Anda di halaman 1dari 2

Formulir Asupan Makanan Rumah Sakit/Comstock

No Identitas
Nama responden
Jenis Kelamin
Umur
Hari ke/tanggal

:
: Mrs. M
:Perempuan
: 36 Tahun
: 20 April 2011

RS
Klas perawatan
Jenis Diet
Bentuk makanan

: Sanglah
:III
:TKTP
:Biasa

% Yang dihabiskan
Waktu
Makan

Nama
Masakan

Berat
(gr)

Lontong
Sayur
tumis
Rendang

80

Energi
(kal)
144

20

14,6

1,36

40

82

7,2

Lontong
Pepes
ayam
Soup

50

90

1,7

80

241,6

14,56

60

47,1

1,5

120

216

4,08

30

33,9

5,1

870
2132,34
40,80

64,52
85,72
75,26

0%
Pagi

Zat gizi yang


dikonsumsi

5%

25%

50%

75%

100%

Protein
(gr)
2,72

Selingan
Siang

Selingan

Malam

Nasi
Ikan bb
tomat

Selingan
TOTAL ASUPAN ZAT GIZI
STANDAR RUMAH SAKIT
% ASUPAN ZAT GIZI
Keterangan
Habis:

Tidak Habis: