Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini berjudul:
Gambaran Penatalaksanaan Patient Safety Oleh Perawat Di Ruang Rawat Inap
Rumah Sakit Harapan Bunda Batam

Batam, 01 April 2016


Peneliti,

Peserta Penelitian

(..)

(..)

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PELAKSANAAN PATIENT SAFETY DI RUANG


RAWAT INAP RUMAH SAKIT
HARAPAN BUNDA BATAM TAHUN 2016
No. Responden

: .........................................................

(di isi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian

: .........................................................

(di isi oleh peneliti)

A. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda check list () pada salah satu kotak yang tersedia di bawah ini
1

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

:.Tahun
Laki-laki

Perempuan

SPK
AKPER
D III Keperawatan
S1 Keperawatan
Ners
4

Status Karyawan
Tetap
Kontrak
Magang

Status Pernikahan

Menikah

Belum Menikah

Masa Kerja

Tahun

Bulan

B. GAMBARAN PELAKSANAAN PATIENT SAFETY

1. Identifikasi pasien dengan benar


No

Pernyataan

Pasien dipasangkan gelang identitas berupa tanda.


Merah muda pasien perempuan, biru muda pasien lakilaki, kuning pasien beresiko jatuh, dan merah pasien
alergi

Tidak

Ya

Tidak

Perawat meminta pasien untuk menyebutkan


nama dan tanggal lahir(nama ibu kandung)
sebelum melakukan prosedur keperawatan
Jika pasien tidak dapat menyebutkan namanya,
Perawat menanyakan identitas pasien kepada
penanggung/ pegantar/ keluarga pasien
Jika pasien tidak dapat menyebutkan
nama, dan tidak terdapat penunggu/ pengantar/
keluarga pasien, maka gelang identitas diperiksa
kecocokannya dengan rekam medik oleh dua
orang perawat.

Perawat tetap menanyakan identitas secara verbal


sebelum melakukan prosedur tindakan

Pasien di identifikasi saat pemberian obat.

Pasien di identifikasi saat pengambilan dan spesimen


untuk pemeriksaan.
Pasien di identifikasi saat pemberian darah.

Ya

2. Komunikasi Efektif
No

Pernyataan

Perawat menulis instruksi atau laporan pasien yang


diterima secara verbal atau via telepon.12

Perawat membacakan kembali dendan mengeja dengan


bahasa radio instruksi atau laporan pasien yang diterima
secara verbal atau via telepon untuk obat losa atau
norum.

Instruksi atau laporan yang dibacakan perawat,


dikonfirmasi oleh individu pemberi instruksi atau
laporan.

Komunikasi efektif harus dilakukan dengan sesama


perawat kesehatan.

Perawat melaporkan keadaan pasien dan melakukan

Perawat mencatat ke RM dan di stampel read back


serah terima pasien instruksi yang sudah di konfrimasi
pemberi pesan dan obat LASA.

Perawat yang memberi pesan memberikan tanda


tangan dan nama jelas di atas stempel read back dalam
waktu 1x 24 jam

Perawat yang meminta membaca hasil pemeriksa


penunjang dibubuhkan tanda tangan ,tanggal, dan jam
disisi bawah lembar pemeriksaan
3. Peningkatan keamanan obat perlu di waspadai di rumah sakit.

No

Pernyataan

Perawat membuat logo high alert (bukan tulisan high


alert)

Perawat menyimpan obat hight alert dengan memberi


garis merah pada sisi lemari penyimpanan

Perawat memberi stiker hijau untuk obat LASA (Look


Alike sound Alike)

Perawat memberi stiker gambar sel warna ungu untuk


obat sitostatika

Perawat memberi stiker gambar api untuk bahan mudah

Ya

Tidak

terbakar.
6

Perawat memberi stiker gambar tetesan air untuk bahan


yang menyebabkan iritasi

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi di rumah


sakit
No

Pernyataan

Pada hari operasi sebelum pasien memasuki area steril


dikamar operasi harus dilakukan verifikasi oleh perawat
diruang penerimaan pasien (sign in)

Sebelum melakukan inisiasi harus dilakukan time out

Time out dilakukan sebelum tindakan operasi

Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi harus


dilakukan verifikasi ulang (sign out).

Ya

Tidak

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit:


No

Pernyataan

Pencegahan resiko infeksi akibat perawatan kesehatan di


lakukan oleh setiap orang bersentuhan dengan pasien

Pencegahan resiko infeksi dengan melakukan cuci


tangan

Prosedur cuci tangan dilakukan oleh perawat dengan


benar
4 Perawat
kesehatan
dalam
melayani
pasien
memperhatikan memperhatikan prinsip steril,aseptik,
dan anti septik
6. Pengurangan resiko jatuh

Ya

Tidak

No

Pernyataan

Setiap pasien yang masuk melalui IGD dilakukan


pengkajian awal tentang tentang resiko pasien jatuh

Menentukan scoring berdasarkan kriteria risiko pasien


jatuh.

Melakukan reassessment resiko pasien saat terjadi


perubahan terapi

Melakukan tindakan pencegahan pasien jatuh sesuai


scoring yang sudah di tentukan

Ya

Tidak