Anda di halaman 1dari 14

Keguguran Berulang

Marc Dhont, MD, PhD


Alamat
Departemen Obstetri dan Ginekologi, Ghent University Hospital,
De Pintelaan 185, B-9000 Brussels, Belgia.
E-mail: marc.dhont @ ugent.be
Wanita saat ini Laporan Kesehatan 2003, 3: 361-366
Current Science Inc ISSN 1534-5874
Copyright 2003 oleh Inc Ilmu Lancar
Pengenalan
Prevalensi pasti keguguran berulang tergantung
pada definisinya, tetapi dapat diperkirakan terjadi pada 1% sampai
3% dari kehamilan. Memperluas definisi keguguran
dengan periode viabilitas janin, atau insiden termasuk dari
dua berturut-turut keguguran tanpa kelahiran sebelumnya atau
tiga keguguran atau tidak diselingi dengan istilah
pengiriman anak yang sehat, meningkatkan prevalensi. Ini
kertas difokuskan pada keguguran berulang menurut
ketat definisi terjadinya tiga berturut-turut,
trimester pertama kehamilan kerugian.
Keguguran sangat umum dan, dalam banyak kasus, dapat
dianggap sebagai metode alami untuk memilih untuk secara genetik
biasa keturunan. Bahkan, sejak studi mani oleh Bou et
al [1]. dan Hassold et al. [2], telah diterima bahwa setidaknya
50% dari aborsi klinis hasil dari abnormalitas kromosommalities. Insiden kelainan kromosom janin
menurun secara bertahap dengan durasi kehamilan kurang dari
1% di antara lahir-hidup anak-anak. Dengan ekstrapolasi kecenderungan ini
terhadap waktu pembuahan, bisa dikatakan bahwa sebagian
kerugian kehamilan terjadi pada tahap praklinis dan bahwa sebagian besar
mereka adalah karena kelainan genetik. Hipotesis ini telah, dalam
Bahkan, telah dikuatkan oleh data yang dikumpulkan oleh Wilcox et al.
[3]. Mereka meneliti kejadian keseluruhan aborsi dengan
mengukur konsentrasi urin harian human chorionic
gonadotropin (hCG) selama siklus menstruasi. Dengan hCG
tingkat di atas 0,025 ng / mL pada 3 hari berturut-turut sebagai kriteria
kehamilan awal, mereka menemukan bahwa 22% kehamilan berakhir
sebelum kehamilan secara klinis terdeteksi, dan secara klinis
tingkat kerugian yang diakui adalah 12%. Bahwa reproduksi manusia
dilanda tingkat tinggi conceptuses abnormal, yang sebagian besar
akan dihilangkan oleh kehamilan waktu dapat secara klinis recognized, diperkuat oleh fekunditas rendah dari manusia
spesies dan tingkat keberhasilan rendah fertilisasi in vitro program. Analisis sitogenetika embrio praimplantasi memiliki
mengungkapkan bahwa hanya 50% dari morfologi normal yang tampak
embrio adalah kromosom yang normal [4].
Faktor Risiko
Umur dan keberhasilan kehamilan sebelumnya dua independen
faktor risiko yang mempengaruhi tingkat kerugian. Banyak penulis memiliki
diamati peningkatan risiko kematian janin, khususnya sponaborsi taneous, dengan meningkatnya usia ibu [5,6]. Itu

