Anda di halaman 1dari 49

RA 1

(WANITA )
RSUP HAM

Case Problem 2
Presentator : dr. Dedi Irwansyah
Pimpinan Sidang : dr. Dairion Gatot, Sp.PD,
KHOM

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM FK USU-RSUP


HAM

IDENTITAS PASIEN
Nama

: KS
Umur
: 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 22/07/1955
Alamat : DUSUN III B JL.KONGSI GG SYUKUR
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Pendidikan
: Tamat SLTP
Suku : Batak
Agama : Kristen Protestan

Kesadaran

Compos Mentis

Deskripsi: Dalam batas


normal

Nadi

Frekuensi : 84 x/menit

Reguler, t/v: cukup

Tekanan darah

Berbaring:
Lengan kanan: 100/60
mmHg
Lengan kiri : 100/60
mmHg

Duduk:
Lengan kanan:100/60
mmHg
Lengan kiri :100/60
mmHg

Temperatur

Aksila: 36,7 C

Rektal : tdp

Pernafasan

Frekuensi : 20 x /menit

Deskripsi: Regular

Gizi BB
: 48 kg TB: 160Cm
IMT : 18,75kg/m ( normoweight)

Pemeriksaan fisik
Kepala
Mata: Conj. palpebra inferior pucat (-/-),sklera ikterik (-/-)

Leher : TVJ R-2 cmH2O, trachea medial, struma tidak membesar,


KGB tidak teraba
Toraks

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
Simetris fusiformis,
spider nevi (-)
SF ka = ki, kesan normal
Sonor
SP : Versikuler
ST: -

Belakang
Simetris fusiformis
SF ka = ki, kesan normal
Sonor
SP : Versikuler
ST: -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas

: ICR III sinistra

Kanan : Linea Sternalis Dextra


Kiri

: 1 cm lateral LMCS ICR V sinistra

Jantung : HR : 80 x/menit, irreguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah

(-)

Pemeriksaan fisik
Abdomen: soepel, H/L/R ttb
Pinggang : tapping pain -/ Inguinal

: Pembesaran KBG (-)

Ekstremitas :

Superior

: hematom (-)/(+)

Inferior :
dextra : oedem(+) dorsum pedis dan pretibia dextra , hematom
(+), sensasi menurun, dingin, bula (+) biru.
Sinistra : oedem (-) hematom (+) pulsasi a.femoralis (+/+)
pulsasi a. dorsum pedis : +/sdn

Kelamin

: Tdp

Hasil Lab IGD 10/11/2015

Darah rutin
Hb: 13,6 g%, Leukosit: 12,24/mm3, Ht: 42 %, Trombosit: 283.000/mm3,
MCV: 102 fL, MCH: 32,5 g, MCHC: 32,4 g%
N/L/M/E/B 65/18/13/2,5/0,2
Urinalisa:
Warna: kuning jernih, glukosa (-), bilirubin (-), keton (-), berat jenis 1,010,
pH 6.0, protein (-), Urobilinogen (-), Nitrit (-), Darah (-),
Sedimen: Eritrosit 0-1 LPB, Leukosit 0-1 LPB, Epitel 0-1 LPB, Casts (-),
Kristal (-)
KGD Ad-Random: 84 mg/dL,
Ginjal
Ureum: 27,10 mg/dL; Kreatinin:1,94 mg/dL Cr.Cl : 73 cc/mnt
Elektrolit :
Natrium : 135 mEq/l, Kalium: 4,1 mEq/l, Klorida : 97 mEq/l
Analisa gas darah
pH 7,418, pCO2 26,3 mmHg, pO2 192,9 mmHg, bikabonat 16,6 mmol/L,
total CO2 17,4 mmol/L, kelebihan basa -6,5 mmol/L, saturasi O2 99,6%

Darah rutin

Hb: 13,6 g%, Leukosit : 14.120/mm 3, Trombosit: 203.000/mm3,


MCV: 101.80 fL, MCH: 35.20 pg, MCHC: 34.60 g%
Hitung jenis : Neutrofil 72.90%, Limfosit 17.40%, Monosit
9.30%, Eosinofil 0.20%, Basofil 0,200%
Ginjal
Ureum: 133.20 mg/dl, kreatinin:1.42 mg/dl
Elektrolit
Na: 139 meq/L, K: 4,2 meq/L, Cl: 104 meq/L
Osmolaritas 283.085
Faal Hemostasis
PT rasio 5,45, INR 5,94, APTT rasio 1,936, TT rasio 0,95,
fibrinogen 468, D-dimer 313

