Anda di halaman 1dari 31

TUGAS KEPERAWATAN RESPIRASI AJ-2 KELOMPOK 4

STUDI KASUS PNEUMONIA

DISUSUN OLEH :
RIA KUSUMA DEWI
(KETUA)
NOVIA SHINTHIA DEWIE
(SEKERTARIS)
EKO OKTALFIANTO
(ANGGOTA)
LATIFATUL MUNA
(ANGGOTA)
KUMALA SARI MAKATITA
(ANGGOTA)
MAULIA IKA WIDYANA
(ANGGOTA)
ALIMUDIN FAHMY
(ANGGOTA)
ANDRI SEPTYAN
(ANGGOTA)

131511123052
131511123050
131511123046
131511123048
131511123054
131511123056
131511123058
131511123044

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2015

RESUME / MIND MAP PNEUMONIA

PNEUMONIA

Manifestasi Klinis
Pengertia
n

Etiol

2. Pneumonia oleh
bacteri

Masuknya makanan,
cairan, gas, debu,
jamur,
parasit
(aspirasi)

1.Pneumonia oleh
mikroplasma
4. Pneumonia

Kimiawi (inhalasi)

Alergi

VAP (Ventilator
Assosiated
Pneumonia) adalah
nosokomial
pneumonia

Faktor

Pemerikasaa
n Penunjang

Komplikasi

Obat (metotrekstat)

PPOM
Rontgen,
pembiaka
n dahak,
hitung
jenis
darah, gas
darah

Efusi pleura, empiema,


perikarditis, sepsis, abses paru,
atelektasis, resolusi yang terlambat,
endokarditis, meningitis

Penyakit yang melemahkan


Perokok berat, Imobilitas
Makan melalui NGT
Obat Imunosupresif
Terpapar polusi udara
Terpasang ETT
Pe kesadaran

Peradangan parenkim
paru dimana alveoli
terisi dengan cairan
dan
sel
radang,
dengan atau tanpa
disertai infiltrasi sel
radang ke dalam
dinding alveoli dan
rongga interstisial
PCH
Ronchi
Chest Indrawing
k/u
Sangat sakit
Berkeringat
Panas tinggi
Menggigil
Kulit sianosis
Data
Flail chest
Otot bantuan nafas
Ekstremitas:
letargi, kelemahan,
malaise

Gejala dan Tanda


1. Demam dan menggigil
2. Gelisah
3. Cefalgia
4. Muntah, kembung, diare
(gangguan GI)
5. Wheezing (pneumonia
mikoplasma)
6. Otitis media, konj. Sinusitis
(pneumonia streptokokus)

Pemeriksaan Fisik
Prognosis
1. Umur dibawah 2 bulan
2. Tingkat sosial ekonomi rendah
3. Gizi <
4. BBLR
5. Tingkat pendidikan rendah
6. Tingkat pelayanan kesehatan (-)
7. Imunisasi yang tidak memadai
8. Menderita penyakit kronis
9. Usia tua
10. Hamil trimester 3
11. Penyakit penyerta : DM, ginjal,
sirosis hati, penyakit paru
sebelumnya

RESUME VAP (Ventilator Associated


Pneumonia)
3 tanda
infeksi
sistemik
Gambaran
infiltrat pada
thorax foto
Penemuan
bakteri
penyebab

Demam
Leukositosis
Sekret
Purulen

Nosokomial pneuminia
yang terjadi setelah 48 jam
pada pasien dengan
bantuan ventalasi mekanik

1. Previous antibiotik
2. Contamnated
ventilator
3. Nasotrachal
Intubation
4. Presence of a
nasogastric tube
5. Decrease level of
consiousness
6. Age extreme
7. Malnutrition
8. Diabetes
9. Renal insuficient
10.COPD
11.Poor infection
control technique
12.Prolonged
mechanical

PPOM,Penyakit
yang
melemahkan
(AIDS,Kanker)
daya tahan
tubuh rendah,
,pengguna
ventilator

keterbatasan
kognitif
(kurang informasi)

Bakteri , virus , parasit


gaya hidup tidak
sehat (perokok/
alkoholisme)
aspirasi cairan

Infeksi saluran nafas bawah


Parenkim paru

Defisiensi
pengetahuan

Koloni organisme pantogen

Antigen

PNEUMO
NIA

Respon humoral

produk toksik

Antigen patogen berikatan dengan antibodi


Antigen-antibodi berikatan dengan komplemen

cidera jaringan
kerusakan sel

Pengaktifan kaskade komplemen

pelepasan mediator nyeri( histamin


,bradikinin,prostaglandin,serotonin, ion kalium,dll)

Mengubah permukaan menghasilkan produk


nosiseptor
organisme patogen
protein C5B6789
nyeri)

kemotaksis netrofil

aktivasi sel mast

merangsang

dan makrofag

dan basofil

(reseptor

Melekat satu sama lain Merobek membran


dihantarkan

aktivasi proses

pelepasan histamin

Aglutinasi
tipe C

Fagositosis oleh
aktifasi bradikini
sel bakteri atau organisme netrofil dan makrofag

serabut tipe A
serabut

penginfeksi lainnya
vasodilator kapiler
penumpukan fibrin, eritrosit,leukosit
pelepasan pirogen endogen (sitokin)
permeabilitas kapiler meningkat
merangsang saraf
sekret menumpuk
perpindahan eksudat
vagus
pada bronkus
plasma ke intertisial
sinyal mencapaiKETIDAKEFEKTI
KETIDAKEFEKTIFAN
batuk sesak napas
FAN
nyeri
BERSIHAN
sistem saraf pusat
JALAN BERSIHAN JALAN dispnea
NAPAS
pembentukan
prostaglandin otak
hipotalamus
merangsang

