Kasus I

Ny. N Usia 56 tahun klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri ulu
hati,mual,muntah,ada luka dikaki kanan . setelah pulang dari umroh _+ 1 bulan
yang lalu klien melakukan massage/urut setelah diurut kakinya ditarik-tarik
sehingga jari kaki mengalami lecet, sudah diobati tidak sembuh-sembuh.
Klien ,mengeluh sering kencing ,sering merasa haus, dan merasa laper, berat
badan dirasakan semakin menurun, mukosa mulut kering, tugor kulit >3 detik.
Pemeriksaan gula darah sewakta 300 mg/dl, TD: 140/90 mmHg, N: 86x/menit,
kuat dan teratur, RR: 24x/menit,ABI dextra 0,9.
1. Uraikan patomekanisme lukany tidak sembuh-sembuh?
Karena:
Kekurangan nutrisi:pembentukan kologen yaitu sel pembentuk jaringan
kulit baru membutuhnya nutrisi tersebut,dengan demikian,kekurangan
nutrisi dapat menghambat proses penyembuhhan luka
Penanganan Edema: edema atau pembengkakan sering mengiringi
terjadinya luka.edema dapat menghambatan proses penyembuhan luka
karena semakin bengkak, jaraknya semakin tebal sehingga oksigen
semakin sulit menembus jaringan di bawah kulit
Kelebihan kadar gula dan lipid: kadar gula yang tinggi dapat menyebabkan
luka menjadi semakin kronis sehingga semakin sulit sembuh
2. Uraikan patomeknisme sering kencing?
Poliuri atau sering buang air kencing merupakan gejala yang paling umum
ditemui pada penderita diabetes. Poliuri terjadi akibat ginjal sudah tidak
mampu lagi menahan kelebihan gula darah akibat tidak terkontrolnya
pelepasan gula ke dalam aliran darah. Terkait dengan hal ini, ginjal
memiliki nilai batas ambang ginjal , yaitu 180 mg/dl . Jika kadar darah
melebihi nilai tersebut maka nantinya kelebihan gula dalam darah akan
diserap oleh ginjal untuk dibuang bersama dengan urin.
Dengan dibuangnya kelebihan gula ke dalam urin,maka seharusnya urin
menjadi lebih pekat.Namun tubuh punya cara guna mengurangi kepekatan
urin yang akan dikeluarkan,yaitu dengan menarik lebih banyak cairan
tubuh ke dalam urin. Dengan banyaknya cairan tubuh yang ditarik ke

dalam urin maka akan meningkatan intensitas penderita dalam jal buang
air kencing.
3. Uraikan patomeknisme merasa sering haus?
Polidipsi atau banyak minum juga merupakan efek dari meningkatnya
kadar gula darah yang berujung pada terbuangnya banyak cairan
tubuh.Banyaknya cariran tubuh yang terbuang ini harus segera
mendapatkan cairan pengganti .Hal inilah yang mengakibatkan timbulnya
rasa huas yang dirasakan penderita.Dan sebagai salah satu bentuk
pemunuhan terdapat rasa haus yang dirasakan maka penderita akan
cenderung minum dalam jumlah yang banyak dan sering
4. Uraikan patomeknisme merasa sering laper?
Polifagi atau bayak makan merupakan efek dari kurang tersuplainya tubuh
dengan nutrisi. Perlu diketahui bahwa gula yang dibuang bersama dengan
urin seharusnya dapat diserap dan dimanfaatkan oleh sel.Namun akibat
gangguan produksi insulin maupun gangguan fungsi insulin gula tidak
dapat dimanfaatkan dengan baik sehingga tubuh pun harus kehilangan
bayak nutrisi yang bias didapat dari gula tersebut.
Akibat kurangnya nutrisi maka tubuh pun segera mengirim sinyal ke otak
yang laper .Otak kemudian meneruskan pesan tersebut sehingga penderita
nantinya akan sering merasa laper.Guna memenuhi rasa lapar yang muncul
penderita umumnya akan banyak makan.
5. Uraikan patomeknisme berat badanya menurun?
Oleh karena terjadi defek sekresi insulin (insulin kurang) maupun adanya
gangguan kerja insulin (resistensi insulin) mengakibatkan glukosa darah
tidak dapat masuk kedalam sel otot dan jaringan lemak. Akibatnya untuk
memperoleh sumber energi untuk kelangsungan hidup dan menjalankan
fungsinya, maka otot dan jaringan lemak akan memecahkan cadangan
energi yang terdapat dalam dirinya sendiri melalui proses glikogenolisis
dan lipolisis. Proses glikogenolisis dan lipolisis yang berlangsung terus
menerus pada akhirnya menyebabkan massa otot dan jaringan lemak akan
berkurang dan terjadilah penurunan berat badan.
6. Uraikan patomeknisme mukosa mulut kering?