Hati

Albumin 3.7 g/dl


KGD random 104.50 mg/dL
Troponin T 0.10 g/L
Analisa Gas Darah
pH: 7.494, pCO2: 19.0, pO2: 202.0,
Bikarbonat (HCO3): 14.3, Total CO2: 14.9,
Kelebihan Basa (BE): -6.1, Saturasi O2: 98.0

FOTO TORAKS
Foto thorax PA
Trakea medial
Tulang intak
CTR <50%
Sudut kostofrenikus

lancip

EKG (11/11/2015)

:
Atrial Fibrilasi, axis
normal, PR interval
tidak bisa dinilai,
gelombang P sulit
dinilai, QRS rate 80
x/i, QRS dur 0,08 s,
T inverse II, III, AVF,
LVH (-), RVH (-),
VES (-).
Kesimpulan: Atrial
Fibrilasi
Normoventrikular
Respon (AF NVR).

Assessment

-Acute Limb Ischemic dengan


haematoma
- Status Hipokoagulasi
-CHF Fc I ec MS severe
-AF NVR
-AKI stadium Risk

Terapi

- Tirah baring
-Diet Jantung III
-IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i (mikro
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
-Inj. Vit K 1 amp/24 jam
- Inj. Kovak 25 unit/kgBB25 x 60
= 1500 = 2 flc
-Spironolacton 1 x 25 mg
- ISDN 5 mg (SL) bila nyeri dada
- Furosemide 1 x 40 mg
- Transfusi FFP 10 cc/kgBB

Rencana :

Darah Lengkap
HST
D-dimer
Fibrinogen
Bleeding Time
Albumin
Elektrolit
EKG serial
Foto thoraks
Ekokardiografi
Profil lipid
USG Doppler
Arteriografi
Pantau UOP 24 jam
Urinalisa/ kultur urin/ST
USG Ginjal dan Saluran kemih

Follow up Tanggal 11 nov 2015

S : Kebas pada kaki kanan (+), lebam (+)

O : Sens: Compos Mentis


TD : 110/60 mmHg
Nadi: 70 x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36,6C;
PD : Mata : sclera ikterik (+/+),
Leher: tvj R-2 cmH20, trakea medial
Paru: Sp : vesikuler
Jantung : S1 & S2 ireguler, murmur (+)
Ekstremitas :
Superior : hematoma (-)/(+)
Inferior: dextra : oedem (+) dorsum pedis dan Pretibia dextra, hematom (+),Sensas
menurun, dingin, bula (+) Biru.
Sinistra: oedem (-), hematom (+), Pulsasi a. femoralis: (+/+)Pulsasi a. dorsum
pedis: +/sulit dinilai.

Divisi HOM:
S: Lebam (+)
O: Sens: CM
TD: 110/60 mmHg
HR: 70 x/I
RR: 20 x/i
Temp: 36.6C

Jawaban Konsul Kardiologi:


Terima kasih atas konsulnya. Yang ditemukan pada pemeriksaan
perempuan, 60 tahun, keluhan utama kebas pada kaki kanan,
lebam (+), riwayat nyeri (+), pasien mengkonsumsi Simarc 1 x 2
mg karena menderita penyakit jantung sejak 2 tahun terakhir.
Riwayat sesak napas bila beraktivitas sedang, PND (-), DOE (-),
riwayat nyeri dada khas angina pectoris (+), riwayat DM (-),
Hipertensi (-), kolesterol tinggi (+), asam urat tinggi (+).
Vital Sign: Sens: CM TD: 110/60 mmHg
Nadi: 70 x/I
RR: 20 x/I
Temp: 36.6 C
Kepala : Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-)
Leher: JVP S-2 cm H2O
Thoraks: SP: Vesikuler
ST: (-/-)
Jantung: S1 & S2 ireguler, murmur (+)
Abdomen: Soepel, H/L/R: tidak teraba, peristaltik (+) Normal.
Ekstremitas:
Ekstremitas :
Superior
: hematoma (-)/(+)
Inferior: dextra : oedem (+) dorsum pedis dan Pretibia dextra,
hematom (+), Sensasi menurun, dingin, bula (+)Biru.
Sinistra: oedem (-), hematom (+), Pulsasi a. femoralis: (+/
+)Pulsasi a. dorsum pedis: +/sulit dinilai

