Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
TB MDR
Kecamatan Melaya
Kabupaten Jembrana
RSUP Saanglah
Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama
: .
Usia
: tahuJenis kelamin :
Alamat
: .
RT/ RWKelurahan:/ Desa melaya Kecamatan Melaya
Kota/Kabupaten
: Jembrana
Nomor Telp/HP: .
dengan kriteria suspek : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan ka
Tidak Konversi pada Pengobatan Kategori Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)
Pasien TB pernah diobati OAT TB MDR
RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO
KAPAN
UPK
HASIL PENGOBATAN
yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputun BTA S-P/P-S
, Tgl. .
Hormat kami,
abupaten Jembrana
camatan Melaya
pasien TB MDR
HASIL PENGOBATAN
register suspek.
utkan
..
..
Tgl. ..
ormat kami,
UMUR
No
NAMA
ALAMAT LENGKAP
L
NO
TELPON
KRITERIA
SUSPEK
(TULIS
NOMOR)
TANGGA
UPK
L
TUJUAN
MERUJUK RUJUKAN
BALASAN
RUJUKAN
Kriteria suspek:
1. Kasus kronik/gagal pengobatan kategori 2
3. Pasien TB yang pernah diobati, termasuk pemakaian OAT TB MDR misalnya fluorokuinolon
dan kanamisin
4. Pasien TB yang gagal pada pengobatan dengan OAT lini pertama (kategori 1)
5. Pasien TB yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif setelah bulan ke 3 pengobatan
dengan OAT lini pertama (kategori 1)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
REGISTER SUSPEK TB
Bulan :
Tahun :
Umur
No
(1)
(3)
(4)
(tahun)
L
(5)
(6)
Alamat Lengkap
(7)
Asal rujukan
suspek
(8)
Jumlah
Pengobatan TB
Sebelumnya
(9)
Kriteria
Suspek
(tulis nomor)
(10)
Kolom 12 sd 14
Bagian atas untuk tanggal
Bagian bawah untuk hasil :
Kolom 1 : hasil BTA
Tulis 0 bila hasil negatif
Tulis gradasi 1 sd 3 bila posi
Tulis TD bila tidak dilakukan
Kolom 2 untuk Biakan
Tulis 0 bila hasil negatif
Tulis MTB bila hasil positif
Tulis TD bila tidak dilakukan
TB.06 MDR
Tanggal Pengambilan
Dahak
Hasil Pemeriksaan Dahak
H
dan Biakan
(14)
(12)
(13)
Km
Ofx
Tanggal Registrasi
Cfx
Lfx
(15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
Uji
Kepekaan
(25)
TAK
(26)
Tanggal
Pembuatan Kartu
TB.01 MDR
KETERANGAN
(27)
(28)
Pengisian kolom 15 sd 24 :
R : bila hasil Resisten
Kotak Bantu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
TB.05 MD
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
: ___________________________
: ___________________________
Umur
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat lengkap
:________________________________________________________________
________________________________________________________________
:____________________________
:____________________________
Kabupaten/ Kota
Propinsi
tahun
Perempuan
Klasifikasi Penyakit
Paru
Biakan x ................
Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis
Extra Paru
Follow up pengobatan :
Lokasi :
Bulan ke :
Follow up pasca pengobatan :
Bulan ke :
No.Reg.TB MDR UPK
No.Reg.TB MDR Kab
Bercak darah : S
Air liur
., . 20
(
Nama jelas dokter pengirim
Tanggal Hasil
Biakan
Hasil BTA**)
++
1-9***)
Neg
Hasil Biak
M.TB
Sewaktu
Pagi
Spesimen dahak*)
Sewaktu
Pagi
*)
Diperiksa oleh :
Tanda tangan pemeriksa
(.)
Mengetahui,
(.)
Penanggung Jawab Lab TB
TB.05 MDR
________________________________________________
________________________________________________
Alasan Pemeriksaan :
Follow up pengobatan :
: ________
: ________
Air liur : S
P
., . 20
(..)
