Anda di halaman 1dari 22

Neonatus Kurang Bulan Kecil Masa Kehamilan Berat Badan Lahir Rendah dengan

Respiratory Distress Syndrome


Sebastian Ivan Kristianto
102014242
Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
Jl. Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
Email : isakofficial@yahoo.com
2016
Pendahuluan
Kehamilan merupakan salah satu proses fisiologis yang umum dialami oleh wanita.
Kehamilan yang terjadi pada wanita tidak selalu berjalan dengan baik. Terdapat beberapa hal
yang menyebabkan kehamilan pada wanita menjadi buruk, salah satunya adalah pendarahan
antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa. Pada penderita plasenta previa penderita
dapat mengalami pendarahan pervagina secara tiba-tiba dan hal tersebut membuat penderita
harus segera melahirkan anaknya. Hal ini dapat menimbulkan beberapa gangguan pada anak
tersebut, sehingga setelah bayi lahir harus segera dinilai skor APGAR yang dimiliki juga
menilai keadaan anak berdasarkan kurva lub-chenko, dan memonitor anak dengan baik. Oleh
karena itu ingin diketahui skor APGAR, indeks maturitas, klasifikasi bayi baru lahir
berdasarkan berat badan, usia kehamilan berdasarkan kurva lub-chenko, perawatan bayi
prematur, dan komplikasi yang dapat terjadi pada bayi prematur. Seorang wanita dengan usia
kehamilan 33 minggu yang berusia 30 tahun mengalami perdarahan pervagina mengalami
placenta previa dimana bayi lahir sesar dengan berat 1200 gram meringis, ekstremitas sedikit
fleksi dan tampak biru, nafas irreguler dengan retraksi dada merupakan neonatus kurang
bulan kecil masa kehamilan dan memiliki kemungkinan terkena respiratory distress
syndrome.
Anamnesis
Perdarahan pervaginam merupakan tanda terjadinya suatu bahaya pada kehamilan,
oleh karena itu harus segara ditangani dengan melahirkan bayi. Setelah bayi berhasil
dilahirkan maka segera dilakukan anamnesis pada pasien. Anamnesis terdiri dari identitas
pasien, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, keadaan lingkungan, keluarga, dan sosial.

Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan pada pasien, antara lain: 1. Menstruasi


pertama kali usia berapa, teratur atau tidak. 2. Sebelumnya sudah pernah hamil atau belum. 3.
Adakah riwayat aborsi atau perdarahan pada kehamilan sebelumnya. 4. Apakah pasien
sedang terinfeksi suatu penyakit. 5. Mengkonsumsi obat-obatan. 6. Ditanyakan juga
mengenai lingkungan sekitarnya apakah ada yang merokok atau apakah pasien tersebut
merokok.7. Adakah riwayat melahirkan prematur pada pasien teresebut. 8. Apakah dari
vaginanya pernah keluar sekret yang encer. 9. Sebelum pendarahan apakah pasien melakukan
aktivitas yang berat atau terantuk oleh benda yang keras. 10. Apakah selama hamil pasien
merasakan nyeri pada daerah perutnya. 1
Pemeriksaan fisik
Tampilan
Pertama-tama, tampilan umum bayi harus dievaluasi. Tanda-tanda seperti sianosis,
pelebaran cuping hidung, retraksi interkostal, dan mendengkur memberi kesan adanya
penyakit paru. Tali pusat, kuku dan kulit yang ternodai oleh mekonium, memberi kesan
distress janin dan kemungkinan pneumonia aspirasi. Tingkat aktivitas spontan, tonus otot
pasif, kualitas menangis, dan apnea merupakan tanda skrinning yang berguna untuk
mengevaluasi keadaan sistem saraf pada mulanya. 2
Keadaan umum
Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup 1.
Kesan keadaan sakit. 2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan
umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan
perolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan
anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan.
Kesan keadaan sakit dinilai dengan melihat apakah pasien tampak tidak sakit, sakit
ringan, sakit sedang, atau sakit berat. Kesan tersebut diambil dengan penilaian penampakan
pasien secara keseluruhan. Kesan keadaan sakit tidak selalu identik dengan keparahan
penyakit yang diderita. Wajah pasien harus diperhatikan karena dari wajah tersebut dapat
memberikan informasi tentang keadaan klinis pasien. Selain itu, posisi pasien serta
aktivitasnya harus dinilai dengan baik. Apakah pasien datang berjalan, duduk, tiduran aktif,
tiduran pasif, atau mengambil posisi abnormal tertentu. Melalui posisi dan aktivitas tersebut
dapat diketahui kelainan atau keparahan penyakit yang diderita oleh pasien.
2

Kesadaran dapat diperiksa jika pasien dalam keadaan sadar. Penilaian kesadaran
terdiri dari 1. Komposmentis yaitu pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat
terhadap semua stimulus yang diberikan. 2. Apatik yaitu pasien dalam keadaan sadar, tetapi
acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya dan baru memberikan respon ketika diberikan
stimulus. 3. Somnolen yaitu pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif
terhadap stimulus ringan tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras
tetapi kemudian tertidur lagi. 4. Sopor yaitu pasien tidak memberikan respon ringan maupun
sedang tetapi masih memberikan sedikit respon terhadap stimulus yang kuat, reflek pupil
terhadap cahaya masih kuat.. 5. Koma yaitu pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus
apapun. 6. Delirium yaitu kesadaran yang menurun secara kacau, biasanya disertai dengan
disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi
halusinasi.
Status gizi pasien secara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi dan palpasi.
Melalui inspeksi dapat dinilai postur tubuh pasien. Selain status gizi, pasien juga harus
diperiksa tanda-tanda vital yang mencakup nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu. Dalam
melakukan pemeriksaan terhadap nadi, pemeriksaan mencakup a. Frekuensi atau laju nadi.
Penghitungan nadi harus disertai dengan penghitungan laju jantung untuk menyingkirkan
kemungkinan terdapatnyaa pulsus defisit. Pada orang demam dengan kenaikan suhu badan
1C diikuti oleh kenaikan denyut nadi sebanyak 15-20x/menit. Akan tetapi, kenaikan denyut
nadi tersebut tergantung pada penyakit yang diderita oleh pasien. b. Irama nadi. Dalam
keadaan normal, irama nadi adalah teratur. Jika terjadi aritmia yaitu ketidakteraturan nadi,
denyut nadi teraba lebih cepat pada waktu inspirasi dan lebih lambat pada waktu ekspirasi.
Akan tetapi, keadaan tersebut merupakan keadaan normal yang menunjukkan adanya
cadangan jantung. Dapat pula dijumpai keadaan yang disebut sebagai ketidakteraturan yang
teratur seperti nadi yanng teraba sepasang-sepasang atau teraba sebagai kelompok tiga. c. Isi
atau kualitas nadi. Dalam pemeriksaan kualitas nadi dapat dijumpai adanya nadi yang teraba
sangat kuat dan turun dengan cepat akibat tekanan nadi yang besar. d. Ekualitas nadi. Dalam
keadaan normal, isi nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Melalui pemeriksaan tandatanda vital, dapat diketahui kelainan-kelainan yang mungkin di derita oleh pasien.
Pengukuran tekanan darah yang dilakukan pada satu ekstremitas, yang umumnya
dipergunakan adalah lengan kanan atas untuk menghindari kesalahan akibat terdapatnya
koarktasio aorta sebelah proksimal dari arteri subklavia kiri yang menyebabkan tekanan
darah pada lengan kanan tinggi dan tempat lain rendah. Ketika melakukan pengukuran
3

tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien ketika melakukan pemeriksaan karena
keadaan tersebut dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya. Pernafasan yang harus
diperiksa pada pernafasan pasien mencakup a. Laju pernafasan. b. Irama atau keteraturan. c.
Kedalaman. d. Tipe atau pola pernafasan.
Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila, mulut pada bawah lidah, dan
rektum. Jika dari hasil pemeriksaan suhu tubuh di dapatkan hasil diatas normal yaitu diatas
37C maka pasien harus ditangani dengan segera begitupun jika didapatkan hasil dibawah
37C.
Wanita yang datang dengan keadaan perdarahan pervaginam dan riwayat plasenta
previa totalis maka harus segera ditangani dengan melahirkan bayinya. Setelah bayi berhasil
dikeluarkan, maka segera dilakukan penilaian terhadap skor APGAR. Dapat dilihat pada tabel
1. Skor APGAR merupakan metode praktis yang secara sistematis digunakan untuk menilai
bayi baru lahir segera sesudah lahir, untuk membantu mengidentifikasi bayi yang
memerlukan resusitasi akibat asidosis hipoksik. Skor yang tendah tidak selalu berarti janin
mengalami hipoksia-asidosis, faktor-faktor tambahan dapat mengurangi skor. Skor APGAR
juga tidak meramalkan mortalitas neonatus atau palsi serebral selanjutnya. Skor APGAR
menit pertama mengisyaratkan perlunya tindakan resusitasi dengan segera, sedangkan pada
menit ke-5, 10, 15, dan 20 menunjukkan kemungkinan keberhasilan dalam melakukan
resusitasi bayi. Skor APGAR 0-3 pada menit ke-20 meramalkan tingginya mortalitas dan
morbiditas. Skor APGAR dapat dipengaruhi oleh banyak hal, dan faktor-faktor tersebut
dapat memberikan hasil positif palsu ataupun negatif palsu. Faktor-faktor yang
mempengaruhi skor APGAR dapat dilihat pada tabel ke-2.3
Tabel 1. Skor APGAR pada bayi baru lahir

Tanda

Skor APGAR
0

Frekuensi jantung
Upaya pernafasan
Tonus otot
Respon terhadap
dalam lubang hidung
Warna

Lemah
kateter Biru, pucat

1
Dibawah 100
Lambat, tidak teratur
Fleksi tungkai
Menyeringai

2
Diatas 100
Baik, menangis
Gerakan aktif
Batuk atau bersin

Tubuh merah muda, Seluruhnya


tungkai biru

merah

muda
4

Jika bayi dengan berat 1200 gram lahir meringis(1) dengan ekstremitas sedikit
fleksi(1) dan tampak biru(0), denyut jantung 130 x/menit(2) dan nafas irreguler(1) memiliki
skor APGAR 5. Skor APGAR ini merupakan skor APGAR yang dinilai segera setelah bayi
lahir.
Tabel 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi skor APGAR

Positif Palsu
Imaturitas
Analgetik, narkotik, sedatif
Magnesium sulfat
Trauma serebral akut
Persalinan yang sangat cepat
Neuropati kongenital
Anomali SSP
Miopai kongenital
Trauma medula spinalis
Anomali paru
Obstruksi jalan napas
Pneumonia kongenital
Episode sebelum asfiksia janin

Negatif Palsu
Ibu mengalami asidosis
Kadar katekolamin janin tinggi
Beberapa bayi cukup bulan

Selain memeriksa skor APGAR, indeks maturitas pun harus diperiksa pada anak yang
lahir secara prematur. Maturitas janin umumnya diperiksa dengan menentukan kandungan
surfaktan cairan amnion. Selain itu dapat juga dilakukan penilaian dengan cara: 1. Penentuan
luas kalsifikasi dengan USG. 2. Pendeteksi suara jantung janin pertama yang dapat didengar
(16-18 minggu). 3. Pengamatan gerakan awal janin (18-20 minggu).
Selain melakukan pemeriksaan dengan APGAR, dapat juga dilakukan penilaian
skoring menggunakan skala Dubowitz. Skala Dubowitz memiliki ketepatan hingga kelahiran
2 minggu dimana skala tersebut menilai keadaan neurologi dan juga organ-organ tubuh
secara keseluruhan. Skala Dubowitz dapat dilihat di gambar 1. Pada saat bayi lahir selain
harus diperhatikan keadaan fisiknya, harus dinilai juga apakah anak mengalami ikterus atau
tidak. Melalui skala kramer dapat dilakukan penilaian kadar bilirubin yang ada pada anak
sehingga menimbulkan ikterus. Skala kramer dapat dilihat pada gambar 2.1, 3-5

Gambar 1. Ballard-Dubowitz Score.

Derajat
ikterus
I
II
III
IV
V

Daerah ikterus

Kepala dan leher


Sampai badan atas (di atas umbilikus)
Sampai badan bawah (di bawah umbilikus)
hingga tungkai atas (di atas lutut)
Sampai lengan, tungkai bawah lutut
Sampai telapak tangan dan kaki

Perkiraan kadar bilirubin

5,0 mg%
9,0 mg%
11,4 mg/dl
12,4 mg/dl
16,0 mg/dl

Gambar 2. Skala Kramer.