EKG: Atrial Fibrilasi, axis normal, PR interval tidak bisa dinilai, gelombang P
sulit dinilai, QRS rate 80 x/i, QRS dur 0,08 s, T inverse II, III, AVF, LVH (-),
RVH (-), VES (-).
Foto Thoraks: CTR > 50% (foto sedang dibacakan di Radiologi)
Gejala ALI: Parastesia (+), Poikilotermi (+), pulselessness (+), pain (+), (4/6)
std II A/B
Dx: CHF Fc I ec MS severe + ALI dengan Hematom + AF NVR + Status
Hipokoagulasi
Tx: -Tirah Baring
-Captopril 3 x 6,25 mg
-Spironolakton 1 x 25 mg
-Bisoprolol 1 x 2,5 mg
-Simvastatin 1 x 20 mg
-ISDN 5 mg (SL) bila nyeri dada
-Inj. Vit K 1 amp/24 jam
-Hentikan Simarc
Anjuran: cek lipid profil dan uric acid

Assessment

-Acute Limb Ischemic dengan


haematoma
- Status Hipokoagulasi
-CHF Fc I ec MS severe
-AF NVR
-AKI stadium Risk

Terapi

Tirah baring
Diet Jantung III
IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i
(mikro
Inj. Ketorolac 30 mg/8
jam
Inj. Vit K 1 amp/24 jam
Spironolacton 1 x 25 mg
ISDN 5 mg (SL) bila nyeri
dada
Furosemide 1 x 40 mg
Transfusi FFP 10 cc/kgBB

Follow up Tanggal 12 nov 2015


S : Nyeri pada kaki kanan (+), lebam (+)
O : Sens: Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi: 70 x/mnt, ireguler, t/v: cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36,6C;
PD : Mata : sclera ikterik (+/+),
Leher: tvj R-2 cmH20, trakea medial
Paru: Sp : vesikuler
Jantung : S1 & S2 ireguler, murmur (+)
Ekstremitas :
Superior
: hematoma (-)/(+)
Inferior: dextra : oedem (+) dorsum pedis dan Pretibia dextra,
hematom (+), Sensasi menurun, dingin, bula (+) Biru.
Sinistra: oedem (-), hematom (+), Pulsasi a. femoralis: (+/
+)Pulsasi a. dorsum pedis: +/sulit dinilai

Hasil Lab 12/11/2015


Faal Hemostasis:
PT: R: 2,12; INR: 2,14; APTT: R: 1,005; TT: R:
0,96
Albumin: 3.2 g/Dl
Profil Lipid:
Kol. Total/Trigliserida/HDL/LDL:
102/163/32/55
Asam urat: 9.2 mg/dl

Follow up divisi Kardiologi:


S: Sesak (+)
O: Sens: CM TD: 120/80 mmHg HR: 70 x/I irregular
Pedis (R): Pulselessness (+), a. dorsalis pedis tidak teraba, pain
(+), poikilotomi (+), bulla (+).
A: CHF Fc I ec MS severe
AF NVR
Status Hipokoagulasi
ALI dengan hematom
P: Tirah Baring
Captopril 3 x 6,25 mg
Spironolakton 1 x 25 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 20
ISDN 5 mg (k/p)
Inj. Vit K 1 amp/24 jam (IM)
R: Echocardiografi, USG Doppler

Hasil USG Doppler


(12/11/2015):
-Arteri: Dijumpai gelombang Bipasik pada
arteri femoralis kanan, arteri femoralis kiri,
arteri poplitea kiri dan arteri tibialis
posterior kiri.
Dijumpai gelombang monophasik pada
arteri poplitea kanan.
Dijumpai no flow pada arteri tibialis
posterior kanan dan arteri dorsalis pedis
kanan.
-Vena: DVT (-).
-Kesimpulan: Gangguan flow mulai a.
poplitea kanan hingga no flow pada a.