metabolisme meningkat

meningkatkan
titik patokan suhu
menggigil, meningkatkan
suhu basal
HIPERTERMI
A

medulla spinalis

oedema ruang

otak

persepsi

kapiler alveoli
penurunan difusi O2

NYERI

GANGGUAN
penurunan saturasi O2 penggunaan otot
bantu nafas

peningkatan penggunaan energi


KELETIHAN

INTOLERAN
SI
AKTIVITAS

hipoksia jaringan

KETIDAKEFEKTIFAN
PERFUSI JARINGAN
PERIFER
lapisan pleura
tertutup tebal eksudat

hiperventilasi

KETIDAKEFEKTIF
AN POLA NAFAS

nekrosis hemoragik

abses pneumocele
(kerusakan jaringan parut)

Sumber :
Smeltzer, Susane C. Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC
Arief Manyoer dkk.2000. Kapita Selekta Kedokeran Jilid II Penerbit Medis Aesculapius FK UI Jakarta.
Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar AsuhanKeperawatanDenganGangguanSistemPernafasan.Jakarta :SalembaMedika
North American Nursng Diagnosis Association (NANDA). 2013. APLIKASI AsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedisdan NANDA NIC-NOC Jilid
2 edisirevisi.Amin Huda NurarifdanHardhiKusuma.Yogyakarta: Medication Publishing.

STUDI KASUS PNEUMONIA


Seorang Ibu75 tahun berobat keklinik rawat jalan mengeluh batuk berat, nyeri dada kiri
sisi yang semakin buruk selama beberapahari terakhir. Dia tampak cemas dan wajahnya
memerah. Dokter mencurigai pneumonia.Tanda-tanda vitalnya adalah sebagai berikut:
Suhu 39 C, T

120/80, N 118, RR: 32 dangkal. Klien tidak pernah melakukan

pemeriksaan kesehatan secara teratur, belum menerima vaksinasin dan ada riwayat
merokok. Dokter memberikan terapi antipiretik, mukolitik dan antibiotics serta
dianjurkan rawat jalan.
1. Apa rencana perawatan saudara saat ini? Buatlah 1-3 diagnosa keperawatan atau
kolaboratif!
2. Kekhawatiran apa yang saudara miliki terhadap klien?
3. Bagaimana seharusnya Anda mengkomunikasikan kekhawatiran Anda?
4. Instruksi apa yang harus Anda berikan kepada klien untuk dilaksanakan di rumah?
Setelah satu minggu rawat jalan klien dibawa oleh anaknya ke UGD karena kondisinya
memburuk.Tinjau protap penanganan klien sesuai clinical pathway, apa yang akan
saudara masukkan dalam rencana perawatan klien kali ini?
-

IV
Pengobatan
Terapi oksigen
Lab

Manakah masalah keperawatan berikut yang relevan untuk klien? Susunlah rencana
keperawatan berdasarkan NANDA & NIC, NOC untuk masalah yang sesuai!

a. Saudara melakukan pengkajian dan menemukan data berikut:


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Mengantuk, tapi kooperatif dan bias dibangunkan


dada nyeri
batuk produktif
Penurunan suhu tubuh
Output urine 200 ml lebih dari 8 jam
Wheezing
Pulse oximetry 88%
b.
c.
d. Manakah dari temuan diatas yang menunjukkan tan da kegawatan? Jelaskan
alasannya!

e.

Data tambahan apa yang harus saudara kumpulkan? Berdasarkan analisis, tindakan

apa yang akan saudara lakukan sesuai prioritas?

l.

f.

Airway

g.

Breathing

h.

Circulation

i.

Intake output

j.

Nyeri

k.

Keselamatan

Tiba-tiba perawat dan dokter datang untuk melakukan tindakan pertolongan hingga

klien stabil. Apa respon saudara terhadap kondisi klien?


m.

Apa yang bisa Anda lakukan secara berbeda?

n.
o.

Diskusikan

p.
q. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX.MEDIS
PNEUMONIA
r.

DIRAWAT JALAN

I. PENGKAJIAN
1. Data umum :
s. Ibu dengan usia 75 tahun
2. Riwayat keperawatan
t. Keluhan utama :
u.
Klien mengeluh batuk berat dan nyeri dada dada kiri sisi yang semakin buruk
selama

beberapa hari terakir . klien tampak cemas dan wajah memerah. TTV : TD:

120/80 mmhg, 118x/m, RR 30x/m dangkal


v.
Riwayat kesehatan :
w.

Klien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan secara

teratur, belum menerima vaksinasi dan ada riwayat merokok.