asosiasi usia ibu dan kemungkinan meningkat


kelainan kromosom dimanifestasikan pada usiaterkait peningkatan trisomi 21 dan penelitian sitogenetika pada praimplantasi embrio [7]. Hasil dari kehamilan sebelumnya
merupakan faktor menentukan dalam risiko kehilangan kehamilan. Untuk
perempuan muda yang belum pernah mengalami kerugian, tingkat
keguguran klinis adalah serendah 5% [8]. Risiko ini meningkat menjadi
sekitar 30% untuk wanita dengan tiga atau lebih tetapi kerugian
dengan bayi lahir-hidup sebelumnya [9] dan sampai 50% untuk
wanita tanpa bayi lahir-hidup [10]. Dari data tersebut, adalah
jelas bahwa beberapa wanita memiliki resiko tertentu untuk menurunkan
kehamilan mereka dan bahwa harus ada penyebab yang mendasari
untuk itu. Sebelum berurusan dengan mekanisme yang mungkin berulang
keguguran, harus diingat bahwa penyelidikan adalah
selalu dikacaukan oleh fakta bahwa mekanisme yang sama
nal yang di keguguran sporadis dapat terlibat. Itu
ketidakpastian yang sama berlaku untuk evaluasi pengobatan.
Diperkirakan bahwa sekitar 33% wanita dengan apa yang
disebut berulang keguguran akan memiliki tiga berturut-turut
keguguran sporadis secara kebetulan [11].
Etiologi
Penyebab keguguran berulang konon adalah beberapa,
mulai dari genetik, lingkungan, infeksi, metaKeguguran berulang didefinisikan sebagai terjadinya tiga
berturut-turut kerugian kehamilan selama trimester pertama.
Meskipun hanya mempengaruhi 1% dari semua pasangan, itu adalah yang paling
pengalaman frustasi bagi pasien serta untuk
klinisi. Frustasi bagi pasangan karena mereka jarang
mendapatkan jelas alasan atas kegagalan berulang untuk mempertahankan
kehamilan, maupun prospek pengobatan gagal-aman;
frustasi bagi dokter, juga, karena sangat
sulit untuk mengurai penyebab sporadis dan tidak dapat dihindari
keguguran-yang sebagian besar memiliki latar belakang-genetik
dari orang-orang keguguran berulang. Dalam kasus terakhir, seorang
cacat yang mendasari berpotensi dapat dideteksi dan, idealnya,
harus bisa menerima pengobatan. Sayangnya, bagaimanapun,
ini agak luar biasa. Dalam literatur, makalah tentang genetik,
anatomi, endokrin, metabolik, dan aspek autoimun
keguguran berulang ditelaah, dan survei
penyelidikan yang berarti dan pengobatan disediakan.
Halaman 2
362
Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
bolic, dan endokrin untuk yang murni anatomi. Yang terbaik
penyebab didefinisikan adalah kelainan kromosom orangtua,
metabolik kelainan, dan kelainan anatomi.
Faktor genetik
Berulang aneuploidi
Penyebab utama dari aborsi secara klinis diakui adalah genetik.
Dalam urutan frekuensi, kelainan kromosom utama

adalah trisomi autosom, poliploidi, dan monosomi X. Sebagian besar


trisomi menunjukkan efek usia ibu, dengan kromosom 16
dan 22 paling sering terlibat. Triploidy dan tetraploidy
mencapai 30% dari kromosom spontan yang abnormal
aborsi. Triploid janin biasanya 69, XXY atau 69, XXX dan
berasal dari pembuahan dispermic. Beberapa triploid conceptuses
hadir sebagai mol parsial, ditandai dengan kehamilan besar
kantung dan fibrosis degenerasi plasenta. Tetraploidy jarang
berlangsung di luar 4 atau 5 minggu kehamilan. Monosomi X adalah
single kelainan kromosom yang paling umum di antara
aborsi spontan, terhitung 15% sampai 20% dari semua
aborsi. Kelainan kromosom cenderung
terjadi pada aborsi spontan bagi perempuan muda dari usia
36 dengan riwayat aborsi berulang [12]. Numeric chrokelainan mosomal, bagaimanapun, mungkin terlibat dalam kedua
berulang dan sporadis kerugian.
Pasangan yang cenderung ke arah kromosom
konsepsi yang abnormal juga akan berada pada peningkatan risiko untuk
aneuploid bayi lahir-hidup. Bahkan, wanita dengan sebelumnya
trisomi 18 atau 21 kehamilan memiliki peningkatan risiko untuk subjanin terkena berturut-turut [13]. Data dari praimplantasi
embrio mendukung konsep aneuploidi berulang di
wanita dengan aborsi berulang [14].
Struktur kromosom kelainan
Translokasi kromosom adalah struktur yang paling umum
penataan ulang terlibat dengan keguguran berulang. Sitogenetika
penyaringan pasangan dengan aborsi berulang mengungkapkan bahwa
prevalensi translokasi di salah satu orangtua adalah 3% sampai 5%, dengan
istri yang sedang terkena dua kali lebih sering sebagai suami
[11]. Kehamilan rugi dan kelainan janin tergantung pada
ukuran, lokasi, dan jenis penyusunan kembali struktur.
Mendel dan faktor poligenik
Gen tunggal atau poligenik faktor, terlibat dalam dasar
proses seluler dan reproduksi, jarang terdeteksi,
tetapi dapat menyebabkan kerugian euploid berulang. Miring X
inaktivasi, yang didefinisikan sebagai inaktivasi 90% dari satu tertentu
alel orangtua, juga telah ditemukan lebih sering pada
wanita dengan aborsi berulang [15 ]. Ini hanya salah satu
contoh bagaimana gen mutan bisa terlibat dalam repetitive kerugian kehamilan.
Uterine kelainan
Tidak ada keraguan bahwa cacat rahim dapat mempengaruhi wanita
kesulitan reproduksi, termasuk pertama dan kedua-triMester kehamilan kerugian, persalinan prematur dan kelahiran, dan abnormalitasmal presentasi janin. Kelainan anatomi dapat
bawaan, termasuk dietilstilbestrol terkait abnormalidasi, atau diperoleh, seperti adhesi intrauterine atau leiomyomata. Pada wanita dengan tiga atau lebih berturut-turut
aborsi spontan yang telah menjalani hysterosalpingography atau pemeriksaan histeroskopi uteri mereka, mlleanomali rian telah ditemukan di 8% sampai 10%. Wanita dengan