Diabetes sering dihubungkan dengan kemungkinan yang lebih besar dari

terbentuknya kerusakan mukosa mulut. Didapatkan laporan prevalensi
yang besar dari Lichen Planus dan aphthous stomatitis yang berulang.
Lichen Planus secara umum merupakan suatu penyakit kronik mucocutan
yang penyebabnya belum diketahui. Secara umum terjadi karena proses
imunologi yang melibatkan suatu reaksi hipersensitivitas dalam tingkat
mikroskopik. Hal ini ditandai dengan infiltrasi dari limfosit T yang intens
(sel CD4+ dan khususnya sel CD8+) yang ditempatkan pada sambungan
antara epitel dan jaringan ikat. Regulasi sel imun lainnya (seperti
makrofag, sel dendrit, sel Langerhans) dapat terlihat terjadi peningkatan
jumlah didalam lesi Lichen Planus. Tampaknya tidak ada hubungan antara
Lichen Planus dan hipertensi atau diabetes melitus (ini adalah sindrom
Grispans) yang awalnya diusulkan.
7. Mengapa turgor kulit >3 detik?
Karena terjadi pada dehidrasi sedang sampai hebat. Temuan terkait
mencakup mukosa mulut yang kering,penurunan kelarnya
keringat,takikardia istirahat,hipotensi ortostatik,lidah kering dan bergalur.
8. Mengapa kadar gula darahnya 300 mg/dl dan berapa normalnya?
Karena penderita diabetes , pankreasnya tidak berfungsi lagi untuk
produksi insulin untuk mengurai glukosa/gula menjadi
energy/tenaga,glukosa bercampur dengan darah dan disebut kencing manis
alias diabetes.
Gula darah normal adalah 180 mg/dl
9. Jelaskan hubungan hipertensi dengan DM?
Salah satu komplikasi penyakit yang menyerang para penderita diabetes
adalah hipertensi, terutama mereka yang merupakan penderita Diabetes
tipe II.
Penderita diabetes tipe II pada umumnya memiliki kondisi yang disebut
dengan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah kondisi dimana
seseorang memiliki jumlah insulin yang cukup untuk merombak glukosa,
namun tidak bekerja sebagaimana mestinya. Insulin yang ada tidak
digunakan untuk merombak glukosa, yang mengakibatkan kadar glukosa
dalam darah naik, yang mengakibatkan diabetes. Insulin yang tidak
bekerja ini tidak akan dirombak menjadi apapun, dia akan tetap berada

dalam bentuk insulin. Insulin berlebih ini lah yang menyebabkan

terjadinya hipertensi pada pasien diabetes.
10. Tentukan data subjektif dan objektif
Data subjektif

Data objektif

-Keluhan nyeri ulu hati

-jari kaki mengalami lecet
-Mual,muntah
-Ada luka dikaki kanan
-Klien menguluh sering

-turgor kulit >3 detik

-gula darah sewaktu 300 mg/dl
-TD: 140/90 mmHg
-N: 86x/menit
-RR:24 x/menit
ABI dextra 0,9.

kencing,sering merasa haus,dan

mersa laper
-Berat badan dirasakan semakin
menurun

11. Patofisiologi sampai munculnya masalah keperawatan

Factor genetik
inveksi virus
penrusakann
imunologi

glokosuria

Kerusakan sel
beta

Batas melebihi
ambang ginjal

Ketidaksimbanga
n produksi insulin

hiperglikemia

Gula dalam darah

tidak dapat dibawa
masuk kedalam sel

Anabolisme
protein menurun

Dieresis osmotik

Vikositas darah
meningkat

Syok
hiperglikemik

Kerusakan pada
antibodi

Poliuri
retensi
urine

Aliran darah
lambat

Koma diabetes

Kekebalan tubuh
menurun

Kehilangan elektrolit
dalam sel

dehidrasi

Merangsang
hipotalamus

Pusat laper
dan haus

Polydipsia
polipagia

Iskemik jaringan

Resiko infeksi

Neuropati sesori
perifer

Nekrosis luka

Klien tidak
merasa sakit

Kehilangan kalori

gangrene

Kerusakan
integris kulit

Sel kekurangan bahan

untuk metabolisme

Protein dan lemak

dikabar

Bb menurun

Katabolisme
lemak

Pemecahan
protein

kelelahan

Asam lemak

keton

ureum

Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

12. Tentukan diagnosa keperawatan

Ketidakseimbanga
1. kurang
Ketidakseimbangan keteasidosis
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
n nutrisi
dari kebutuhan
keseimbangan insulin,makanan dan aktivitas jasmani
tubuh