Hasil Ekokardiografi

(12/11/2015):

Kesimpulan: MS severe, MR mild, AS severe,


AR moderate, TR severe, PR mild ec RHD.

Jawaban Konsul Divisi Nefrologi:


S: lebam
O: Sens: CM TD: 120/80 mmHg UA: 9.2
mg/dl
A: AKI stad Risk
Status Hipokoagulasi
CHF Fc I ec CAD
AF NVR
P: perbaiki fungsi renal dengan meningkatkan
pompa jantung
Anjuran: Urinalisa, USG Ginjal dan Saluran
Kemih

Assessment

-Acute Limb Ischemic


dengan haematoma
- Status Hipokoagulasi
-CHF Fc I ec MS severe
-AF NVR
-AKI stadium Risk

Terapi

Tirah baring
Captopril 3 x 6,25
mg
Spironolacton 1 x
25 mg
Bisoprolol 1 x 2,5
mg
Simvastatin 1 x 20
mg
ISDN 5 mg (SL)
bila nyeri dada
Inj. Vit K 1 amp/24
jam

Follow up Tanggal 13 Nov 2015


S : Nyeri pada kaki kanan (+), sulit digerakkan (+), lebam (+), sesak
napas (-)
O : Sens: Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi: 84 x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36,2C;UOP: 700 cc/24 jam; VAS : 1-2
PD : Mata : sclera ikterik (+/+),
Leher: tvj R-2 cmH20, trakea medial
Paru: Sp : vesikuler
Jantung : S1 & S2 ireguler, murmur (+)
Ekstremitas :
Superior
: hematoma (-)/(+)
Inferior: dextra : oedem (+) dorsum pedis dan Pretibia dextra,
hematom (+),Sensasi menurun, dingin, bula (+) Biru.
Sinistra: oedem (-), hematom (+), Pulsasi a. femoralis: (+/
+)Pulsasi a. dorsum pedis: +/sulit dinilai.
Tanda vital : Sens: Compos Mentis, TD :110-130/80-90 mmHg
Pols : 84-88 x/mnt, reguler, t/v: cukup , RR : 18-20x/mnt, Temp: 37,238,5 C
UOP:900-1000cc/24jam.
VAS 4/5

Hasil USG Ginjal


dan Saluran
Kemih
(13/11/2015):
Acute
Pyelonefritis dd
acute tubula
nefritis
Anjuran: Hindari
obat nefrotoksik,
urinalisa, kultur
urin.

Hasil Urinalisa (13/11/2015):


Warna: kuning jernih, protein (-), bilirubin (-),
glukosa (-), nitrit (-), sedimen epitel: 10-20/ LPB
Hasil Lab (13/11/2015) :
Darah Lengkap :
Hb : 11,40
Ht : 34,10 %
Leukosit : 16.800/mm3
Trombosit : 151.000/mm3
Faal Ginjal :
Ureum : 42,40 mg/dl
Kreatinin : 0,78 mg/dl
asam urat : 6,8 mg/dl

Elektrolit

Natrium : 157 mEq/L


Kalium : 3,6 mEq/L
Klorida : 107 mEq/L
Faal Hemostasis
PT : rasio : 1,72
INR : 1,70

Follow up divisi Kardiologi:


S: Nyeri kaki (+)
O: Sens: CM;TD: 100/60 mmHg; Temp: 36,2 C
Pedis (R): 6 P (+)
A: ALI
CHF Fc I ec MS severe
AF NVR
Status Hipokoagulasi
P: Tirah Baring
Captopril 3 x 6,25 mg
Spironolakton 1 x 25 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 20 mg (malam)
ISDN 5 mg (k/p)
R: cek HST
Arteriografi

Follow up Tim Jaga :


