Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Persentasi Kasus : .
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa

Frista Natalia Hasugian


Mekar Yulia Putri
Sefanie Shelly Haryanto
Kevin Brevian
Andreas Klemens

Dokter Pembimbing

Tanda Tangan :

11-2015-180
11-2015-135
11-2015-119
11-2015-157
11-2015-130

: dr. Tantri Kurniawati, Sp.THT-KL., M.Kes

...............................

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ari Meidiawan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 17 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl. Resinda D II no.36

Status Menikah

:Belum
Menikah

ANAMNESA
1

Diambil Secara

: Autoanamnesis

Pada tanggal

: 07 April 2016

Keluhan utama

: Nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan tambahan

: Pasien mengakui demam yang tidak diukur suhunya dan mengalami

Jam

: 19.30 WIB

kesulitan menelan.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang lalu.
Keluhan disertai dengan kesulitan menelan sejak 2 hari yang lalu serta pasien mengakui
mempunyai demam tinggi yang belum diukur suhunya.
Pada 1 hari yang lalu, nyeri tenggorokan dirasa semakin memberat sehingga membuat
pasien memutuskan untuk berobat ke rumah sakit. Selain itu, pasien juga mengatakan muncul
batuk tidak berdahak sejak 1 hari yang lalu. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas
paracetamol, demam turun sebentar namun beberapa jam kemudian demam naik lagi. Pasien
mengakui tidak sedang pilek dan tidak mempunyai gangguan pendengaran maupun rasa nyeri
pada telinganya. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mendengkur pada saat tidur. Diketahui
juga pasien sering mengkonsumsi jajanan berupa gorengan disekitar sekolah.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien mengakui sering mengalami keluhan nyeri tenggorokan yang sama dan berulang
sejak 6 bulan yang lalu, pasien tidak memliki riwayat darah tinggi, penyakit jantung, maupun
kencing manis.

PEMERIKSAAN FISIK
Suhu : 37,5 0C
Nadi

: 90 x/menit

Nafas : 18 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg

TELINGA
2

Bentuk daun telinga

Kelainan congenital
Radang, Tumor
Nyeri tekan tragus
Penarikan daun telinga
Kelainan pre-, infra-,
retroaurikula
Region mastoid
Liang telinga
Membrane tympani

KANAN
Normal, tidak ada tofus,

KIRI
Normal, tidak ada tofus,

radang, atau fistule

radang, atau fistule

pre/retroaurikula
Tidak tampak
Tidak tampak
Negatif
Tidak ada nyeri
Tidak tampak

pre/retroaurikula
Tidak tampak
Tidak tampak
Negatif
Tidak ada nyeri
Tidak tampak

Normal, tidak ada radang


Lapang tidak ada sekret, ada

Normal, tidak ada radang


Lapang tidak ada sekret, ada

serumen
Utuh, reflek cahaya positif

serumen
Utuh, reflek cahaya positif

arah jam 5

arah jam 7

KANAN
Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
-

KIRI
Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
-

TES PENALA
Rinne
Weber
Swabach
Penala yang dipakai

Kesan : pendengaran pasien dalam batas normal


HIDUNG

Bentuk
Tanda peradangan
Daerah sinus Fromtalis dan Maxillaris
Vestibulum
Cavum nasi
Konka inferior kanan

: tidak ada malformasi atau krepitasi


: tidak ada tanda peradangan
: tidak ada nyeri tekan
: tidak tampak sekret, krusta atau furunkel
: tampak lapang pada sisi dextra dan sinistra.
: tampak eutrofi serta mukosa tampak tidak

hiperemis
Konka inferior kiri

: tampak eutrofi serta mukosa tampak tidak

hiperemis
Meatus nasi inferior kanan

: meatus nasi tampak merah muda, tidak ada


polip atau sekret
3

Meatus nasi inferior kiri

: meatus nasi tampak merah muda, tidak ada

Konka medius kanan

polip atau sekret


: tampak eutrofi dengan mukosa merah

Konka medius kiri

muda serta tidak ada sekret


: tampak eutrofi dengan mukosa merah

Meatus nasi medius kanan

muda serta tidak ada sekret


: meatus nasi tampak merah muda tidak ada

Meatus nasi medius kiri

sekret pada muara tuba


: meatus nasi tampak merah muda tidak ada

Septum nasi

sekret pada muara tuba


: tidak tampak deviasi septum

RHINOPHARYNX
Koana

: normal, tidak ada tanda radang, tidak ada skretm tidak ada

Septum nasi posterior

massa/benjolan
: tidak ada fraktur

Muara tuba Eustachius

: Normal, tidak ada sekret, tidak terdapat penyempitan

Tuba Eustachius

: Normal, tidak ada sekret, tidak terdapat penyempitan

Torus tubarius

: Normal, tidak terdapat tanda radang, tidak terdapat

Post nasal drip

massa/benjolan
: tidak ditemukan post nasal drip

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Sinus frontalis kanan, grade
Sinus frontalis kiri, grade
Sinus maxillaries kanan, grade
Sinus maxillaries kiri, grade