anomali mullerian mungkin cenderung untuk berulang-preg


nancy kerugian karena vaskularisasi memadai untuk mengembangkaning embrio dan plasenta, volume intraluminal dikurangi, atau
serviks ketidakmampuan. Berulang kehamilan kerugian akibat
dari septum rahim, rahim Bicornuate perekat, intrauterin
aksesi, dan fibroid terutama terjadi pada trimester kedua
kehamilan. Ada sedikit bukti bahwa bedah koreksi
kelainan rahim adalah manfaat apapun dalam mencegah kambuhmenyewa trimester pertama aborsi.
Antifosfolipid antibodi sindrom
Sindrom antibodi antifosfolipid adalah luas dan
entitas heterogen meliputi pasien dengan spesifik
antibodi untuk kedua antikoagulan lupus dan anticardiolipin, serta antibodi antinuklear spesifik. Sebuah
hubungan antara kehamilan kedua dan ketiga trimester
komplikasi dan kematian janin sudah terbentuk dengan baik. Lebih conkontroversial adalah peran sindrom ini di trimester pertama
kerugian. Banyak penelitian telah menemukan peningkatan prevalensi
sindrom antifosfolipid antibodi, mulai dari
7% sampai 25% pada pasien dengan berulang, abor-spontan
tion. Meskipun hubungan sebab akibat antara antiphosantibodi sindrom pholipid dan aborsi berulang tidak
belum mapan, terapi beberapa percobaan dengan rendah
dosis aspirin, heparin, dan kortikosteroid telah
dilakukan. Dampak dari intervensi yang baru-baru ini
terakhir [16 ]. Kesimpulan dari 10 percobaan (n = 627)
yang memenuhi kriteria inklusi adalah bahwa kombinasi
terapi dengan aspirin dan heparin dapat mengurangi kehamilan
kerugian pada wanita dengan antibodi antifosfolipid sebesar 54%.
Para penulis, bagaimanapun, bijaksana menambahkan bahwa lebih besar, berlaridomized terkontrol dengan alokasi yang memadai concealment masih diperlukan.
Herediter trombofilia
Meskipun hiperkoagulabilitas ibu tidak diragukan lagi risiko
faktor dalam reproduksi sukses, perannya dalam trimester pertama
aborsi adalah kontroversial. Hubungan antara berulang
aborsi dan faktor V Leiden, protrombin G20210A mutasition, MTHFR mutasi C677T, dan keturunan thrombophilias telah mendukung maupun membantah di berbagai
studi. Karena tidak ada bukti bahwa antitrombotik therAPY efektif mencegah aborsi, American College of
Obstetricians dan Gynecologists 'ACOG Buletin Praktek dari
2001 tidak merekomendasikan pengujian untuk diwariskan thrombophilias pada wanita dengan aborsi berulang [17].
Halaman 3
Keguguran Berulang Dhont
363
Imunologi kelainan
Alloimmune aspek
Selama beberapa dekade telah berspekulasi bahwa cacat dalam

ibu imun respon terhadap korupsi janin semiallogeneic


bisa terlibat dalam mekanisme aborsi berulang. Di
Bahkan, karena janin semiallograft, beberapa pelindung
mekanisme imunologi harus terlibat untuk mencegah
ibu penolakan. Paradoksnya, menentang histo-orangtua
kompatibilitas tampaknya diperlukan untuk menjaga-preg
nancy oleh induksi antibodi blocking pelindung. Ini
hipotesis masuk akal dari teleologic dan evolusi
sudut pandang, karena akan menjamin reproduksi heterogeneity. Awalnya, studi menunjukkan orangtua berbagi lebih besar dalam
aborters daripada kelompok kontrol. Berdasarkan pengamatan ini, imunisasilisasi dari aborters berulang dengan pihak ayah atau pihak ketiga
leukosit sebelum kehamilan berikutnya atau bolus berulang
gamma globulin mulai sebelum atau pada awal kehamilan memiliki
dicoba. Meskipun efek yang menguntungkan diamati dalam beberapa
percobaan, sebuah penelitian eksperimental randomisasi prospektif yang melibatkan 183
wanita dengan tiga atau lebih aborsi spontan gagal
menunjukkan efek menguntungkan dari imunisasi [18 ]. Ini negHasil konservatif tidak sepenuhnya meniadakan peran orangtua
leukosit antigen manusia (HLA)-berbagi dalam mekanisme
aborsi dalam subset dari aborters berulang. Dua terakhir pejantanies telah menunjukkan bahwa pembagian tertentu HLA-G alel oleh
kedua pasangan secara bermakna dikaitkan dengan peningkatan
risiko untuk keguguran [19 , 20]. HLA-G dan HLA-E disajikan
pada sel trofoblas invasif. Pola ekspresi adalah
unik di antara gen HLA dan menunjukkan bahwa HLA-G mungkin
terlibat dalam interaksi yang penting dalam membangun atau
mempertahankan kehamilan.
Meskipun beberapa studi telah menunjukkan efek yang menguntungkan
dari immune globulin intravena dalam aborters berulang,
ada, belum, tidak ada bukti yang meyakinkan untuk mendukung sistemtematik penggunaan pengobatan ini dalam pengelolaan kambuhmenyewa keguguran [21 ].
Antifetal dan antibodi
Ibu embriotoksik antibodi, yang disebabkan oleh janin atau paterantigen nal, bisa mengganggu kelangsungan hidup janin. Sebuah klasik
contoh adalah hilangnya akhir kehamilan disebabkan oleh anti-D antibodies pada wanita Rhesus negatif. Penyebab yang jarang berulang
aborsi adalah adanya anti-P antibodi pada ibu
dengan golongan darah P. Keberhasilan pengobatan diulang
kehamilan karena ketidakcocokan golongan darah P kerugian dengan
plasmaferesis telah dilaporkan.
Beberapa studi telah menunjukkan peningkatan frekuensi
antisperm antibodi pada wanita mengalami diulang
aborsi. Kehamilan dapat terancam oleh lintas-reaksi
dengan antigen dari ayah berasal, yang mungkin penting untuk
embrio bertahan hidup. Dalam sebuah penelitian, besar prospektif, bagaimanapun,
Simpson dkk [22] tidak menemukan perbedaan dalam kejadian.
antisperm antibodi pada wanita yang mengalami kehamilan
kerugian dan kontrol.
Endokrin dan gangguan metabolisme

