak
kotor, pasien mengomel sendiri tidak jelas. Kemudian
pasien berjalan di depan halaman rumahnya sambil
mengomel. Ketika ditanya sedang melakukan apa ,
pasien menjawab dengan tidak jelas dan mengingat
ingat tentang sapinya yang sudah mati. Pasien
mengeluhkan perasaannya sekarang menjadi aneh dan
mengeluh badannya sakit semua terutama punggung
sehingga agak kesulitan berjalan. Pasien mengatakan
tetap tidak mau makan. Pasien sudah tidak membahas
tentang wanita cantik lagi yang mengejar-ngejarnya lagi.

Anamnesis Heteroanamnesis
Keponakan pasien mengatakan, kondisi pasien sudah
lebih membaik dari sebelum dibawa berobat ke Poli Jiwa.
Pasien sudah tidak pernah berjalan-jalan lagi saat malam
hari dan sudah jarang mengamuk ke keluarganya.
Menurut keluarga , akhir-akhir ini pasien sudah tidak
membahas wanita cantik lagi, yang diingatnya sekarang
adalah hutang-hutangnya dahulu dan juga sapi-sapinya
yang mati secara bertahap dalam setahun ini. Pasien
sering mengatakan bahwa ia merasa bersalah dan akan
mengembalikan sayuran dan buah-buahan yang diambil
dari rumah tetangganya. Pasien mengkonsumsi obat dari
RS dengan teratur. Nafsu makan pasien menurun sejak 2
hari terakhir , namun tidak ada gangguan tidur selama
seminggu ini.

Status Interna
Singkat

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Status Psikiatri

Kesan Umum : pasien berpakaian tidak rapi , dan


tampak kurang terawat
Kontak
: mata (-), verbal (+), lancar ,

Keadaan umum
: cukup
Kesadaran : kompos mentis
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,6 o C

irrelevan
Kesadaran
: kualitatif : berubah
Afek, emosi : dangkal
Proses/Berpikir:
Bentuk : non realistik
Arus: asosiasi longgar
Isi : pikiran tidak memadai
Persepsi
: halusinasi auditori (-), visual
(-),
ilusi (-)
Intelegensia : menurun
Kemauan
: menurun
Psikomotor : kelambanan

Terimakasih