S: Lebam pada lengan dan tangan
O: Sens: CM; TD: 110/60 mmHg; HR: 84 x/I; RR: 20 x/I; Temp: 37 C
Ekstremitas: Hematoma (+) pada lengan dan tangan
A: -Status Hipokoagulasi
-CHF Fc I ec MS severe
-Acute Limb Ischemic dengan haematoma
-AF NVR
-AKI stadium Risk
P:Tirah baring
- Diet Jantung III
- IVFD NaCl 0.9% 10 gtt/i (mikro
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Vit K 1 amp/24 jam
- Spironolacton 1 x 25 mg
- ISDN 5 mg (SL) bila nyeri dada
- Furosemide 1 x 40 mg
Rencana: masuk Inj. Lovenox 0,4 cc/12 jam/IM
Advis dari stase kardiologi, anjuran: Konfirmasi stase HOM, jawaban stase
HOM: cek ulang HST, D-dimer, Fibrinogen.Advis dr. Zainal Safri, Sp.PD via
telepon untuk diberikan Inj. Lovenox 0,4 cc/ 12 jam/IM selanjutnya advis dr.
Savita H, Sp.PD untuk diberikan FFP 10 UI/kgBB (melihat status koagulasi 1,7)
dan setelah diberikan FFP dilanjutkan dengan pemeriksaan HST, D-dimer,
Fibrinogen. Dan bila hasil sudah keluar diberikan Lovenox 0,4 cc/12 jam/IM.

-Acute Limb Ischemic dengan

Assesment

haematoma
- Status Hipokoagulasi
-CHF Fc I ec MS severe
-AF NVR
-AKI stadium Risk

Terapi

Tirah baring
Captopril 3 x 6,25 mg
Spironolacton 1 x 25 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
ISDN 5 mg (SL) bila nyeri dada
Inj. Vit K 1 amp/24 jam

Follow up Tanggal 14-16 Nov 2015


S : Nyeri pada kaki kanan (+), sulit digerakkan (+), lebam (+), sesak
napas (-)
O : Sens: Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg
Nadi: 82 x/mnt, reguler, t/v: cukup
RR : 20 x/mnt; Temp: 36,3C;UOP: 600 cc/24 jam; VAS : 1-2
PD : Mata : sclera ikterik (+/+),
Leher: tvj R-2 cmH20, trakea medial
Paru: Sp : vesikuler
Jantung : S1 & S2 ireguler, murmur (+)
Ekstremitas :
Superior
: hematoma (-)/(+)
Inferior: dextra : oedem (+) dorsum pedis dan Pretibia dextra,
hematom (+),Sensasi menurun, dingin, bula (+) Biru.
Sinistra: oedem (-), hematom (+), Pulsasi a. femoralis: (+/
+)Pulsasi a. dorsum pedis: +/sulit dinilai.
Tanda vital : Sens: Compos Mentis, TD :110-130/80-90 mmHg
Pols : 84-88 x/mnt, reguler, t/v: cukup , RR : 18-20x/mnt, Temp: 37,238,5 C
UOP:900-1000cc/24jam.
VAS 4/5

Hasil Lab (senin,


14/11/2015)
Eritrosit

: 2,95 x 106 /mm3


Leukosit
: 16,61 x103/mm3
Trombosit : 139x 103/mm3
PT : rasio : 1,27 detik
aPTT : rasio
: 1,01 detik
Trombin
: 0,81 detik
Fibrinogen
: 180.0 mg/dl
D-dimer
: 237 ng/dl

Hasil Arteriography (selasa, 17/11/2015)


Rencana Arteriography ( senin,

16/11/2015)

-Acute Limb Ischemic dengan

Assesment

haematoma
- Status Hipokoagulasi
-CHF Fc I ec MS severe
-AF NVR
-AKI stadium Risk

Terapi

Tirah baring
Captopril 3 x 6,25 mg
Spironolacton 1 x 25 mg
Bisoprolol 1 x 2,5 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
ISDN 5 mg (SL) bila nyeri dada
Inj. Vit K 1 amp/24 jam

NamaPenderita:KlaraBRSirait
No.RM.:65.90.29
Tanggal
No
Ditemuka
.
n

6 49 7 0 6
Masalah

MASALAH

Selesai/ Terkontro
Tetap
Tanggal l/Tanggal

1 11/11/2015 Status Hipokoagulasi


2 11/11/2015 CHF Fc I ec MS severe
3 11/11/2015 Acute Limb Ischemic dengan
haematoma
4 11/11/2015 AF NVR
5 11/11/2015 AKI stadium Risk

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

X (1311-2015)
X (1311-2015)
X (1311-2015)
X (1311-2015)
X (1311-2015)

Thank You