II. ANALISA DATA
x.

y. Data subyektif dan

ab.

data obyektif
ac. DS :

1.

ad. klien mengeluh batuk


berat
ae. DO :

z. Etiol

aa. Probl

ogi
ah. Hiper

em
aj. Ketid

ventil

akefe

asi

ktifan

ai.

pola

af. TTV TD: 120/80

nafas

mmhg,

ak.

ag. 118x/m, RR 30x/m


al.

dangkal
am.DS ;

2.

an. Klien mengeluh nyeri

aw. Agen
s

dada dada kiri sisi

cider

yang semakin buruk

selama beberapa hari

(biolo

terakir ini

gis/

ao. DO :

prose

ap. Klien tampak cemas

dan wajah memerah.

ay. Nyeri

infla

akut
az.

aq. TTV TTV TD:


120/80 mmhg,

masi)
ax.

ar. 118x/m, RR 30x/m


dangkal
as.
at.
au.
ba.

av.
bb. DS : -

3.

bc. DO :

bg. Peny

bi. Hiper

akit

bd. Perubahan warna

bh.

termi
bj.

kulit ( wajah
memerah )
be. TD: 120/80 mmhg,
bf. 118x/m, RR 30x/m, T
bk.

: 39 C
bl. DS :

4.

bm.

br. Perub
klien

ahan

mengeluh batuk berat

status

dan nyeri dada dada

keseh

kiri sisi yang semakin

atan

buruk selama

bt. Ansie
tas
bu.

bs.

beberapa hari terakir


bn. DO :
bo. Klien tampak cemas
dan wajah memerah.
bp. TTV TTV TD:
120/80 mmhg,
bq. 118x/m, RR 30x/m
bv.

dangkal
bw.DS :

ca.

5.

bx. Klien mengatakan

kognitif

Keterbatasan

cb. Defis
iensi

tidak pernah

penge

melakukan

tahua

pemeriksaan

kesehatan secara

cc.

teratur, belum
menerima vaksinasi
dan ada riwayat
merokok
by. DO :
bz. klien tampak cemas
cd.
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
3. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif.
ce.
cf. Dari kelima diagnose keperawatan diatas yang diprioritaskhan adalah :
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
3. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
cg.
IV. INTERVENSI
ch.
ck.

Diagnosa

Keperawatan
Pola Nafas tidak

ci.
cs.

Ventilation

ct.
Hiperventilasi,

cj.

Respiratory Status :

efektif berhubungan dengan


cl.

NOC

- Respiratory status :

NIC

dj. Airway
Management
dk.

1. Posisikan pasien

Airway patency

untuk memaksimalkan

ditandai dengan :

cu.

- Vital sign status

ventilasi

cm.

DS:

cv.

Setelah dilakukan

cn.

Pasien mengeluh

tindakan

2. Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

batuk berat

cw.

co.

DO:

jam pasien menunjukkan

nafas, catat adanya suara

cp.

- Nafas Dangkal

keefektifan pola

tambahan

cq.

- Respirasi 32 x /mnt

nafas,dibuktikan dengan

cr.

Keperawatan selama 2

dl.

kriteria hasil:
cx.

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas

dm.

dn.

3. Auskultasi suara

4. Monitor respirasi

dan status O2
do.

5. Pertahankan jalan

nafas yang paten

yang bersih, tidak


cy.

Ada sianosis dan

dyspneu (mampu

dp.

6. Observasi adanya

tanda tanda hipoventilasi


dq.

7. Monitor adanya

mengeluarkan sputum,

kecemasan pasien terhada

mampu

poksigenasi

cz.

bernafas dg mudah,

tidak ada

dr.

8. Monitor vital sign

ds.

9. Informasikan pada

da.

pursed lips)

pasien dan keluarga

db.

Menunjukkanjalann

tentang tehnik relaksasi

afas yang

untuk memperbaiki pola

paten

nafas.

(klientidakmerasatercekik,
dd.

iramanafas,

frekuensipernafasan
de.

dalamrentang normal,

tidakada

dt.

10. Ajarkan

bagaimana batuk efektif


du.

11. Monitor pola

nafas
dv.

df.

suaranafas abnormal)

dg.

TandaTanda vital

dalamrentang
dh.

normal (tekanandarah,

nadi,
di.
dw.Nyeri akut

pernafasan)
eh. Setelah di

ek. Pain

berhubungan

lakukan

dengan agen

tindakan

cedera

keperawatan

nyeri secara

biologis

selama 2 jam

komprehensif termasuk

ditandai

klien

lokasi, karakteristik,

dengan :

diharapkan

durasi, frekuensi,

mampu

kualitas, dan faktor

mengetahui

presipitasi.

dx. DS : klien
mengatakan:
dy. 1) Nyeri dada kiri sisi

tingkat nyeri,

Management
el. 1. Lakukan pengkajian

em.2. Observasi reaksi

yang semakin buruk

mengontrol

nonverbal dari

selama beberapa hari

nyeri, dan

ketidaknyamanan.

terakhir

mengetahui

dz. DO : klien

en. 3. Gunakan teknik

tingkat

komunikasi terapeutik

kenyamanan

untuk pengalaman nyeri

ea. 1) cemas

dengan kriteria

pasien

eb. 2) wajah memerah

hasil :

tampak :

ec. 3) suhu: 390C

eo. 4. Evaluasi pengalaman

1. Pasien mampu mengontrol

nyeri masa lampau

ed. 4) TD: 120/80 mmHg

nyeri (tahu penyebab nyeri,

ee. 5) N: 118 x/i

mampu menggunakan

pasien dan tim kesehatan

ef. 6) RR: 32 x/i

tekhnik nonfarmakologi

lain tentang

untuk mengurangi nyeri,

ketidakefektifan kontrol

mencari bantuan)

nyeri masa lampau

eg.

2. Melaporkan bahwa nyeri

ep. 5. Evaluasi bersama

eq. 6. Kontrol lingkungan

berkurang dengan

yang dapat

menggunakan manajemen

mempengaruhi nyeri

nyeri

seperti suhu ruangan,

3. Mampu menganalisa

pencahayaan, dan

nyeri(skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Ekspresi wajah postur tubuh
rileks
ej.

ey.

lakukan

dengan

tindakan

penyakit

keperawatan

ew. DS -

selama 2 jam

ex. DO :

diharapkan

ez. wajah memerah


fa.

fe. Setelah di

berhubungan

1. klien tampak :
2. Peningkatan suhu

tubuh diatas kisaran normal.

er.
es. 7. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
et. 8. Kolaborasi pemberian
analgetik untuk

ei. 6.TTV dbn


ev. Hipertermi

kebisingan.

thermoregulas
i pasien normal
dengan kriteria
hasil :

mengurangi nyeri.
eu.
fm.
Fever treatment
fn. 1. Monitor suhu
fo. 2. Monitor IWL
fp. 3. Monitor warna dan
suhu kulit
fq. 4. Monitor tekanan
darah, nadi dan RR
fr. 5. Monitor intake output
fs. 6. Berikan anti piretik
ft. 7. Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam

Suhu 39 C
fb.

ff. 1. Suhu tubuh dalam

fu. 8. Kompres pasien pada

rentang normal.

lipatan paha dan aksila


fv. 9. Tingkatkan intake

3.Takikardi. Nadi

118x/menit
fc.

4. Takipnea. RR

fg. (Suhu 37 C)
fh. 2. Nadi dan RR dalam

32x/menit

rentang normal.

fd.

fi. (Nadi 80-100x/menit)


fj. (RR 16-20x/menit)
fk. 3. Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing.
fl.

cairan dan nutrisi


fw. 10. Anjurkan pasien
untuk mengenakan
pakaian tipis
fx. 11. Ajarkan pada pasien
cara mencegah keletihan
akibat panas
fy. 12. Ajarkan
pasien/keluarga dalam
mengukur suhu untuk
mncegah dan mengenali
secara dini hipertermi
(misalnya: sengatan
panas, dan keletihan)
fz.
13. Diskusikan
tentang pentingnya
pengaturan suhu tubuh

ga.
2. KEKHAWATIRAN
gb.

Kekhawatiran yang mungkin terjadi, antara lain:

1. Disini pasien termasuk kategori lansia, dimana seseorang dikatakan lansia jika sudah
berumur 65 tahun ke atas (Setianto, 2004 dalam Efendi, 2009) . Usia pasien saat ini
adalah 75 tahun dengan riwayat merokok dan belum di vaksinasi. Dikhawatirkan bila
belum mendapatkan penanganan yang lebih lanjut akan berakibat buruk mengingat
penyakit pneumonia saat ini menjadi ancaman bagi lansia yang angka kematiannya
cukup tinggi (Maryam dkk, 2008), untuk pencegahannya harus melakukan imunisasi,
padahal pasien belum mendapatkan vaksinasi sebelumnya.
2. Akan timbul nyeri resiko berulang & timbul komplikasi lebih lanjut. Maka
kekhawatiran yang akan terjadi, sesuai menurut Somantri, nyeri yang timbul tersebut
jika tidak teratasi biasanya timbul dalam beberapa tingkatan, dapat juga menunjukkan
dari timbulnya komplikasi dari pneumonia seperti pericarditis dan endocarditis.

3. Ketidak patuhan pasien dengan jadwal minum obat sehubungan dengan usia pasien
yang sudah mencapai 75 tahun. Selain itu karena kecemasan yang berlanjut bisa
membuat pasien menjadi stress. pasien juga bisa mengalami ketidak stabilan tandatanda vital yang mnyebabkan kondisi pasien menjadi lemah ataupun komplikasi
(hipotensi,syok,dan gagal nafas).
4. Pasien beresiko terjadi gagal nafas apabila kondisi pasien tidak tertangani dengan
baik. Bila melihat kondisi pasien dengan frekuensi pernafasan 32 kali /menit dangkal
dan batuk berat, dapat terjadi akumulasi mukus yang dapat mengakibatkan ventilasi
yang mungkin menurun, yang dapat berkembang menjadi atelektasis absorbsi dan
dapat berakibat pada terjadinya gagal nafas.
gc.
gd.
3. MENGKOMUNIKASIKAN KEKHAWATIRAN
ge.

Cara mengkomunikasikan

kekhawatiran

tersebu t kepada pasien dan

keluarga adalah dengan menggunakan komunikasi terapeutik dengan kondisi lingkungan


yang nyaman, menjelaskan tentang kondisi pasien dan kemungkinan yang terjadi. Selalu
melibatkan keluarga klien dalam pengobatan dan tindakan perawatan yang telah
diberikan terhadap klien selama dirawat jalan dan kepatuhan untuk minum obat yang
diberikan. Serta menjelaskan pada klien dan keluarga tentang komplikasi terburuk yang
terjadi dari penyakit pneumonia seperti batuk dan sesak yang semakin bertambah
berat,demam tidak turun, pucat,dan klien mengalami penurunan kesadaran. Bila hal
tersebut terjadi, maka sarankan klien untuk segera ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat.
4. INSTRUKSI UNTUK DI RUMAH
gf. Instruksi yang diberikan pada klien untuk dilaksanakan dirumah yaitu :
1. Ajarkan pada pasien tentang pemberian obat yang meliputi dosis, rute, waktu, dan
efek samping.
2. Anjurkan untuk mengkonsumsi gizi seimbang dan cukup
3. Mengajarkan etika batuk, dengan cara menutup mulut saat batuk karena penularan
pneumonia banyak berasal dari percikan batuk atau bersin pasien pneumonia
4. Anjurkan untuk tidak merokok dan menghindari asap rokok.
5. CLINICAL PATHWAY DAN RENCANA PERAWATAN

gg.

Clincal Pathway

A. Penatalaksanaan :
1.

Dengan antibiotik untuk menghilangkan infeksi, bronchodilator untuk


mengurangi broncho spasme, dan meningkatkan ventilasi.

2.

Terapi oksigen dapat digunakan pada klien yang mengalami takipneu atau
hipoksemia

B. Penatalaksanaan umum antara lain :


1. Oksigen 1-2 L/menit
2. IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3:1, +KCl 10 mEq per 500ml cairan, jumlah
ciran sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidras
3. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai dengan makanan enteral bertahap
melalui selang nasogstrik dengan feeding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasidengan salin normal dan beta
agonisuntuk memperbaiki transport muco silier.
5. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
6. Antibiotik sesuai dengan hasil kultur
C. Untuk kasus Pneumonia Commmunity based :
gh.

1. Ampisilin 100mg/KgBB/hari dalam 4 kali pemberian

gi.

2. Klorampenikol 75mg/KgBB/hari dalam 4 kali pemberian

D. Untuk kasus Pneumonia Hospital Based :


gj.

1. Sefatoksim 100mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian

gk.

2. Amikasi 10-15mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.

E. Dengan pasien Geriatik :


1. Istirahat
2. Teknik napas dalam untuk meningkatkan ventilasi alveolus dan mengurangi
atelektasis
3. Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi
4. Pemberian obat lain yang spesifik untuk mikroorganisme yang di identifikasi dari
hasil biakan sputum.
gl. . F. Pemeriksaan Penunjang
1.

Pada pemeriksaan laboratorium :

gm. Pada pemeriksaan darah tepi dapat terjadi trombositopenia, leukositosis


dengan hitung jenis bergeser ke kiri.
2.

Pada foto dada terlihat infiltrat alveolar yang dapat ditemukan di


seluruh lapangan paru. Luasnya kelainan pada gambaran radiologis biasanya
sebanding dengan derajat klinis penyakitnya, kecuali pada infeksi mikoplasma
yang gambaran radiologisnya lebih berat dari pada keadaan klinisnya.

gn. 3. Pada evaluasi diagnostik :


1) Pengumpulan riwayat kesehatan (terutama infeksi saluran pernapasan yang baru
saja dialami)
2) Pemeriksaan fisik
3) Rotgen dada
4) Kultur darah
5) pemeriksaan sputum, dengan pasien membilas mulut dengan air untuk
meminimalkan kontaminasi oleh flora normal mulut. Kemudian pasien diminta
untuk napas dalam beberapa kali dan kemudian dengan dengan dalam
membatukkan seputum yang keluar ke dalam wadah steril.
go. Rencana perawatan klien berdasarkan Clinical Pathways :
1. IV
gp. Lakukan perawatan pada IV line
gq. Persiapkan pengelolaan intravena yang terpisah dari obat-obatan lain
gr. Berihkan selang infus sebelum dan sesudah pemberian terapi injeksi.
2. Pengobatan
gs. a. Pada pasien dengan terapi antibiotik golongan Aminoglycosides (Amikacin)
gt.

Amikasin dapat mengakibatkan/efek samping berupa ototoxic dan

nephrotoxic. Rencana perawatan yang dapat diberikan antara lain :


gu. Kaji fungsi renal sebelum dan sesudah pemberian terapi Aminiglycosides,
monitor intake ouput, berat badan, dan BUN dan serum creatinin
gv. Kaji fungsi pendengaran seperti penurunan persepsi pada suara yang keras.
Kaji adanya tinitus dan vertigo

gw. Sarankan pada dokter untuk mencegah adanya nefrotoksic dan ototoksic
dengan pemberian furosemid (lasix) dan ethacrynic acid (edecrin)
gx. b. Pada pasien dengan terapi antibiotik Fluoroquinolones
gy. ( Ciprofloxacin, Levofloxacin)
gz. Monitor hasil laboratorium untuk mengevaluasi adanya reaksi hepatotoksik
(peningkatan ALT/AST)
ha. Meningkatkan pemasukan cairan dari 2000-3000ml/hari untuk mencegah
cristaluria.
3. Terapi oksigen
hb. Terapi oksigen dapat digunakan pada pasien dengan takipneu atau
hypoxemia
hc. Pemberian oksigen dengan flow rate 2-6L/menit dapat mengirimkan 24%
sampai 45% konsentrasi oksigen
hd. Melakukukan fisioterapi dada dengan cara :
he. a. Percussion (Clapping)
hf. Lakukan pergerakan tangan dengan teratur atau clapping dinding
dada dengan telapak tangan telungkup dengan posisi pergelangan tangan
fleksi dan ekstensi.
hg. Hindari daerah payudara, sternum, tulang belakang, dan daerah
ginjal selama perkusi.
hh. b. Vibration (vibrasi)
hi. Digunakan untuk memindahkan sekret kedalam jalan nafas utama.
hj. Untuk pasien yang mengalami kontraindikasi, selalu kombinasikan
dengan perkusi.

hk. Lakukan vibrasi dengan cara penekanan berulang di lengan dan otot
tangan pasien. Selama proses, pertahankan dengan tekanan yang lembut
pada area yang berpengaruh dengan tangan yang datar.
hl. c. Postural drainage
hm. Pada saat perkusi dan vibrasi, gunakan postural drainage. Berikan
posisi sesuai gravitasi untuk memfasilitasi keluarnya sekret.
hn. Baringkan klien dalam posisi yang sangat cocok untuk drainase
segmen paru. Gunakan bantal untuk mempertahankan posisi klien
ho. Minta klien untuk mempertahankan posisi tersebut selama 5 menit.
Secara bertahap tingkatkan durasi dalam posisi tersebut hingga 15 menit.
hp. Minta klien untuk batuk dan mengeluarkan sekresi.