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang umumnya dilakukan dengan menggunakan USG pada
minggu ke-12. Akan tetapi penilaian ini juga diperlukan pada minggu ke-18 dan 20. Dalam
melakukan pemeriksaan USG ini dilakukan pengukuran diameter biparietalis, rasio lingkar
kepala terhadap abdoomen. Melalui pemeriksaan USG ini dapat diketahui pola retardasi
pertumbuhan janin, yaitu: 1. Pertumbuhan janin yang terus-menerus berada 2 simpang baku
di bawah umur kehamilan rata-rata. 2. Adanya kurva pertumbuhan janin yang normal pada
suatu kehamilan namin melambat secara mendadak atau mendatar. Melalui pemeriksaan USG
dapat diketahui kelainan-kelainan pertumbuhan janin.
USG real time dapat mengidentifikasi kelainan plasenta dan anomali janin seperti
hidrosefalus, anensefalus, spina bifida, atresia duodenum, dan sebagainya. Selain dengan
melakukan USG, pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi kelainan
pada janin adalah dengan amniosentesis. Pengambilan cairan amnion dengan tujuan untuk
mengetahui ada tidaknya kelainan genetik dilakukan pada minggu ke-16 dan 18. Cairancairan amnion dapat langsung digunakan untuk menganalisis asam amino, enzim, dan
kelainan produk-produk metabolik.

Melalui pemeriksaan rongten, paru-paru memiliki kekhasan tetapi tidak patognomonis


meliputi granularitas parenkim retikular halus dan bronkogram udara yang seing menonjol
pada awal di lobus bawah kiri karena penumpangan bayangan jantung. Pada pemeriksaan
awal akan didapatkan hasil yang normal. Gambaran khas akan didapatkan pada 6-12 jam.
Indeks kimia maturitas janin yang paling baik adalah dengan penentuan kreatinin dan
lesitin cairan amnion yang menggambarkan maturitas ginjal dan paru-paru janin. Lesitin
dihasilkan di paru-paru oleh alveolus tipe 2 dan akhirnya mencapai cairan amnion melalui
aliran keluar trakea. Pada pertengahan trimester ke-3 kadarnya hampir sama dengan kadar
spingomielin, dan sesudahnya spingomielin tetap konstan dalam cairan amnion sedangkan
lesitin naik. Pada rata-rata minggu ke-35 rasio antara lesitin dan spingomielin adalah 2:1 dan
menunjukkan bahwa paru-paru janin sudah matang. Maturitas paru yang lebih awal terjadi
jika ada pemisahan plasenta prematur yang berat, ketuban pecah prematur, ketagihan
narkotik, atau penyakit hipertensi dan vaskular ginjal pada ibu. Penundaan maturasi paru
dapat menandakan adanya hidrops fetalis atau diabetes yang tidak disertai penyakit vaskuler.
Rasio lesitin dan spingomielin 2:1 atau lebih dapat menurunkan insiden terjainya penyakit
membran hialin. Pada kehamilan yang berisiko tinggi, dapat dilakukan penentuan
fosfatidilkolin jenuh, benda-benda osmofilik, atau kadar fosfatidilgliserol dalam cairan
amnion.
Amniosentesis memliki resiko untuk terjadinya cedera langsung pada janin berupa
akibat pungsi plasenta dan perdarahan denan cedera sekunder pada janin, akibat stimulasi
kontraksi uterus dan persalinan prematur, amnionitis, dan sensitasi darah janin oleh ibu. Jika
amniosentesis dilakukan pada awal kehamilan maka resiko terkena pada janin akan semakin
besar.
Selain melakukan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut, pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan meliputi pemeriksaan darah untuk hitung darah lengkap dengan hitung jenis,
elektrolit serum, dan glukosa. Nilai gas darah serta asam basa dapat membantu menegakkan
diagnosis klinis.4
a. Analisa gas darah (AGD):
Dilakukan untuk menentukan adanya gagal napas akut yang ditandai
dengan PaCo2 > 50 mm Hg, PaO2 < 60 mmHg, atau saturasi oksigen
arterial < 90%.

Dilakukan pada BBL yang memerlukan suplementasi oksigen lebih dari 20

menit. Darah arterial lebih dipilih dianjurkan.


Diambil berdasarkan indikasi klinis dengan mengambil sampel darah dari

arteri umbilikalis atau pungsi arteri


Menggambarkan gambaran asidosis metabolik atau asidosis respiratorik

dan keadaan hipoksia


Asidosis respiratorik

overdistensi saluran napas bawah


Asidosis metabolik, biasanya diakibatkan asidosis laktat primer yang

terjadi

karena

atelektasis

alveolar

dan/atau

merupakan hasil dari perfusi jaringan yang buruk dan metabolisme

anaerobik.
Hipoksia terjadi akibat pirau dari kanan ke kiri melalui pembuluh darah

pulmonal, PDA dan/atau persisten foramen ovale


Pulse oxymeter digunakan sebagai cara non invasip untuk memantau

saturasi oksigen yang dipertahankan pada 90-95%.


b. Elektrolit
Kenaikan kadar serum bikarbonat mungkin karena kompensasi metabolik

dari hiperkapnea kronik


Kadar glukosa darah untuk menentukan adanya keadaan hipoglikemia
Kelainan elektrolit ini dapat juga diakibatkan oleh kondisi kehamilan
tubuh;

hipokalemia,

hipokalsemia

dan

hipofosfatemia

dapat

mengakibatkan gangguan kontraksi otot


c. Pemeriksaan jumlah sel darah: polisetemia mungkin karena hipoksemia
kronik.6
Diagnosis
Berdarkan usia kehamilan neonatus baru lahir dapat dibedakan menjadi 3, yaitu: 1.
Cukup bulan. Dikatakan cukup bulan apabila masa kehamilan berlangsung selama 37-42
minggu. 2. Kurang bulan jika sebelum 37 minggu bayi sudah dilahirkan. Bayi kurang bulan
dapat disebabkan oleh berbagai macam hal 3. Lebih bulan jika usia kehamilan mencapai lebih
dari 42 minggu.
Berdasarkan berat badan dan usia kehamilan, neonatus dibedakan menjadi: 1.
Neonatus cukup bulan sesuai usia kehamilan. 2. Neotnatus cukup bulan kecil untuk masa
kehamilan. 3. Neotanus cukup bulan besar untuk usia kehamilan. 4. Neonatus kurang bulan
sesuai masa kehamilan. 5. Neonatus kurang bulan kecil untuk masa kehamilan. 6. Neonatus
kurang bulan besar untuk masa kehamilan. 7. Neonatus lebih bulan sesuai masa kehamilan. 8.
9