Diabetes, hipotiroidisme, sindroma polikistik ovarium


(PCOS), fase luteal cacat, dan obesitas merupakan klasik
terkait dengan peningkatan risiko keguguran.
Untuk mengatasi pengaruh diabetes terhadap risiko spontan
aborsi neous, Mills dkk [23]. terdaftar 386 wanita dengan
insulin-dependent diabetes dan 432 wanita tanpa diabetes sebelum atau dalam waktu 21 hari setelah pembuahan dan folmelenguh kedua kelompok prospektif. Insiden kehamilan
kerugian adalah sama pada kedua kelompok (16,1% dan 16,2%).
Meskipun demikian, wanita yang memiliki diabetes spontan
aborsi memiliki glukosa puasa dan postprandial lebih tinggi levels pada trimester pertama kehamilan dibandingkan dengan mereka yang continued untuk pengiriman.
Tiroid hormon digunakan untuk menjadi pengobatan empiris
untuk aborsi berulang, tapi bukti nyata dari suatu asosiasi
antara fungsi tiroid dan pemborosan kehamilan tidak pernah
telah disediakan. Antibodi antitiroid, bagaimanapun, adalah tandaers untuk peningkatan risiko aborsi [11].
Meskipun cacat fase luteal telah lama menjadi paradigm dari penyebab infertilitas endokrin dan awal kehamilannancy pemborosan, definisi, diagnosis, dan, karenanya,
kaitannya dengan infertilitas pada umumnya masih sangat membingungkan. Suamitially, perbedaan dibuat antara fase luteal pendek
dan fase luteal kekurangan. Terutama yang terakhir adalah
dianggap terkait dengan pemborosan awal kehamilan. Di
prinsip, fase luteal kekurangan dapat didiagnosis baik
oleh waktunya endometrium biopsi atau oleh satu atau lebih progesterone penentuan pada fase luteal. Diagnostik
kriteria Namun, diperdebatkan, dan, apalagi, karena biologika variasi siklus, adalah sangat sulit untuk dipastikan
apakah fungsi korpus luteum kekurangan juga akan terjadi
dalam siklus aktual konsepsi. Tidak ada bukti yang solid
untuk efek menguntungkan dari suplementasi dari luteal
fase dengan baik progesteron atau hCG. Ini bukan surprising, karena asal-fase luteal kekurangan karena bisa
baik berasal dari fase folikuler sebelumnya, membuat
tidak responsif terhadap sebuah extraprogestational atau endometrium
luteotrophic stimulus.
Kedua luteinizing peningkatan hormon (LH) tingkat dan PCOS
berhubungan dengan peningkatan insiden aborsi
[24,25]. Dengan menginduksi prematur pematangan oosit dan
luteinization, tinggi konsentrasi serum tonik LH bisa
memiliki efek merusak pada oosit dan kualitas embrio, dan
mungkin endometrium. Gonadotropin-releasing hormone
analog (GnRHa) digunakan sebelum menopause manusia GonadoTropin (HMG) administrasi mungkin, karena itu, meningkatkan
hasil dari induksi ovulasi. The Cochrane subfertility
Tinjauan Group, setelah menganalisis semua acak, terkontrol-tri
als, menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang cukup bahwa
penggunaan gabungan GnRHa dan HMG akan meningkatkan-live
angka kelahiran dalam insiden [26]. Data terbaru membantah

hubungan antara LH tinggi atau PCOS dengan keluardatang dari kehamilan [27,28]. Perbedaan dalam kriteria diagnostik
Halaman 4
364
Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
untuk PCOS dan pasien-seleksi bias yang bisa berada pada asal
ini bertentangan pendapat. Baru-baru ini, fokus telah
bergeser ke resistensi insulin sebagai penjelasan yang mungkin untuk
meningkatkan kejadian aborsi pada pasien dengan PCOS dan / atau
obesitas. Wang et al [29]. Menemukan hubungan positif
antara indeks massa tubuh dan risiko spontan abortion dalam 2349 wanita yang menjadi hamil setelah dibantu
reproduksi teknologi pengobatan. Prevalensi insulin
resistensi, ditentukan oleh peningkatan kadar insulin puasa, adalah
lebih tinggi pada wanita (n = 74) dengan aborsi berulang (27%)
dibandingkan dengan kontrol (9,5%) [30 ]. Dalam dua kecil, retro
studi perspektif, metformin, sebuah sensitizer insulin, ditemukan
untuk mengurangi risiko aborsi spontan [31,32].
Gaya hidup dan faktor lingkungan
Ini adalah masalah yang sangat sensitif tapi juga rumit. Pasangan
mengalami keguguran berulang sering prihatin
bahwa racun di dalam lingkungan memberikan kontribusi untuk mereka
reproduksi kesulitan, tetapi bukti kuat tentang dampak
racun lingkungan dan potensi teratogen lain tidak
tersedia. Logam berat (seperti timbal dan merkuri),
pelarut organik, alkohol, dan radiasi pengion adalah conmenguat teratogen lingkungan, dan paparan bisa conupeti untuk keguguran. Kafein, merokok, dan
hipertermia bersifat teratogen yang dicurigai, dan teratogenik
dampak pestisida masih belum diketahui. Seperti semua orang,
wanita hamil yang terkena agen eksogen banyak,
beberapa di antaranya telah dikaitkan dengan risiko janin
kerugian. Karena banyak faktor perancu dan bias, semua
terkontrol kasus studi tentang topik ini rentan terhadap ketidakpastiantian. Kerugian berulang terjadi, beberapa paparan kronis
untuk agen beracun harus diasumsikan. Konsumsi lima atau
lebih unit alkohol per minggu dan 375 mg atau lebih kafein
per hari selama kehamilan ditemukan meningkatkan risiko
aborsi spontan [33,34], namun beberapa penulis meragukan
validitas kebanyakan studi tentang asupan kafein dan risiko
aborsi [35]. Hubungan antara merokok dan spontan
aborsi neous diterima, tapi efeknya mungkin kecil
dan dapat sepenuhnya dijelaskan oleh faktor pembaur.
Diagnosis dan Manajemen
Evaluasi
Menurut definisi aborsi berulang, penyelidikan
tion hanya harus dijalankan setelah tiga kerugian. Memang, sebagian besar
waktu, aborsi spontan adalah peristiwa acak dan mewakili
proses seleksi alam, tapi kemungkinan kehilangan berikutnya
kehamilan meningkatkan satu sama spontan sebelumnya abor-