Batuk efektif, dengan cara Instruksikan untuk melakukan dua atau tiga kali napas
dalam, condongkan badan kedepan ketika menghirup napas, tahan napas selama
satu detik, kemudian Instruksikan untuk batuk dengan kuat

Pernapasan bibir, dengan cara napas melalui hidung dan kemudian dengan lambat
menghembuskan napas melalui bibiR

Pernapasan diagfragma, dengan cara meletakkan satu tangan di atas abdomen atas
dan satu tangan yang lain diatas dada Ketika menghembuskan napas, tarik ke atas
otot-otot perut.
hq.
hr.
hs.
ht.
hu.
hv.
hw.
hx.
hy.
hz.
ia.

ib.
ic.
id.
ie.
if.
ig.
ih.
ii.
ij.
ik.
il.
im.
in.
io.
ip. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DX.MEDIS
PNEUMONIA
iq. DIRUANG IGD
ir. Penyelesaian

studi kasus dengan menggunakan pendekatan pengkajian

keperawatan kritis , data tambahan yang harus dikumpulkan adalah sebagai


berikut :
I. PENGKAJIAN
is. Keluhan utama klien : dada nyerikaji lebih lanjut dengan PQRST
it.
Keadaan umum klien :.
iu. TTV TD : .mmhg?, N :..x/m ?, RR :x/m, S :..C ( terjadi penurunan
suhu tubuh )
iv. B1 ( breath ) :
iw. Nafas spontan , adekuat / tidak ?, RRx/msaturasi oksigenasi 88%, pergerakkan
dada simetris / tidak?,ada penggunaan otot bantu nafas / tidak ?, suara nafas vesikuler atau
tidak, ada suara nafas tambahan

berupa wheezing ..ronchi ada / tidak?..auskultasi

diseluruh lobus kanan kiri paru paru, batuk produktif ( + ),sputum / produksi secret ada /
tidak, warna ap ?, encer / kental ?.menggunakan alat bantu nafas atau tidak
ix.
iy.
iz. B2 ( Blood ) :

ja.

Akral teraba dingin ( penurunan suhu tubuh ), perabaan nadinya lemah / kuat ?, CRT

.detik ?, TD ?, MAP ?, suara jantung S1 S4tunggal , gallop , murmur, ada atau


tidak ?, irama jantung regular / tidak ?
jb. B3 ( Brain ) :
jc. Tingkat kesadaran kualitatif : SM ( mengantuk, tapi kooperatif dan bisa dibangunkhan
jd. Tingkat kesadaran kuantitatif ( GCS ) : E ,M,V ?
je. Reaksi pupil, reflek cahaya - / - ?, reflek kornea ( pasien tingkat kesadaran SM , tidak
perlu dilakukan )
jf. B4 ( Blader ) :
jg. Urine jumlah 200 ml dalam 8 jam, hitung dieresiscc/kg bb/ jam( BB klien data
belum ada ? ), warna urine ?, Hitung balance cairan jika ada data intake dan output klien ?
jh. B5 ( Bowel ) :
ji.
Membrane mukosa bibir kering / lembab ?, abdomen supel / distended ?,Bising usus
x/m ?, mual, muntah ada / tidak ?.riwayat BAB,
jj. B6 ( Bone ) :
jk. Turgor kulit ? untuk menentukan status hidrasi ?.
jl.
jm.
jn. Pemeriksaan penunjang ?
jo. DL ?, AGD asidosis / alkalosis respiratorik ?, hasil XR. Thorak ?.
jp.
jq. Terapi :
jr.
IV, Oksigenasi , dan pengobatan advis medis ?
js.
jt.
ju.
jv.
jw.
jx.
jy.
jz.
ka.
kb.
kc.
kd.
ke.
kf.
kg.
kh.
ki.
kj.
kk.
kl.
km.
kn.
ko.
kp.
kq.

kr.

ANALISA DATA
ks.

kt. Data

ku. Eti

kv. P

subyektif

olo

dan data

gi

obyektif

bl
e

kw.

mc.DS : -

kx.

md.

nc. Pe
D

m
oc. G

ru

ky.

O:

ba

kz.

me.Batuk

ha

la.

produktif

lb.

(+ )

me

mb

ra

ne

lc.

mf. Wheezing

ld.
le.

( +)
mg.

Sa

lf.

turasi

alv

er

lg.

oksigen

eol

tu

lh.

88 %

ar

ka

ar

lj.

esadaran

pil

lk.

SM

er

ll.

( Mengan

nd.

lm.

tuk

ne.

as

ln.

kooperati

nf.

od.

lo.

f dan bisa

ng.

oe.

lp.

dibangun

nh.

of.

lq.

kan )

ni.

og.

li.

mh.

lr.

mi. TTV?

nj.

oh.

ls.

mj.

nk. Usi

oi.

lt.

mk.

oj.

lan

ok.

jut

ol. R

lu.