Neonatus lebih bulan kecil masa untuk masa kehamilan. 9. Neonatus lebih bulan besar untuk
masa kehamilan. Klasifikasi tersebut diukur berdasarkan kurva lub-chenko yang dapat dilihat
pada gambar 3.
Berdasarkan kurva lub-chenko, neonatus kecil untuk masa kehamilan menandakan
berat lahir dibawah persentil 3 untuk jenis kelamin dan masa kehamilan. Neonatus besar
untuk masa kehamilan berarti berat lahir diatas persentil 97 untuk jenis kelamin dan masa
kehamilan. Sedangkan neonatus sesuai masa kehamilan menandakan berat lahir diantara
persentil 3 dan 97 untuk jenis kelamin dan masa kehamilan.
Berdasarkan kurva lub-chenko bayi dengan usia kehamilan 33 minggu dan berat 1200
gram merupakan keadaan dimana neonatus mengalami berat badan rendah dan kecil untuk
usia kehamilan 33 minggu. Pada umumnya bayi dengan berat badan lahir rendah merupakan
bayi yang terlahir secara prematur.
Kelahiran prematur merupakan keadaan dimana 1. Kehamilan lebih dari 20 minggu
tapi kurang dari 37 minggu. 2. Kontraksi uterus teratur dan nyeri yang terjadi paling sedikit
dua kali setiap sepuluh menit selama paling sedikit 30 menit. 3. Terjadi penipisan atau dilatasi
serviks. 4. Selaput ketuban utuh.

Gambar 3. Kurva Lub-Chenko.


Bayi dengan kekurangan berat badan mempunyai resiko hipoglikemi. Selain itu, bayi
yang lahir secara prematur memiliki resiko terkena penyakit, diantaranya: 1. Sindrom
disstress pernafasan yang disebabkan oleh defisiensi surfaktan. 2. Apnue berulang. 3.
Pengaturan suhu yang kurang baik. 4. Masalah pada fungsi ginjal, keseimbangan cairan, dan
10

elektrolit. 5. Nutrisi. 6. Paten duktus arteriosus. 7. Perdarahan intraventrikel dan kerusakan


sistem saraf pusat. 8. Anemia. 9. Enterokolitis nekrotikans. 10. Ikterus.3
Respiratory distress syndrome
Respiratory distress syndrome atau sindrom distres pernafasan dikenal juga sebagai
penyakit membran hialin. Merupakan penyakit yang paling sering menyertai bayi prematur
dan bersifat sangat serius. Pada paru-paru terdapat surfaktan yang dapat menurunkan
tegangan permukaan antara gas inspirasi dan cairan yang melalui saluran nafas. Jika tidak
terdapat surfaktan maka paru-paru tidak dapat berkembang dan cenderung mengempis.
Belum matangnya struktur paru dan dinding dada akan memberikan masalah yang lebih
serius kepada bayi. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya ateletaksis yang mengganggu
pertukaran udara. Penderita RDS sering kali akan meningkatkan usaha bernafas yang jika
tidak dapat dipertahankan akan menyebabkan retensi karbon dioksida dan menimbulkan
serangan paru. RDS akan mengalami resolusi setelah 3-7 hari seiring dengan terbentuknya
surfaktan.
Neonatus yang mengalami sindrom distress pernafasan, gejala yang ditimbulkan akan
bertambah berat jika kebutuhan oksigen meningkat. Hipotermi merupakan salah satu faktor
yang menyebabkan terjadinya peningkatan kebutuhan terhadap oksigen, sehingga neonatus
prematur yang mengalami hipotermi akan memperberat sindrom distress pernafasan.
Pada bayi prematur, fungsi ginjal relatif buruk. Jika ditambah dengan kehilangan
cairan yang besar tetapi tidak terasa melalui permukaan kulit yang permeabilitasnya tinggi
maka akan mengakibatkan dehidrasi dan gangguan elektrolit. Dinding ventrikel lateral bayi
terdapat pembuluh-pembuluh kapiler yang rentan sehingga mudah terjadi perdarahan selama
hipoksia atau Respiratory distress syndrome. Pendarahan yang terjadi bisa lokal ataupun
meluas.
Gangguan distress pernafasan yang dialami oleh neonatus prematur memiliki
kesamaan dengan takipnea bayi baru lahir sementara yang disebut sebagai sindrom
kegawatan pernapasan tipe 2. Takipnea ini dapat dialami oleh bayi preterm atau bayi cukup
bulan pasca-persalinan pervaginam atau operasi sesar. Jika terjadi sangat dini pada umumnya
akan disertai dengan retraksi atau mendengkur saat ekspirasi dan kadang-kadang sianosis
yang dapat disembuhkan dengan oksigen minimal. Penderita umumnya sembuh dengan cepat
dalam 3 hari meskipun terlihat menderita sakit berat dan memiliki perjalanan yang lama.
11

Paru-paru umumnya bersih tanpa ronki halus dan rongten dada menunjukan corak vaskular
paru yang jelas, garis-garis cairan dalam fisur, aerasi berlebihan, diafragma datar dan kadangkadang ada cairan pleura. Neonatus dengan takipnea tidak ditemukan adanya hipoksemia,
hiperkapnia, dan asidosis. Umumnya takipnea sulit dibedakan dengan penyakit membran
hialin. 4, 7-9
Faktor risiko
Faktor risiko yang dominan adalah

Prematuritas, karena surfaktan hanya dihasilkan pada akhir trimester kedua dan awal
timester ketiga

Faktor risiko lainnya adalah:

Diabetes melitus maternal


Sepsis
Hipoksemia dan asidemia
Hipotermia.10

Diagnosis banding
Takipnea sementara bayi baru lahir (TSBBL)
Takipnea sementara bayi baru lahir (TSBBL) merupakan keadaan yang sembuh
sendiri yang ditandai dengan takipnea, retraksi ringan, dan kadang-kadang mendengkur,
biasanya tanpa tanda-tanda distress pernapasan berat. Bila ada sianosis, biasanya memerlukan
O2 tidak lebih dari 30-40%. TSBBL biasanya ditemukan pada bayi cukup bulan yang
dilahirkan dengan seksio sesaria tanpa proses persalinan sebelumnya. Bayi dari ibu diabetes
dan bayi dnegan keinginan napas buruk akibat obat-obatan analgesik yang melewati plasenta,
juga berisiko. Roentgenogram dada menunjukkan corak pembuluh darah sentral menonjol,
adanya cairan dalam fissura paru, laerasi berlebihan, dan kadang-kadang sedikit efusi pleura.
Bronkogram udara dan pola retikulogrnular tidak ditemukan pada TSBBL, dan jika ada
memberi kesan paru lain seperti RDS atau pneumonia. TSBBL dapat disebabkan oleh cairan
paru yang tertahan atau penyerapan cairan paru yang lambat.2
Asfiksia Neonatorum

12

Asfiksia neonatorum adalah kegagalan pernafasan pada bayi baru lahir, suatu kondisi
yang disebabkan oleh kurangnya asupan oksigen sebelum, selama, atau setelah lahir. Juga
didefinisikan sebagai kegagalan untuk memulai pernapasan biasa dalam satu menit kelahiran.
Asfiksia neonatorum adalah keadaan darurat neonatal karena dapat menyebabkan hipoksia
(penurunan pasokan oksigen ke otak dan jaringan) dan kerusakan otak yang mungkin atau
kematian jika tidak dikelola dengan benar. Bayi baru lahir biasanya mulai bernapas tanpa
bantuan dan biasanya menangis setelah melahirkan. Dengan satu menit setelah lahir sebagian
besar bayi bernapas dengan baik. Jika bayi gagal untuk membangun respirasi berkelanjutan
setelah lahir, bayi didiagnosis dengan asfiksia neonatorum. Bayi normal memiliki otot yang
baik pada saat lahir dan menggerakkan tangan dan kaki mereka secara aktif, sementara bayi
asfiksia neonatorum benar-benar lemas dan tidak bergerak sama sekali. Jika tidak dikelola
dengan benar, asfiksia neonatorum akan menyebabkan hipoksia dan kerusakan otak mungkin
atau kematian.
Ada banyak penyebab asfiksia neonatorum, yang paling umum yang meliputi:
hipoksia prenatal (kondisi yang dihasilkan dari pengurangan pasokan oksigen ke jaringan di
bawah tingkat fisiologis meskipun perfusi memadai jaringan oleh darah), kompresi tali pusat
saat melahirkan, terjadinya prematur atau kelahiran yang sulit, dan anestesi ibu (baik obat
intravena dan gas anestesi melewati plasenta dan dapat membius janin).
Gejala-gejala asfiksia neonatorum adalah warna kebiruan atau abu-abu kulit
(sianosis), detak jantung lambat (bradikardia), kaku atau anggota badan lemas (hypotonia),
dan respon yang buruk terhadap rangsangan.
Perawatan untuk asfiksia neonatorum adalah resusitasi pada bayi baru lahir. Semua
kamar pengiriman medis memiliki peralatan resusitasi yang memadai harus bayi tidak
bernapas dengan baik saat persalinan. Antara 1970 dan 2000, resusitasi neonatal telah
berkembang dari metode pengajaran yang berbeda untuk program yang diselenggarakan.
Prosedur yang paling banyak digunakan adalah Neonatal resucitation Program, yang
didukung oleh American Academy of Pediatrics (AAP) dan American Heart Association
(AHA).5
Patofisiologi
Persalinan preterm dilakukan dengan melihat faktor resiko mayor dan minor. Faktor
resiko minor antara lain: 1. Penyakit yang disertai demam. 2. Perdarahan pervaginam pada
13

kehamilan lebih dari 12 minggu. 3. Riwayat pielonefritis. 4. Merokok lebih dari 10 batang
perhari. 5. Riwayat abortus pada trimester ke-2. 6. Riwayat abortus pada trimester 1 lebih
dari 2 kali.
Faktor resiko mayor, antara lain: 1. Kehamilan multipel. 2. Hidramnion. 3. Anomali
uterus. 4. Serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu. 5. Serviks mendatar
atau memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu. 6. Riwayat abortus pada
trimester ke-2 lebih dari satu kali. 7. Riwayat persalinan preterm sebelumnya. 8. Operasi
abdominal pada kehamilan preterm. 9. Riwayat operasi konisasi. 10. Iritabilitas uterus.
Seseorang dikatakan mengalami resiko tinggi jika dijumpai satu atau lebih faktor resiko
mayor atau bila ada dua atau lebih faktor resiko minor atau bila ditemukan keduanya.3
Kegagalan mengembangkan kapasitas residu fungsional dan kecenderungan paru-paru
terkena atelektasis mempunyai korelasi dengan tegangan permukaan yang tinggi dan tidak
adanya surfaktan. Unsur utama surfaktan adalah dipalmitilfosfatidilkolin atau lesitin,
fosfatidilgliserol, apoprotein, dan kolesterol. Dengan bertambahnya umur kehamilan terjadi
penambahan jumlah fosfolipid yang disintesis, dan disimpan di dalam sel alveolar tipe 2.
Adanya imaturitas, jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup memenuhi
kebutuhan pasca-lahir. Kadar surfaktan tertinggi dalam paru janin yang dihomogenasi pada
umur kehamilan 20 minggu, tetapi belum mencapai permukaan paru sampai saatnya tiba.
Surfaktan tampak dalam cairan amnion antara 28-32 minggu dan kadar surfaktan paru matur
biasanya muncul sesudah 35 minggu.
Sintesis surfaktan sebagian bergantung pada pH, suhu, dan perfusi normal. Asfiksia,
hipoksemia, dan iskemia paru, terutama dalam hubungannya dengan hipovolemia, hipotensi,
dan stres dingin, dapat menekan sintesis surfaktan. Lapisan epitel paru dapat juga terkena
jejas akibat kadar oksigen yang tinggi dan pengaruh manajemen oleh operator respirasi,
mengakibatkan penurangan surfaktan yang lebih lanjut. Atelektasis alveolar, formasi
membran hialin, dan edema interstisial membuat paru-paru kurang lentur, memerlukan
tekanan yang lebih besar untuk mengembangkan alveolus kecil dan jalan nafas.
Pada bayi yang mengalami penyakit distress pernafasan, dada bawah tertarik ke dalam
ketika diafragma turun dan tekanan intratoraks menjadi negatif sehingga jumlah tekanan
intratoraks yang dihasilkan terbatas dan timbul kecenderungan ateletaksis. Dinding dada bayi
preterm sangat lemah memberikan lebih sedikit tekanan daripada dada bayi yang matur
terhadap kecenderungan alamiah paru untuk kolaps. Dengan demikian pada akhir ekspirasi,
14