b.d gangguan

2. Kerusakan intergritas kulit b.d nekrosis kerusakan jaringan(nekrosis

luka gangrene)
3. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan,proses penyakit(diabetes
mellitus)
4. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih,sfingter kuat
dan poliuri
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah

keperifer,proses penyakit(DM)
6. Kelelahan b.d pisikologis
13. Tentukan intervensi keperawatan
INTERVENSI
Rencana keperawatan

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan/

Hasil

dan

Kriteria Intervensi

Masalah
Kolaborasi
1.Ketidakseim
bangan nutrisi
kurang

dari

kebutuhan
tubuh

b.d

gangguan
keseimbangan
insulin,makana
n dan aktivitas
jasmani

NOC:

NIC:

aNutritional status:
b

Kaji adanya alergi makanan

Adequacy of nutrient -

Kolaborasi dengan ahli gizi

Nutritional Status :

untuk

menentukan

food and Fluid Intake

kalori

dan

cWeight Control

jumlah

nutrisi

yang

dibutuhkan pasien

Setelah dilakukan tindakan-

Yakinkan diet yang dimakan

keperawatan selama nutrisi

mengandung

kurang teratasi dengan

untuk mencegah konstipasi

indikator:

Ajarkan

Albumin serum

membuat

Pre albumin serum

harian.

Hematokrit

iron

capacity

pasien

serat

bagaimana

catatan

makanan

Monitor adanya penurunan BB

dan gula darah

Hemoglobin
Total

tinggi

binding

Monitor

lingkungan

selama

makan
-

Jumlah limfosit

Jadwalkan pengobatan

dan

tindakan

jam

tidak

selama

makan
-

Monitor turgor kulit

Monitor

kekeringan,

rambut

kusam, total protein, Hb dan

kadar Ht
-

Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
-

Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi

dengan

dokter

tentang kebutuhan suplemen

makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
-

Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan

2.Kerusakan
intergritas b.d
nekrosis
jaringan(nekro
gangrene)

Kelola pemberan anti emetik

Anjurkan banyak minum

NOC :

NIC :

Tissue Integrity : Skin and

luka

Wound Healing : primer

dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan

selama..

kerusakan integritas kulit

pasien

teratasi

dengan

kriteria hasil:
Integritas kulit yang
baik

bisa

dipertahankan
(sensasi,
temperatur,
pigmentasi)

pasien

untuk

longgar
-

Hindari kerutan pada tempat

tidur

Jaga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya

kemerahan

Oleskan

lotion

atau

minyak/baby oil pada derah

elastisitas,
hidrasi,

Anjurkan

menggunakan pakaian yang

Mucous Membranes

kerusakan
sis

yang tertekan
-

Monitor

aktivitas

dan

 Tidak

ada

luka/lesi

mobilisasi pasien
-

pada kulit

Monitor status nutrisi pasien

Perfusi jaringan baik -

Memandikan pasien dengan

Menunjukkan

sabun dan air hangat

dalam -

pemahaman

yang menyebabkan tekanan

proses perbaikan kulit

mencegah -

dan
terjadinya

Kaji lingkungan dan peralatan

Observasi
dimensi,

sedera

luka

lokasi,

kedalaman

karakteristik,warna

berulang
Mampu

cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

melindungi

kulit

luka,

tanda-tanda

dan

infeksi

lokal,

mempertahankan

formasi traktus

kelembaban kulit dan -

Ajarkan pada keluarga tentang

perawatan alami

luka dan perawatan luka

-

Menunjukkan
terjadinya

diae TKTP, vitamin

proses

penyembuhan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian

Cegah kontaminasi feses dan

urin

Lakukan

tehnik

perawatan

luka dengan steril

-

Berikan

posisi

yang

mengurangi tekanan pada luka

3.Resiko

NOC :

infeksi

b.d

trauma

pada

jaringan,proses
penyakit(diabe
tes mellitus)

NIC :