S;-

lv.

ml. DO :

lw.

mm.

nl.

es

lx.

utput

nm.

ik

ly.

urine 200

( etiolo

lz.

cc dalam

gi

ma.

8 jam

yan

ur

diuresis

spe

sifi

cc/kgBB/j

am ( BB

bel

ol

tidak ada

um

data,

dap

belum

at

dapat

disi

ca

dihitung )

mp

ir

, Balance

ulk

cairan ?

an

mb.

mn.

mo.

st

kar

om.

atus

ena

hidrasi ?

dat

on.

oo.

ral dingin

mi

op.

terjadi

ni

oq.

penuruna

ma

or.

n suhu

l)

os.

mp.

ak

tubuh ,

nn.

ot.

no.

ou.

np.

ov.

mr.

nq.

ow.

ms.DS :

nr.

ox. N

-keluhan

ns.

nyeri

nt. Ag

er

dada

ens

mt. DO :

cid

era

mq.

TV ?

-TTV?

mu.

bio

mv.DS : -

log

oy.

mw.

is

oz.

mx.

O:

nu.

ut

pa. H

nv. Pe

ip

penuruna

nya

ot

n suhu

kit

er

tubuh

nw.

my.

nx.

ia

mz.DS :-

ny.

pb.

na. DO

nz.

pc.

oa. Ket

pd.

oksigen

ida

pe.

88 %

kse

pf. In

im

to

ban

le

gan

ra

ob. An

ns

:-saturasi

nb.

tar

sup

kt

lai

iv

dan

it

keb

as

utu
han
oks
ige
n
pg.
ph. Dari hasil analisa data tersebut diatas prioritas masalah berdasarkhan
kegawatan ABC nyeri dan keselamatan adalah :

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan Batuk


produktif Wheezing,Saturasi oksigen 88 %,Kesadaran SM ( Mengantuk kooperatif dan
2.
3.
4.
5.

bisa dibangunkan )
Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis
Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan usia lanjut
Hipotermia berhubungan dengan penyakit
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplay dengan

kebutuhan oksigen
pi.
pj.
pk.
pl.
pm.
pn.
po.
pp.
pq.
pr.
ps.
pt.
pu.
pv.
pw.
px.
py. TANDA KEGAWATAN DAN ALASAN
pz. Dari 5 masalah tersebut diatas menurut kami yang harus segera diprioritaskan
untuk diselesaikan masalahnya adalah hipoksia karena dapat berpotensi gagal
nafas, yang dirumuskan dalam diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar kapiler ditandai
dengan hipoksemia pulsasi oksimetri 88%,weezhing,batuk produktif,
penurunan kesadaran ( SM ),klien mengantuk tapi kooperatif dan bisa
dibangunkan.

qa. Tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan intervensi NANDA


NIC NOC adalah :
1.
2.
3.
4.
5.

Melakukan manajemen airway dan monitoring respiratory


Melakukan manajemen cairan
Melakukan manajemen nyeri
Manajemen penanganan hipotermia
Peningkatan istirahat dan penghematan energy dengan terapi aktivitas
qb.
qc.
qd.
qe.
qf.
qg.
qh.
qi.
qj.
qk.
ql.
qm.
qn.

qo.

DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH


KOLABORASI

qt.
Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan:
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Perubahan membran kapiler-alviolar
qu.
qv. DS :
qw. DO :
qx.

Batuk produktif (+ )

qy. Wheezing ( +)
qz. Saturasi oksigen 88 %
ra. Kesadaran SM ( Mengantuk kooperatif dan bisa
dibangunkan

qp. PERENCA
qr. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

qs.
rb.

rc. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan kolabora


jam..perawat mampu menangani dan meminima
rd. Respiratori status:gas exchange

Posisika
ventilasi
re. Keseimbangan asam basa, elektrolit
Lakukan
Keluarka
rf. Respiratory status: ventilation
Auskulta
Mendemontrasikan peningkatan ventilasidanoksigena
tambaha
Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas
dari tand
Berikan
Mendemontrasikan batuk efetif dan suaranapas
Aturyang
in
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
den
keseimb
Tanda-tanda vital dalam rentang normal.
Monitor
AGD dalam batas normal
Catat p
Status neurologis dalam batas normal.
penggun
rg.
intercost
rh.
Monitor
ri.
Monitor
kussmau
Monitor
observas
Jelaskan
persiapa

inhalasi)
Auskulta
denyut ja
Kolabora
oksigena

rm.

rn. Diagnosa
rq. Resiko kekurangan
volume cairan dengan
faktor resiko usia lanjut
rr. DS ; rs. DO :
rt. Output urine 200 cc
dalam 8 jam

ro. NOC
ru. - Fluid Balance
rv. - Hydration
rw. - Nutritional Status : Food and
Fluid
rx. - Intake
ry. Kriteria Hasil
rz. - Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal
sa. - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
sb. - Tidak ada tanda tanda dehidrasi
sc. - Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.

sd. Fluid Manag


se. - Monitor status hidrasi (kel
adekuat, tekanan darah orto
sf. - Monitor vital sign
sg. - Monitor masukan makana
kalori harian
sh. - Kolaborasikan pemberian
si. - Dorong masukan oral
sj. - Berikan penggantian nesog
sk. - Dorong keluarga untuk mm
sl. - Monitor status cairan term
sm. - Pelihara IV line
sn. - Monitor tingkat hb dan he
so. - Monitor tanda vital
sp. - Monitor respon pasien terh
sq. - Mnitor berat badan
sr. - Dorong pasien untuk mena
ss. - Monitor adanya tanda tand

st.
su.
sv.
sw.
sx.