volume toraks dan paru cenderung mendekati volume residu sehingga terjadi ateletaksis.
Terjadinya ateletaksis mengakibatkan adanya perfusi pada alveolus tapi tidak ada ventilasi
dan menyebabkan hipoksia. Pengurangan kelenturan paru, volume tidal yang kecil, kenaikan
ruang mati fisiologis, kenaikan kerja pernapasan dan ventilasi alveolar yang tidak cukup
akhirnya mengakibatkan hiperkarbia. Kombinasi hiperkarbia, hipoksia, dan asidosis
menyebabkan vasokonstriksi arteri pulmonalis dengan kenaikan shunt dari kanan ke kiri
melalui foramen ovale, duktus arteriosus, dan dalam paru-paru itu sendiri. Aliran darah paru
berkurang, dan jejas iskemik pada sel menghasilkan surfaktan dan terhadap bantalan vaskular
mengakibatkan efusi dan proteinaseosa ke dalam ruang alveolar. Proses ini dapat dilihat pada
gambar 4. Jika neonatus terlahir dengan keadaan yang gawat, membran hialin akan jarang
terlihat lebih awal dari 6-8 jam setelah lahir.4

Gambar 4. Patofisiologi penyakit membran hialin

Etiologi
Bayi lahir prematur dapat disebabkan oleh berbagai macam hal, diantaranya yaitu: 1.
Hipertensi. 2. Perkembangan janin terhambat. 3. Solutio plasenta. 4. Plasenta previa. 5.

15

Kelainan rhesus. 6. Diabetes. 7 . Kelainan kontraksi uterus. 8. Ketuban pecah dini. 9. Serviks
inkompeten. 10. Kehamilan ganda.11
Epidemiologi
Angka kematian neonatus dengan berat lahir rendah sekitar 40 kali bayi dengan berat
badan normal yang lahir cukup bulan. Bayi kurang bulan yang mengalami serebral palsy 10
kali lebih tinggi dan defisiensi mental 5 kali lebih tinggi dibanding cukup bulan.
Neonatus yang mengalami penyakit membran hialin terjadi 60%-80% terjadi pada
bayi yang usia kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15%-30% pada bayi 32-36 minggu, dan
sekitar 5% pada bayi cukup bulan. Insiden tertinggi pada bayi preterm laki-laki atau kulit
putih.9
Gejala Klinis
Gejala-gejala yang sering menyertai terjadinya persalinan antepartum, antara lain: 1.
Pendarahan pervaginam. 2. Peningkatan discharge vagina dan tekanan vagina. Bayi-bayi
yang dilahirkan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu dapat mengalami gangguan
pernafasan dikarenakan paru-paru pada usia 24-25 minggu belum mengalami pematangan.
Penderita sindrom distress pernafasan memiliki beberapa gejala, antara lain: 1. Takipnu(>60
kali permenit). 2. Retraksi interkostal. 3. Retraksi subkostal. 4. Grunting. 5. Nafas cuping
hidung. 6. Sianosis.
Neonatus yang mengalami penyakit distress pernafasan akan meterlihat dalam
beberapa menit kelahiran, meskipun tanda-tanda tersebut tidak dapat dikenal selama beberapa
jam sampai pernafasan menjadi lebih cepat, dangkal bertambah sampai 60/menit. Neonatus
dapat mengalami asfiksia intrapartum atau kegawatan pernapasan dini yang berat jika berat
badan urang dari 1000 gram. Hal ini dapat menyebabkan neonatus memerlukan resusitasi.
Gejala khas yang sering ditemukan, antara lain: 1. Takipnea. 2. Mendengkur jelas. 3.
Retraksi interkostal dan subkostal. 4. Pelebaran dan kehitaman pada cuping hidung. 5.
Penambahan sianosis rrelatif sering tidak responsif dengan pemberian oksigen. 6. Suara bisa
norma atau berkurang dengan kualitas tubuler yang kasar. 7. Pada inspirasi dalam terdengar
ronki halus terutama pada dasar paru posterior.
Penderita penyakit membran hialin jika tidak diobati dengan adekuat maka tekanan
darah dan suhu tubuh dapat turun, terjadi kelelahan, sianosis, pucat bertambah, dengkuran
16

berkurang atau menghilang karena keadaan memburuk. Apnea dan pernapasan yang tidak
teratur terjadi ketika bayi menjadi lelah dan ada tanda-tanda tidak menyenangkan sehingga
harus diintervensi segera. Penderita juga dapat mengalami asidosis respiratorik-metabolik,
edema, ileus, dan oliguria. Dengan adanya apnea maka terlihat tanda-tanda asfiksia.
Pada kasus ringan, gejala-gejala yang ditimbulkan akan mencapai puncak dalam 3
hari kemudian terjadi perbaikan perlahan-lahan yang ditunjukkan dengan diuresis spontan
dan kemampuan oksigenasi bayi dengan kadar oksigen inspirasi yang lebih rendah. Jika
terjadi kematian umumnya terjadi pada hari ke-2 dan ke-7 yang disertai kebocoran udara
alveolar dan perdarahan paru atau interventrikular. Jika kasus berat dan diventilasi secara
mekanis, mortalitasnya bisa tertunda selama beberapa minggu atau beberapa bulan jika
berkembang displasia bronkopulmonal. 4,7,9
Diagnosis berdasarkan anamnesis, tanda-tanda fisik, rontgen toraks yang khas, dan perjalanan
klinis. Rontgen dada (setelah usia 4 jam) pada RDS menunjukkan:

Tampilan paru yang granular uniformis dan difus (ground glass) akibat atelektasis
Bronkogram udara- garis batas jalan napas besar yang terisi udara pada paru yang

opak
Berkurangnya volume paru
Batas jantung yang tidak tegas karena lapangan paru yang opak (white out)
Selang trakea terpasang. 10

Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada neonatus dengan sindrom distress pernafasan umumnya
disebabkan karena proses terapi. Dalam memberikan terapi harus diperhatikan kadar gas
darah atau homeostasis. Jika pemberian oksigen yang terlalu rendah dapat merusak paru dan
jika diberikan dalam dosis yang tinggi dapat menyebabkan retinopati. Selain itu, kadar
karbondioksida yang berlebih dapat menyebabkan terjadinya perdarahan otak, dan jika
kadarnya terlalu rendah dapat menyebabkan terjadinya iskemi otak.
Neonatus yang mengalami sindrom distress pernafasan yang berat dan dilakukan
ventilasi dapat mengalami displasia bronkopulmonal. Displasia bronkopulmonal disebabkan
karena konsentrasi oksigen yang tinggi dan tekanan udara positif yang tinggi. Beberapa
neonatus yang mengalami displasia bronkopulmonal membutuhkan terapi oksigen dalam
waktu yang lama. Adanya alveolar shear stress, volutrauma, saponifikasi hipokapnea,
atelektasis absorpsi, dan radang dapat menyababkan displasia bronkopulmonum. Rongten
17

dada digambarkan sebgai perubahan perlahan-lahan dari gambaran yang hampir keruh total
dengan bronkogram udara dan emfisema interstisial sampai gambaran daerah lusen, kecil,
bundar, berselang-seling dengan daerah yang densitasnya tidak teratur menyerupai spon.
Neonatus prematur seringkali mengalami kegagalan menutupnya duktus arteriosus
dan dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung. Paten duktus arteriosus dapat diatasi
dengan pemberian inhibitor prostaglandin sintesis tetapi terkadang membutuhkan
pembedahan.
Komplikasi yang paling serius adalah intubasi trakea berupa asfiksia karena obstruksi
pipa, henti jantung selama intubasi atau pengisapan, dan perkembangan selanjutnya yaitu
stenosis subglotis. Komplikasi lain meliputi perdarah dari trauma selama intubasi,
pseudodivertikula faring posterior, ekstubasi sukar sehingga memerlukan trakeostomi,
ulserasi lubang hidung akibat tekanan pipa, penyempitan permanen pada lubang hidung
karena cedera jaringan dan parut akibat iritasi atau infeksi sekitar pipa, erosi palatum,
penarikan plika vokalis, ulkus laring, papiloma plika vokalis, dan serak persisten, stridor aau
edema laring.4
Penatalaksanaan
Pencegahan yang paling baik dilakukan adalah mencegah terjadinya kelahiran
prematur. Pemeriksaan lingkar kepala janin dengan USG dan penentuan kadar lesitin dapat
mengurangi kemungkinan persalinan prematur. Pemantauan intrauteri pada masa antenatal
dan pemantauan intrapartum serupa dapat menurunkan risiko asfiksia janin yang
dihubungkan dengan peningkatan insiden dan keparahan penyakit membran hialin.
Pemberian deksametason atau pun betametason secara intramuskular pada 48-72 jam
sebelum persalinan dengan umur kehamilan 32 minggu atau kurang sangat mengurangi
insiden dan mortalitas serta morbiditas penyakit membran hialin. Terapi glukokortikoid
pranatal mengurangi keparahan RDS dan mengurangi insidens komplikasi prematuritas
lainnya dikarenakan bekerja sinergis dengan terapi surfaktan eksogen pasca lahir. Pemberian
satu dosis surfaktan ke dalam trakea bayi prematur segera sesudah lahir atau selama umur 24
jam dapat mengurangi mortilitas RDS tapi tidak mengubah insiden DBP.
Penderita sindrom distress pernafasan akan mengalami resolusi atau perbaikan setelah
3-7 hari, oleh karena itu setelah bayi dilahirkan maka kehidupannya harus dipertahankan dan

18

harus dihindari dari cedera. Mengendalikan ventilasi udara adalah cara utama dalam menjaga
kehidupan neonatus.
Surfaktan yang belum terbentuk dapat diatasi dengan memberikan pengganti melalui
lubang endotrakeal segera setelah bayi lahir. Hal ini dapat menurunkan mortalitas,
mengurangi resiko pneumotoraks, dan mengurangi resiko kerusakan paru. Selain itu, pada
neonatus dengan Respiratory distress syndrome harus dilakukan monitoring dengan sangat
ceramat.
Penggunaan inkubator dan penghangat radian pada bayi yang lahir secara prematur
membuat neonatus menggunakan sedikit energinya dalam mempertahankan suhu tubuhnya.
Hal ini dapat menurunkan resiki bertambah beratnya sindrom distress pernafasan.
Bayi yang terlahir secara prematur membutuhkan nutrisi yang adekuat sehingga
pertumbuhan bayi dapat menyamai keadaannya dengan bayi yang terlahir normal. Jika bayi
dalam keadaan sehat, maka dapat diberikan susu, sebaiknya diberikan ASI karena dapat
ditoleransi dengan baik, mendukung pematangan usus, dan mengurangi risiko enterokolitis
nekrotikans. Bayi dengan berat badan sangat rendah harus ditambahkan protein selain ASI
sehingga pertumbuhan anak dapat berkembang dengan baik.
Perawatan suportif awal bayi BBLR terutama pada pengobatan asidosis, hipoksia,
hipotensi, dan hipotermia tampaknya mengurangi keparahan penyakit membran hialin. Terapi
memerlukan pemantauan terhadap frekuensi jantung dan pernafasan, tekanan oksigen,
tekanan karbondioksida, pH, bikarbonat, elektrolit arteri, glukosa darah, hematorkit, tekanan
darah, dan suhu. Kateterisasi arteri umbilikalis seringkali diperlukan. Kalori dan cairan harus
diberikan secara intravena. Untuk 24 jam pertama, 10% glukosa dan air harus diinfuskan
melalui vena perifer dengan kecepatan 65-75 ml/kg/24 jam. Kemudian elektrolit harus
ditambahkan dan volume cairan ditambah sedikit demi sedikit sampai 120-150 ml/kg/24 jam.
Cairan yang berlebihan turut menyebabkan berkembangnya duktrus arteriosus paten.
Bayi dengan penyakit membran hialin berat atau yang memiliki komplikasi akibat
apnea teru-menerus memerlukan bantuan ventilasi mekanis. Indikasi yang sesuai untuk
menggunakannya adalah: 1. pH darah arteri kuran dari 7,20. 2. PCO2 darah arteri 60mmHg
atau lebih. 3. PO2 darah arteri 50mmHg atau kurang pada kadar oksigen 70-100%. 4. Apneu
menetap. Bantuan ventilisasi dengan tekanan atau respirator konvensional aliran terbatas
melalui pipa endotrakea juga dapat mencakip tekanan akhir respirasi positif. Ventilisasi
19