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

TENGGOROKAN
4

PHARYNX
Dinding pharynx
Arcus
Tonsil

Uvula
Gigi
Lain-lain

: mukosa pharynx tidak hiperemis


: tidak tampak kelainan
: tonsil T3-T3, warna kemerahan terdapat kripta melebar +/+, dan
detritus +/+
: letaknya ditengah, tidak ada hiperemis, edema, atau pemanjangan
: struktur gigi rapi, tidak ada yang berlubang
:

LARYNX
Epiglotitis

: tidak ada tanda radang, tidak ada massa/benjolan

Plica aryepiglotis

: tidak ada tanda radang, tidak ada massa/benjolan

Arytenoids

: tidak ada tanda radang, tidak ada massa/benjolan

Ventriculer band

: tidak ada tanda radang, tidak ada massa/benjolan

Pita suara

: tidak ada tanda radang, tidak ada massa/benjolan, pergerakan

Rima glotidis

normal
: tidak ada tanda radang, tidak ada massa/benjolan

Cincin trachea

: (sulit terlihat)

Sinus piriformis

: tidak ada pembesaran, tidak ada massa/benjolan

Kelenjar

limfe : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan

submandibula
limfe tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Kelenjar
cervical

RESUME
Dari anamnesis didapat keluhan

Seorang remaja laki-laki berusia 17 tahun datang dengan keluhan nyeri tenggorokan
sejak 2 hari yang lalu, keluhan disertai dengan demam, batuk tidak berdahak,dan kesulitan
menelan. Pasien mengatakan keluhan nyeri tenggorokan ini terus berulang sejak 6 bulan yang
lalu. Pasien mengakui tidak mempunyai riwayat darah tinggi, penyakit jantung, maupun kencing
manis.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada
Telinga
Kanan : normal tidak ada kelainan
Kiri : normal tidak ada kelainan

Hidung
Rongga kanan : kavum nasi tampak lapang,tidak terlihat septum deviasi, konka inferior

tampak eutrtrofi
Rongga kiri : kavum nasi tampak lapang,tidak terlihat septum deviasi, konka inferior
tampak eutrtrofi

Tenggorok
Tonsil membesar dengan ukuran T3-T3 disertai kripta yang melebar dan detritus.
DIAGNOSIS BANDING (DD)
Tonsilitis Akut
Dasar diagnosis
: Pada kasus tonsilits akut ditemukan gejala berupa nyeri tenggorok, nyeri
menelan, demam tinggi, lesu, nyeri sendi, penurunan nafsu makan, dan
nyeri di telinga sebagai nyeri alih melalui nervus glosofaringeus. Pada
kasus ini memang ditemukan gejala nyeri tenggorokan, nyeri menelan,
dan demam tinggi namun pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya kripta
yang melebar (proses penyembuhan jaringan limfoid yang diganti oleh
jaringan parut) yang menandakan infeksi ini bersifat kronis.
Faringitis Akut
6

Dasar diagnosis

: Pada kasus faringitis akut ditemukan gejalanya nyeri tenggorok, nyeri


menelan, dan demam. Namun pada kasus ini hasil pemeriksaan fisik
menunjukkan faring tidak hiperemis yang membuat diagnosis faringitis
akut disingkirkan.

WORKING DIAGNOSIS (WD)


Tonsilitis Kronik Hipertrofi dengan Eksaserbasi Akut
Dasar diagnosis
: Pasien mengeluh nyeri tenggorokan, kesulitan menelan, dan disertai
dengan demam. Dan pada pemeriksaan fisik ditemukan ada pembesaran
tonsil ukuran T3-T3 dengan detritus positif dan kripta yang melebar.
PENATALAKSANAAN
Cefixime
tab 100 mg, 2x1
Paracetamol
tab 500 mg, 2x1
Dekstrometorfan
tab 15 mg, 3x1
ANJURAN
Pasien dianjurkan untuk melakukan tindakan tonsilektomi dikarenakan sudah terkena
penyakit ini secara berulang sampai menganggu kualitas hidup
PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanactionam

: ad bonam