sy. Diagnosa
tb. Nyeri akut berhubungan

sz. NOC
tn. - Setelah di lakukan

dengan agen cedera biologis

tindakan keperawatan

ditandai dengan :

selama 2 jam klien

tc. DS : klien mengatakan:


td. 1) Nyeri dada kiri sisi yang semakin

diharapkan mampu
mengetahui tingkat
nyeri, mengontrol nyeri,

tq. Pain Managem

tr. 1. Lakukan pengkajian nyer


lokasi, karakteristik, durasi,
presipitasi.

buruk selama beberapa hari terakhir

dan mengetahui tingkat


kenyamanan dengan

te. DO : klien tampak :


tf. 1) cemas

kriteria hasil :
1. Pasien mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan

tg. 2) wajah memerah

tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi


th. 3) suhu: 390C
ti. 4) TD: 120/80 mmHg

tt. 3. Gunakan teknik komunik


nyeri pasien

tu. 4. Evaluasi pengalaman nye

tv. 5. Evaluasi bersama pasien d

nyeri, mencari bantuan)


2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

ketidakefektifan kontrol nye


tw. 6. Kontrol lingkungan yang

menggunakan manajemen nyeri

tj. 5) N: 118 x/i


tk. 6) RR: 32 x/i

ts. 2. Observasi reaksi nonverb

3. Mampu menganalisa nyeri(skala, intensitas,

suhu ruangan, pencahayaan,


tx.

frekuensi, dan tanda nyeri)

ty. 7. Ajarkan tentang teknik no

tl.
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

tz. 8. Kolaborasi pemberian ana

berkurang

tm.

5. Ekspresi wajah postur tubuh rileks


to. 6.TTV dbn
tp.

ua.

ub.
6. RESPON TERHADAP KLIEN SAAT KONDISI KLIEN STABIL
uc.

Jika kondisi klinis klien sudah stabil selama observasi 2 jam di IGD,tidak

terjadi kegawatan ABC dan nyeri akut berkurang, dilakukan kolaborasi dengan tim medis
untuk pemindahan klien ke rawat inap, dengan tidak lupa mendokumentasikan semua
tindakan

keperawatan

dan

pengobatan yang

telah

dilakukan

berdasar

advis

medis, menyiapkan catatan serah terima untuk timbang terima klien dan menyampaikan
kepada keluarga terkait perkembangan kondisi klinis klien dan rencana untuk pindahnya
pasien ke ruang rawat inap. Selain itu tetap melakukan monitoring evaluasi terhadap
kondisi klien. Misalnya dengan melakukan evaluasi status pernafasanan, tanda-tanda
vital,dan balance cairan sesuai dengan NOC dari diagnosa keperwatan yang telah kita
ambil.
ud.
ue.
uf.
ug.
uh.
ui.
uj.
uk.
ul.
um.
un.
uo.
up.
uq.

ur.
us. REFERENSI
ut. Amin Huda Nurarif dan Hardhi Kusuma. Yogyakarta: Mediaction Publishing.
uu.
Arief Manyoer dkk. Kapita Selekta Kedokeran Jilid II Penerbit Medis
Aesculapius FK UI Jakarta : 2001
uv.Asih, Niluh Gede Yasmin, Christantie Effendy. 2003. Keperawatan Medikal Bedah:
klien dengan gangguan sistem pernapasan. Jakarta: EGC
uw.
Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 hal
573. Jakarta: EGC
ux.

Corwin,J Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta :

EGC.
uy.Coonan, Patrick R. 2006. NCLEX-RN for Dummies. USA: Wiley
uz.Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC
va.Diagnosis Assosiation (NANDA) NIC-NOC. Yogyakata: Media hardy
vb.
Effendi, Ferry. Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik dalam
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
vc.Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20122014.Terjemahan Made Sumarwati, dkk. Jakarta: EGC.
vd.
Jill C. Cash MSN, APN, FNP-BC, Cheryl A. Glass MSN, WHNP, RN-BC.
2015. Adult- Gerontology Practice G uidelines. New York : Springer Publishing
Company.
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid 3
edisi revisi.
ve.

vf. Kusuma, hadi. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan North American
vg.

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2013. Aplikasi

Asuhan
vh.
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid 2
edisi revisi.
vi. LeMone, Priscilla. 2008. Medical-Surgical-Nursing.USA: Prentice Hall

vj.
vk.
Maryam, Siti, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:
Salemba Medika
vl. Muttaqqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dgn Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta. Salemba Medika
vm.

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2015. Aplikasi

Asuhan
vn.
Price, Sylvia A. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC
vo.

Sartono,H. 2013. Basic Trauma Cardiac Life Support. Bekasi. GDMI

vp.
Sastroasmoro, Sudigdo. 2007. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta : RSCM
vq.
Smeltzer, Susane C. Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan MedikalBedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC
vr. Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada
Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.
vs.White, Gary C. Basic Clinical Lab Competencies for Respiratory Care 5th Edition.
2013. USA: Delmar
vt. Wilkinson,Judith M dan Ahern,Nancy R.2011.Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Diagnosis NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC.Jakarta:EGC
vu.
vv.