Anda di halaman 1dari 37

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB MDR

FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR


UPK yang merujuk: Puskesmas I Melaya
Desa Melaya
Tanggal rujukan : 23 Mei 2014
Nomor rujukan
: 01/Jemb/V/2014
Yth. Dokter Poli

Kecamatan Melaya

Kabupaten Jembrana

RSUP Saanglah

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama
: .
Usia

: tahuJenis kelamin :

Alamat

: .
RT/ RWKelurahan:/ Desa melaya Kecamatan Melaya
Kota/Kabupaten
: Jembrana

Nomor Telp/HP: .
dengan kriteria suspek : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)

Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan ka
Tidak Konversi pada Pengobatan Kategori Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)
Pasien TB pernah diobati OAT TB MDR

Pengobatan setelah lalai

X Gagal Pengobatan Kategori 1

Kontak erat dengan pasien TB MDR


Pasien Ko Infeksi TB - HIV

RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO
KAPAN

UPK

TERAPI YANG DIBERIKAN

HASIL PENGOBATAN

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan


Terima kasih
Hormat kami,

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR:


Nama
:
.
Usia
:
tahuJenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : .

berdasarkan hasil temuan,

yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputun BTA S-P/P-S

Pengobatan TB, sebutkan

Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB

Pemberian obat non OAT

Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1


Lain - lain
dan kami sarankan

, Tgl. .
Hormat kami,

abupaten Jembrana

camatan Melaya

ah sisipan pada Pengobatan kategori 1

gori 1 atau Kategori 2)

pasien TB MDR

HASIL PENGOBATAN

register suspek.

utkan

..

..

Tgl. ..
ormat kami,

BUKU BANTU RUJUKAN SUSPEK MDR TB UPK SATELIT


UPK Satelit MDR : Puskesmas I Melaya

UMUR
No

NAMA

ALAMAT LENGKAP
L

NO
TELPON

KRITERIA
SUSPEK
(TULIS
NOMOR)

TANGGA
UPK
L
TUJUAN
MERUJUK RUJUKAN

BALASAN
RUJUKAN

Kriteria suspek:
1. Kasus kronik/gagal pengobatan kategori 2

6. Kasus kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)

2. Pasien TB yang tidak konversi pada pengobatan ulang (kategori 2)

7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah pengobatan

3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT TB MDR misalnya fluorokuinolon

dan kanamisin

kategori 1 atau kategori 2)


8.

Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR, termasuk

4. Pasien TB yang gagal pada pengobatan dengan OAT lini pertama (kategori 1)
5. Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif setelah bulan ke 3 pengobatan
dengan OAT lini pertama (kategori 1)

petugas kesehatan yang bertugas merawat TB-MDR


9.

Pasien Ko Infeksi TB - HIV

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER SUSPEK TB
Bulan :

Tahun :
Umur

No

(1)

Tanggal Didaftar No. Reg. Suspek


(tgl/bln/th)
TB MDR
(2)

(3)

Nama Lengkap Suspek

(4)

(tahun)
L

(5)

(6)

Alamat Lengkap

(7)

Asal rujukan
suspek
(8)

Jumlah
Pengobatan TB
Sebelumnya
(9)

Kriteria
Suspek
(tulis nomor)
(10)

Kode RS Rujukan MDR :


01 : RS. Persahabatan
02 : RSU Dr. Soetomo

Kode kriteria suspek


1 : Pasien Kronis
2 : Pasien gagal konversi bulan ketiga dengan K2
3 : Pasien pernah diobati non DOTS termasuk dengan SLD
4 : Pasien Gagal K1
5 : Pasien K1 yang tidak konversi setelah diberikan sisipan
6 : Pasien Kambuh
7 : Pasien defaulter
8 : Pasien dengan gejala TB kontak erat dengan pasien TB MDR

Kolom 12 sd 14
Bagian atas untuk tanggal
Bagian bawah untuk hasil :
Kolom 1 : hasil BTA
Tulis 0 bila hasil negatif
Tulis gradasi 1 sd 3 bila posi
Tulis TD bila tidak dilakukan
Kolom 2 untuk Biakan
Tulis 0 bila hasil negatif
Tulis MTB bila hasil positif
Tulis TD bila tidak dilakukan

TB.06 MDR

REGISTER SUSPEK TB MDR

No. Reg Lab


(TB. 04 MDR)
(11)

Tanggal Pengambilan
Dahak
Hasil Pemeriksaan Dahak
H
dan Biakan
(14)
(12)
(13)

Hasil Uji Kepekaan


R

Km

Ofx

Tanggal Registrasi
Cfx

Lfx

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)

Uji
Kepekaan
(25)

TAK
(26)

Tanggal
Pembuatan Kartu
TB.01 MDR

KETERANGAN

(27)

(28)

Bagian atas untuk tanggal


Bagian bawah untuk hasil :
Kolom 1 : hasil BTA
Tulis 0 bila hasil negatif
Tulis gradasi 1 sd 3 bila positif
Tulis TD bila tidak dilakukan
Kolom 2 untuk Biakan
Tulis 0 bila hasil negatif
Tulis MTB bila hasil positif
Tulis TD bila tidak dilakukan

Pengisian kolom 15 sd 24 :
R : bila hasil Resisten

S : bila hasil sensitif

Kotak Bantu :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah Suspek TB MDR


Suspek dengan 2 spesimen dahak diperiksakan
Suspek dengan sekurangnya 1xbiakan
Suspek dengan sekurangnya 1x biakan positif
Suspek dengan resistensi thd HR
Suspek yang kemudian diobati

TD : Bila tidak dilakukan

TB.05 MD

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB MDR UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK


Nama RS Rujukan TB MDR

: ___________________________

No. Telp. : ______________________

Nama suspek/ pasien

: ___________________________

Umur

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat lengkap

:________________________________________________________________
________________________________________________________________
:____________________________
:____________________________

Kabupaten/ Kota
Propinsi

Jenis & Jumlah Pemeriksaan :


BTA x .

tahun

Perempuan

Klasifikasi Penyakit
Paru

Biakan x ................

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis

Extra Paru

Follow up pengobatan :

Uji Kepekaan lini 1


Uji Kepekaan lini 2

Lokasi :

Bulan ke :
Follow up pasca pengobatan :

No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06 MDR)


///
Tgl. Pengambilan dahak terakhir
: ______________
Tanggal pengiriman sediaan
: ______________
Tanda tangan pengambil sediaan
: ______________

Bulan ke :
No.Reg.TB MDR UPK
No.Reg.TB MDR Kab

Secara visual dahak tampak


Nanah lendir : S

Bercak darah : S

Air liur

., . 20

(
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04 MDR) :
Spesimen dahak*)

Tanggal Hasil
Biakan

Hasil BTA**)

Tanggal Hasil BTA


+++

++

1-9***)

Neg

Hasil Biak
M.TB

Sewaktu

Pagi

Tanggal Hasil Uji


Kepekaan

Spesimen dahak*)

Hasil Uji Kepekaan****


E
S
Km Lfx
Cs

Sewaktu
Pagi

*)

Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/


waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

Diperiksa oleh :
Tanda tangan pemeriksa

****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan


Keterangan :
Nomor identitas sediaan terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan nomor urut suspek.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008.
o Kode huruf :
- Penegakan diagnosis A = dahak sewaktu pertama, B = dahak pagi
- Follow up bulan ke 1, C
- Follow up bulan ke 2, D
- dan seterusnya sampai akhir pengobatan
o Contoh nomor identitas sediaan : 02/015/10/08 A, 02/015/10/08 B dan 02/015/10/08 C

(.)
Mengetahui,

(.)
Penanggung Jawab Lab TB

TB.05 MDR

ATORIUM TB MDR UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK


_______________________
tahun

________________________________________________
________________________________________________

Alasan Pemeriksaan :
Follow up pengobatan :

Follow up pasca pengobatan :

: ________
: ________

Air liur : S
P
., . 20

(..)
Nama jelas dokter pengirim

RIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Biakan
M.TB

Neg

Hasil Uji Kepekaan****


PAS

Cm

Eto

Diperiksa oleh : ..
Tanda tangan pemeriksa

(.)

(.)
Penanggung Jawab Lab TB

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

SURAT PENGANTAR MELANJUTKAN PENGOBATAN TB MDR


Nama RS Rujukan TB MDR

:__________________________

Telp.

Nama UPK Satelit TB MDR

:__________________________

Telp.

Nama Pasien

:__________________________

Jenis Kelamin

Alamat lengkap

No.Reg.TB MDR UPK

_______________________________________________
:__________________

No.Reg.TB MDR Kab

:__________________

Tanggal mulai berobat

--

Umur

tahun

--

Klasifikasi/Tipe pasien:
Baru

Lain - Lain

Kambuh
Setelah Lalai
Gagal K1
Gagal K 2
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:
Tahap Awal

dosis

Tahap Lanjutan

dosis

Paduan OAT MDR terakhir :


Follow Up dahak terakhir :
Pemeriksaan Bulan ke :
Tanggal :

Hasil :

--

--

BTA
Biakan

.., Tgl. .

(___________________________)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :


Nama Pasien :____________________
Jenis Kelamin

Tanggal pasien melapor

No. Reg. TB. Kab/ Kota

P
--

Umur

:______________
tahun

--

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :


___________________________________Telp. _____________________________

.., Tgl. .

(___________________________)

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Alamat Lengkap PMO (4)

:
:
:
:

Jenis kelamin (5)

Parut BCG (7)

Jelas

Nama Pasien (1)


Alamat Lengkap (2)
Nama PMO (3)

Catatan (8)

______________________
Telp. '______________
__________________________________________
______________________
Telp. '______________
__________________________________________
P

tahun

Umur (6) :

Tidak ada

(untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)

Pemeriksaan kontak serumah (15) :

No

Nama
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

L/P
____
____
____
____
____

Umur
_____
_____
_____
_____
_____

Tanggal Pemeriksaan
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)


Tanggal mulai Tx
Rejimen OAT

__________________

Nama RS Rujukan MDR (9) :

No. Reg.MDR UPK (11) : ____________


Tanggal Registrasi (13)

Hasil
_____
_____
_____
_____
_____

: ____________ Provinsi :

Klasifikasi Pasien (17)


Kelas (14) :

Paru

Extra Paru

Lokasi : ____________
Tipe Pasien (18)

Dirujuk oleh (16) :


Pasien sendiri

Baru

UPK Satelit 1 ____________

Kambuh

UPK Satelit 2 ____________

Defaulter

DPS :___________________

Gagal K 1

Lain-lain, Sebutkan
________________________

Gagal K 2

Tanggal
Hasil

: _______
____________
____________

Tahun (10)

No.Reg.MDR Kab (12) :

Meragukan

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

No.
1.
2.
3.
4.
5.

TB.01MDR

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB-MDR

Lain-Lain

Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)


Tujuan
Keputusan

Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) :


Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya

Ya

Tidak
Hal 1 dari 4

Bulan

Nama Pasien
Register MDR UPK
Hasil Pemeriksaan Dahak (22)
Tgl Pengambilan

No. Lab

2
Kultur

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

BTA

Kultur

Tgl Hasil
Keluar

No. Lab

Km Cm Lfx Eto Cs PAS

Daftar Singkatan Obat


H
R
Z
E
S

: Isoniasid
: Rifampicin
: Pirazinamid
: Ethambutol
: Streptomisin

Tgl Foto

29/5/09

Evaluasi Pasca Pengobatan


6
12
18
24

Hasil Uji Kepekaan Obat (23)