Immune Status
Knowledge : Infection
control

Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum

dan

Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan

selama

sesudah

tindakan

keperawatan
-

Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

pasien tidak mengalami -

Ganti letak IV perifer dan

infeksi

dressing

dengan

kriteria

petunjuk umum

Klien bebas dari tanda -

Gunakan kateter intermiten

untuk

Tingkatkan intake nutrisi

timbulnya -

Berikan terapi antibiotik

infeksi

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Jumlah leukosit dalam

-

Pertahankan teknik isolasi k/p

Menunjukkan perilaku -

Inspeksi kulit dan membran

batas normal

mukosa terhadap kemerahan,

hidup sehat

b.d

inkomplit Status
imun,
pengosongan
gastrointestinal,
kandung
genitourinaria dalam kemih,sfingter
batas normal
dan

panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga

poliuri

tanda dan gejala infeksi

NOC :
Urinary elimination
Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
retensi urin
pasien teratasi dengan
5.Ketidakefekt
ifan
jaringan

infeksi

untuk -

kemampuan
mencegah

menurunkan

kandung kencing

Menunjukkan

kuat

dengan

hasil:
dan gejala infeksi

4.Retensi urine

sesuai

kriteria hasil:

NIC :
Urinary Retention Care
-

Monitor intake dan output

Monitor penggunaan obat

antikolinergik

derajat

distensi

bladder
-

Instruksikan pada pasien

dan

perfusi Kandung kemih

kosong secarapenuh

Monitor

keluarga

untuk

mencatat output urine

-

Sediakan

privacy

untuk

perifer

b.d Tidak ada residu urine

penurunan

>100-200 cc

eliminasi
-

Stimulasi

reflek

bladder

kompres

dingin

sirkulasi darah Intake cairan dalam

dengan

keperifer,

pada abdomen.

rentang normal

proses

Bebas dari ISK

Kateterisaai jika perlu

penyakit(DM)

Tidak ada spasme

Monitor tanda dan gejala

ISK

bladder

(panas,

perubahan

Balance cairan

hematuria,
bau

dan

konsistensi urine)

seimbang

NIC :
NOC :
6.Kelelahan

Circulation status

b.d pisikologis

Tissue
perfusion:cerebral
Kriteria hasil:

Peripheral
management
-

diastole dalam rentang

adanya

daerah

keluarga

untuk

mengobservasi kulit jika

ada isi atau iaserasi
-

Guna sarun tangan untuk

proteksi

yang diharapkan
Tidak ada ortostatik

Monitor
tertan

status sirkulasi yang

Tekanan systole dan

(manajemen

sensari perifer)

Mendemonstrasikan
ditandai denfan

sensation

Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung

Moniter kemampuan BAB

hipertensi
Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakrantal(tidak lebih
dari 15 mmHG)
NIC :
Energy Management

NOC :

Monitor

respon

kardiorespirasi

terhadap

Activity Tollerance

aktivitas (takikardi, disritmia,

Energy Conservation

dispneu, diaphoresis, pucat,

tekanan hemodinamik dan

Nutritional Status:
Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
kelelahan pasien teratasi

jumlah respirasi)
-

jumlah tidur pasien

-

adekuat
Mempertahankan
nutrisi adekuat
Keseimbangan

energi konservasi

Monitor intake nutrisi

Monitor pemberian dan efek

samping obat depresi

pasien

Ajarkan

tehnik

dan

manajemen aktivitas untuk

mencegah kelelahan
-

Jelaskan

pada

pasien

hubungan kelelahan dengan

faktor-faktor fisik dan

proses penyakit
-

menyebabkan

Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan

kelelahan
Mempertahankan

pada

dan gejala kelelahan

Mengidentifikasi
psikologis yang

Instruksikan

untuk mencatat tanda-tanda

Mempertahankan
interaksi sosial

lokasi

selama bergerak dan aktivitas

aktivitas dan istirahat

Menggunakan tehnik

Monitor

ketidaknyamanan atau nyeri

dengan kriteria hasil:

Kemampuan aktivitas

Monitor dan catat pola dan

intake makanan tinggi energi

-

Dorong pasien dan keluarga

kemampuan untuk

mengekspresikan

konsentrasi

perasaannya
-

Catat aktivitas yang dapat

meningkatkan kelelahan

Anjurkan pasien melakukan

yang meningkatkan relaksasi
(membaca,

mendengarkan

musik)
-

Tingkatkan

pembatasan

bedrest dan aktivitas

Batasi

stimulasi

lingkungan

untuk memfasilitasi relaksasi