Nama jelas dokter pengirim
RIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Biakan
M.TB
Neg
Cm
Eto
Diperiksa oleh : ..
Tanda tangan pemeriksa
(.)
(.)
Penanggung Jawab Lab TB
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
:__________________________
Telp.
:__________________________
Telp.
Nama Pasien
:__________________________
Jenis Kelamin
Alamat lengkap
_______________________________________________
:__________________
:__________________
--
Umur
tahun
--
Klasifikasi/Tipe pasien:
Baru
Lain - Lain
Kambuh
Setelah Lalai
Gagal K1
Gagal K 2
Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:
Tahap Awal
dosis
Tahap Lanjutan
dosis
Hasil :
--
--
BTA
Biakan
.., Tgl. .
(___________________________)
P
--
Umur
:______________
tahun
--
.., Tgl. .
(___________________________)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
:
:
:
:
Jelas
Catatan (8)
______________________
Telp. '______________
__________________________________________
______________________
Telp. '______________
__________________________________________
P
tahun
Umur (6) :
Tidak ada
No
Nama
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
L/P
____
____
____
____
____
Umur
_____
_____
_____
_____
_____
Tanggal Pemeriksaan
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
Hasil
_____
_____
_____
_____
_____
: ____________ Provinsi :
Paru
Extra Paru
Lokasi : ____________
Tipe Pasien (18)
Baru
Kambuh
Defaulter
DPS :___________________
Gagal K 1
Lain-lain, Sebutkan
________________________
Gagal K 2
Tanggal
Hasil
: _______
____________
____________
Tahun (10)
Meragukan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
No.
1.
2.
3.
4.
5.
TB.01MDR
Lain-Lain
Ya
Tidak
Hal 1 dari 4
Bulan
Nama Pasien
Register MDR UPK
Hasil Pemeriksaan Dahak (22)
Tgl Pengambilan
No. Lab
2
Kultur
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
BTA
Kultur
Tgl Hasil
Keluar
No. Lab
: Isoniasid
: Rifampicin
: Pirazinamid
: Ethambutol
: Streptomisin
Tgl Foto
29/5/09
1
BTA
:
:
Km : Kanamycin
Cm : Capreomycin
Lfx : Levofloxacin
Eto : Ethionamide
CS : Sikloserin
PAS : P-Aminosalicylic Acid
Kode
1, 2,
5
Baseline
7 : Fibrosis
14 : Konsolidasi
8 : Fibrothorax
15 : Massa
9 : Bula
10 : Efusi Pleura
11 : Pneumothorax
12 : Bronchiectasis
13 : Atelektasis
Follow Up
21 : Membaik
22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
23 : Stabil
CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)
TANGGAL
KETERANGAN
TANGGAL
KETERANGAN
Hal 2 dari 4
Nama Pasien
Register MDR UPK
:
:
Berat
badan
H
300mg
R
300mg
Z
500mg
E
400mg
S
1G
Km
1G
Cm
1G
Lfx
250mg
Eto
250mg
Cs
250mg
PAS
4G
B6
50mg
......
.......
Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP AWAL (27)
Bulan
Juni
Juli
Agustus
Sept
Okt
Nov
O
O O O
O OO O
O O O O
O O
OO
O O OO O
O O O
O
O O O
O O O
O
10
11
12
13 14
15 16
17 18
O OO O
O
O OOOO
O O O
O
O O
OO O O O
O O OO O
O O O O
O O O
19 20
21 22
OO O
O O O O
O
O
O O O O
O O O
O O
O
O O
O O
O O
23 24
25
26
OO
27
28
29 30 31
O O
O O O OO
O O O O
O
O
O O
O O O OO
O O
BB
Jml Dosis
Nov
O O OO O
O O O O O
O O O O O
O O O O
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat.
Hal 3 dari 4
Nama Pasien
Register MDR UPK
:
:
Bulan
10
11
12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
25
26
27
28
29 30 31
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mei
Juni
Juli
Agustus
Sept
Okt
Nov
Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat.
CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :
BB
Jml Dosis
_____________________________________________________________
Tgl. Dianjurkan
Tempat Test
Tgl. Test
Hasil Test
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Hasil test ditulis dengan kode :
HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh
Lengkap
Default
NR
RR
IR
3TR
Meninggal
Nama UPK
No. Reg.
Pra ART
Tgl. Rujukan
PDP
Tgl. Mulai
PPK
Hal 4 dari 4
PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Propinsi
Kabupaten/ Kota
: Bali
: Jembrana
: ______________________________
Tgl
Pengisian
Data Dasar
Suspek TB
MDR
No.
Registrasi TB
MDR UPK
Tgl
mulai
Pengobatan
Jenis
Kelamin
(L/P)
Umur
(Thn)
Alamat Lengkap
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
= Ekstra Paru
2 = Kambuh
3 = Defaulter
4 = Gagal K1
5 = Gagal K 2
6 = Lain-lain
2
3
REGISTER TB MDR UP
Hasil DST
Nama UPK Satelit 2 TB
MDR
(Lanjutan Pengobatan)
Klasifikasi
(P/EP)
Tipe Pasien
Riwayat
Pengobatan TB
Sebelumnya
Tanggal
Hasil Foto
Pengambilan
Rontgen
Dahak untuk Uji
Dada Awal
Kepekaan
Tanggal
Hasil Uji
Kepekaan
Keluar
1
H
Km
Ofx
Cfx
Lfx
Lain 2
BTA
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
Pada kolom Hasil Foto Dada isi dengan kode yang sesuai:
0 = Kronis
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
1 = Kavitas
2 = Infiltrat
3 = Nodul
4 = Milier
5 = Limfadenopati
6 = Endobronchial TB
7 = Fibrosis
8 = Fibrothorax
9 = Bula
10 = Efusi Pleura
11 = Pneumothorax
12 = Bronchiectasis
13 = Atelektasis
14 = Konsolidasi
15 = Massa
15 = Lain-lain, sebutkan
Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ...
(25)
BTA
(26)
BTA
(27)
BTA
(28)
BTA
(29)
BTA
(30)
ada kolom Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakah Pasien TB MDR Bulan ke - ....
Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Dahak
BTA
(31)
BTA
(32)
BTA
(33)
10
BTA
(34)
Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
Sembuh
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up)
negatif 5 kali berturut turut pada 12 bulan terakhir atau pasien dengan satu hasil kultur follow up positif yang diikuti tig
Pengobatan Len: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau
Default (Putus b: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum mas
Gagal
: pasien yang hasil pemeriksaan kultur ulangnya tetap positif dua kali atau lebih dari 5 kali kultur pada 12 bulan akhir p
Pindah
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diket
Meninggal
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
FORM. TB 03 MD
TAHUN
Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ...
10
11
(34)
BTA
(35)
12
BTA
(36)
13
BTA
(37)
14
BTA
(38)
15
BTA
(37)
16
BTA
(38)
17
BTA
(39)
18
BTA
(40)
19
BTA
(41)
20
BTA
(42)
ada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasil kulturnya
21
BTA
(43)
22
BTA
(44)
23
BTA
(45)
24
BTA
(46)
Sembuh
B
(47)
negatif 5 kali berturut turut pada 12 bulan terakhir atau pasien dengan satu hasil kultur follow up positif yang diikuti tiga kali hasil kultur lanjutan negatif
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal. Termasuk juga pasien ekstrapulmoner dan pasien dengan hasil kultur awal negatif.
: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
: pasien yang hasil pemeriksaan kultur ulangnya tetap positif dua kali atau lebih dari 5 kali kultur pada 12 bulan akhir pengobatan, bila 3 kali hasil kultur terakhir positif. Pengobatan juga dianggap gagal bila sampai konversi t
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
FORM. TB 03 MDR
:___________________
Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat
Pengobatan
Lengkap
Default
Gagal
Meninggal
(48)
(49)
(50)
(51)
Keterangan
(52)
f. Pengobatan juga dianggap gagal bila sampai konversi tidak tercapai lebih dari 8