1
BTA

:
:

Km : Kanamycin
Cm : Capreomycin
Lfx : Levofloxacin

Eto : Ethionamide
CS : Sikloserin
PAS : P-Aminosalicylic Acid

Kode

1, 2,
5

Kode Hasil Bacaan (24)


0 : Normal
1 : Kavitas
2 : Infiltrat
3 : Nodul
4 : Milier
5 : Limfadenopati
6 : Endobronchial

Baseline
7 : Fibrosis
14 : Konsolidasi
8 : Fibrothorax
15 : Massa
9 : Bula
10 : Efusi Pleura
11 : Pneumothorax
12 : Bronchiectasis
13 : Atelektasis
Follow Up

21 : Membaik
22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
23 : Stabil

CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
TANGGAL

KETERANGAN

TANGGAL

KETERANGAN

Hal 2 dari 4

Nama Pasien
Register MDR UPK

:
:

PADUAN OAT TB MDR YANG DIBERIKAN (26)


(Tanggal mulai pengobatan, rejimen, perubahan dosis, penghentian OAT)
Rejimen/
Tanggal

Berat
badan

H
300mg

R
300mg

Z
500mg

E
400mg

S
1G

Km
1G

Cm
1G

Lfx
250mg

Eto
250mg

Cs
250mg

PAS
4G

B6
50mg

......

.......

Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP AWAL (27)

Bulan

Juni
Juli
Agustus
Sept
Okt
Nov

O
O O O
O OO O
O O O O
O O
OO
O O OO O

O O O
O
O O O
O O O
O

10

11

12

13 14

15 16

17 18

O OO O
O
O OOOO
O O O
O
O O
OO O O O
O O OO O
O O O O
O O O

19 20

21 22

OO O
O O O O
O
O
O O O O
O O O
O O

O
O O
O O
O O

23 24

25

26

OO

27

28

29 30 31

O O
O O O OO
O O O O
O
O
O O
O O O OO
O O

BB

Jml Dosis

Nov

O O OO O

O O O O O

O O O O O

O O O O

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat.
Hal 3 dari 4

Nama Pasien
Register MDR UPK

:
:

II. TAHAP LANJUTAN(28)

Bulan

10

11

12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

25

26

27

28

29 30 31

Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Juni
Juli
Agustus
Sept
Okt
Nov

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat.
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :

Layanan Konseling dan Test Sukarela (31)

BB

Jml Dosis

_____________________________________________________________

Tgl. Dianjurkan

Tgl. Pre Test


Konseling

Tempat Test

Tgl. Test

Hasil Test

Tgl. Post Test


Konseling

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hasil test ditulis dengan kode :
HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh
Lengkap

Default

NR
RR

= Non Reaktif (Negatif)


= Repeated Reaktif (2 x reaktif)

IR
3TR

= Initial Reaktif (1 x reaktif)


= 3 x reaktif

Layanan PDP (32)


Gagal

Meninggal

Nama UPK

No. Reg.
Pra ART

Tgl. Rujukan
PDP

Tgl. Mulai
PPK

Tgl. Mulai ART

Hal 4 dari 4

PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Propinsi
Kabupaten/ Kota

: Bali
: Jembrana

UPK Rujukan MDR

: ______________________________

Tgl
Pengisian
Data Dasar
Suspek TB
MDR

No.
Registrasi TB
MDR UPK

Tgl
mulai
Pengobatan

Nama Lengkap Pasien

Jenis
Kelamin
(L/P)

Umur
(Thn)

Alamat Lengkap

Nama UPK Satelit 2 TB


MDR
(Lanjutan Pengobatan)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Pada kolom Klasifikasi isi dengan kode yang sesuai:


P = Paru

Pada kolom Tipe isi dengan kode yang sesuai:


1 = Baru

Pada kolom Riwayat isi dengan


1

= Ekstra Paru

2 = Kambuh
3 = Defaulter
4 = Gagal K1
5 = Gagal K 2
6 = Lain-lain

2
3

REGISTER TB MDR UP

Hasil DST
Nama UPK Satelit 2 TB
MDR
(Lanjutan Pengobatan)

Klasifikasi
(P/EP)

Tipe Pasien

Riwayat
Pengobatan TB
Sebelumnya

Tanggal
Hasil Foto
Pengambilan
Rontgen
Dahak untuk Uji
Dada Awal
Kepekaan

Tanggal
Hasil Uji
Kepekaan
Keluar

1
H

Km

Ofx

Cfx

Lfx

Lain 2
BTA

(8)

(9)

(10)

Pada kolom Riwayat isi dengan kode yang sesuai:


= Belum pernah mendapat OAT

(11)

(12)

(13)

(14)

Pada kolom Hasil Foto Dada isi dengan kode yang sesuai:
0 = Kronis

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

Pada kolom Pemeriksaan Dahak Follow Up B


BTA =
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

= OAT lini pertama


= OAT lini pertama dan kedua

1 = Kavitas
2 = Infiltrat
3 = Nodul
4 = Milier
5 = Limfadenopati
6 = Endobronchial TB
7 = Fibrosis
8 = Fibrothorax

9 = Bula
10 = Efusi Pleura
11 = Pneumothorax
12 = Bronchiectasis
13 = Atelektasis
14 = Konsolidasi
15 = Massa
15 = Lain-lain, sebutkan

Hasil Pemeriksaan Biakan

REGISTER TB MDR UPK

Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ...

(25)

BTA

(26)

BTA

(27)

BTA

(28)

BTA

(29)

BTA

(30)

ada kolom Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakah Pasien TB MDR Bulan ke - ....
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Dahak

BTA

(31)

BTA

(32)

BTA

(33)

10

BTA

(34)

Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
Sembuh
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up)

Hasil Pemeriksaan Biakan

negatif 5 kali berturut turut pada 12 bulan terakhir atau pasien dengan satu hasil kultur follow up positif yang diikuti tig
Pengobatan Len: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau
Default (Putus b: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum mas
Gagal
: pasien yang hasil pemeriksaan kultur ulangnya tetap positif dua kali atau lebih dari 5 kali kultur pada 12 bulan akhir p
Pindah
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diket
Meninggal
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.

FORM. TB 03 MD
TAHUN

Hasil Pengobatan dan tangga

Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ...

10

11

(34)

BTA

(35)

12

BTA

(36)

13

BTA

(37)

14

BTA

(38)

15

BTA

(37)

16

BTA

(38)

17

BTA

(39)

18

BTA

(40)

19

BTA

(41)

20

BTA

(42)

ada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasil kulturnya

21

BTA

(43)

22

BTA

(44)

23

BTA

(45)

24

BTA

(46)

Sembuh
B

(47)

negatif 5 kali berturut turut pada 12 bulan terakhir atau pasien dengan satu hasil kultur follow up positif yang diikuti tiga kali hasil kultur lanjutan negatif
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal. Termasuk juga pasien ekstrapulmoner dan pasien dengan hasil kultur awal negatif.
: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
: pasien yang hasil pemeriksaan kultur ulangnya tetap positif dua kali atau lebih dari 5 kali kultur pada 12 bulan akhir pengobatan, bila 3 kali hasil kultur terakhir positif. Pengobatan juga dianggap gagal bila sampai konversi t
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.

FORM. TB 03 MDR
:___________________
Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat

Pengobatan
Lengkap

Default

Gagal

Meninggal

(48)

(49)

(50)

(51)

Keterangan

(52)

an pasien dengan hasil kultur awal negatif.

f. Pengobatan juga dianggap gagal bila sampai konversi tidak tercapai lebih dari 8