mekanis bertujuan memperbaiki oksigen dan mengeliminasi karbondioksida tanpa


menyebabkan barotrauma paru yang berlebihan atau toksisitas oksigen. Kisaran nilai gas
darah yang dapat diterima yang menyeimbangkan risiko hipoksia dan asidosis dengan risiko
ventilasi mekanis adalah PaO2 55-70 mmHG, tekanan karbondioksida 35-55 mmHg dan pH
7,25-7,45. Selama ventilisasi mekanis, oksigenasi diperbaiki dengan menambah FI o2 atau
tekanan rata-rata jalan napas. Eliminasi karbondioksida dicapai dengan menambh tekanan
puncak inspirasi atau frekuensi ventilator.
Kisaran frekuensi ventilator konvensional adalah 10-60 x/menit, ventilasi pancaran
frekuensi tinggi adalah 150-600/menit dan osilator adalah 300-1800/menit. Pemasukan
surfaktan eksogen multidosis ke dalam endotrakea bayi BBLR memerlukan 40% oksigen dan
ventilasi mekanis untuk pengobatan RDS telah memperbaiki ketahan hidup dan mengurangi
insidens kebocoran undara paru tetapi tidak menurunkan insiden displasia bronkopulmonum
secara konsisten. Perngaruh yang terjadi segera meliputi perbaikan perbedaan tekanan
oksigen alveolar arteri, berkurangnya tekanan rata-rata jalan napas oleh ventilator, kelenturan
paru bertambah dan perbaikan gambaran roentgen dada. Surfaktan eksogen yang digunakan
adalah yang berasal dari paru sapi yang dicincang halus dengan ekstraksi lipid dan diperkaya
dengan fosfatidilkolin, asam palmitat, dan trigliserida. Surfaktan tersebut disebut sebagai
survanta. Surfaktan lain yang dapat diguanakan adalah eksosurf yang merupakan surfaktan
sintetis

yang

mengandung

dipalmitoilfosfatidilkolin,

heksadekanol,

dan

tiloksapol.

Heksadekanol dan tiloksapol dapat memperbaiki penyebaran surfaktan sepanjang alveolus .


Pengobatan dimulai pada usia 24 jam pertama, dan diberikan melalui pipa endotrakea
setiap 12 jam dengan total 4 dosis.4,7.
Prognosis
Penyediaan awal pengamatan intensif dan perawatan bayi baru lahir yang memiliki
risiko tinggi dapat secara bermakna mengurangi morbiditas dan mortalitas. Akan tetapi hasil
yang baik bergantung dengan fasilitas perawatan rumah sakit, dan tidak adanya komplikasi
seperti asfiksia janin atau asfiksia lhair berat, perdarahan intrakranium atau malformasi
kongenital yang tidak dapat diperbaiki. Terapi surfaktan dapat mengurangi mortalitas RDS
hingga 40%. Secara jangka panjang, penderita RDS yang dapat tercapai fungsi paru yang
normal dapat bertahan hidup, namun dapat mengalami gangguan paru dan perkembangan
saraf.4

20

Kesimpulan
Surfaktan merupakan zat yang dibutuhkan untuk menajaga alveolus baru terbentuk
ketika usia kehamilan 35 minggu. Kehamilan preterm memiliki resiko untuk terkena berbagai
macam penyakit, yang paling sering adalah respiratory distress syndrome atau penyakit
membran hialin yang jika tidak ditangani akan menimbulkan dilatasi bronkopulmonal. Ibu
hamil 33 minggu usia 30 tahun mengalami perdarahan pervagina karena placenta previa, bayi
lahir 1200 gram SC meringis, ekstremitas sedikit fleksi dan tampak biru, nafas ireguler
dengan retraksi dada memiliki skor APGAR 5 dan mengalami respiratory distress syndorme
et causa neonatus kurang bulan kecil masa kehamilan

Daftar Pustaka

21

1. Gleadle Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga.


2007: 90-1.
2. Behrman RE. Esensial pediatri nelson.Edisi 4. Jakarta: EGC, 2010.h. 223, 237
3. Matondang Corry S, Wahidiyat Iskandar, Sastroasmoro Sudigdo. Diagnosis fisik pada
anak. Edisi ke-2. Jakarta. Sagung Seto. 2007: 6-34.
4. Arvin Behrman Kliegman. Nelson ilmu kesehatan anak. Jakarta: Buku Kedokteran
EGC. 2000: 561-600.
5. Laberge
Monique.

Asphyxia

neonatorum.

Diunduh

dari:

http://www.healthofchildren.com/A/Asphyxia-Neonatorum, 29 mei 2016


6. Kosim MS. Buku ajar neonatologi: gangguan napas pada bayi baru lahir. Edisi 1.
Jakarta: badan penerbit IDAI, 2008.h.132-143
7. Meadow Roy, Newel Simon. Lecture notes pediatrika. Edisi ke-7. Jakarta: Erlangga.
2005: 69-74.
8. Benson Ralph C, Pernoll Martin L. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi ke-9.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC. 2009: 343-5.
9. Lisaauer T and Avroy F. At a glance: neonatologi. Jakarta: Penerbit Erlangga,
2008.h.68-73
10. Editor. Kapita selekta kedokteran. Jilid 1. Edisi ke-3. Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran UI. 2001: 274-5
11. Alpers A. Buku ajar pediatri rudolph. Edisi 20. Jakarta: EGC, 2006.h.265-9, 274-7

22