tion [36]. Selain itu, pasien akan menuntut penjelasan


atas hilangnya sebelumnya, prognosis untuk kehamilan berikutnya, dan,
yang paling penting, saran yang berkaitan dengan pencegahan. Klinis
perawatan pasien yang telah memiliki satu atau lebih aborsi harus,
oleh karena itu, lulus, mulai dari aborsi pertama, dengan
sejarah yang cermat, pemeriksaan fisik dan ginekologi, dan
investigasi faktor rahim dan endokrin, khususnya
resistensi insulin. Setelah dua atau tiga kerugian, lupus anticoagulant dan antibodi anticardiolipin harus ditentukan,
dan karyotyping dari kedua orang tuanya harus diperoleh.
Karena tidak ada bukti bahwa terapi antitrombotik
mencegah aborsi, pengujian mahal untuk trombofilia
faktor yang tidak dapat direkomendasikan.
Pengobatan
Mengingat hasil yang baik bagi sebagian besar pasangan yang tidak dapat dijelaskan dengan
aborsi berulang dengan tidak adanya pengobatan, sulit untuk
merekomendasikan terapi yang belum terbukti, terutama jika mereka invasif
dan mahal. Penjelasan dan emosional yang sesuai
dukungan adalah yang pertama dan mungkin yang paling penting dua-ingredi
Ent terapi. Bahkan konseling, antenatal dan psikologiskal dukungan pada kehamilan bagi pasangan dengan aborsi berulang
dan tidak ada temuan abnormal menghasilkan tingkat keberhasilan kehamilan
dari 86%, dibandingkan dengan tingkat keberhasilan 33% diamati pada
wanita yang tidak diberi perawatan kehamilan tertentu [37].
Metabolik faktor
Karena ada bukti kuat bahwa obesitas dan / atau Insulin resistensi berhubungan dengan peningkatan risiko salah
kereta, penurunan berat badan pada wanita obesitas merupakan langkah pertama dalam
pengobatan. Metformin tampaknya untuk meningkatkan kehamilan
hasil, tetapi pengobatan ini belum dapat direkomendasikan
karena bukti terbatas pada beberapa penelitian kohort,
dan keamanan metformin pada trimester pertama kehamilannancy belum dibentuk.
Faktor-faktor lingkungan
Meskipun pengaruh faktor lingkungan terhadap risiko
aborsi umumnya tidak meyakinkan, masuk akal untuk
sangat menyarankan gaya hidup sehat, dan memberikan eksplisit
saran tentang kafein (dari tidak ada sampai maksimum
dua cangkir minuman yang mengandung kafein sehari) dan alkohol
(Sebaiknya ada, maksimal satu unit sehari) consangkaan. Ini juga merupakan waktu yang ideal untuk memotivasi pasien
untuk benar-benar meninggalkan merokok. Satu-satunya obat yang
dapat disarankan untuk semua wanita berniat untuk hamil adalah
asam folat, dengan berpura-pura bahwa ini tidak akan mencegah berturut-turut pada
quent keguguran.
Uterine malformasi
Tidak ada uji acak untuk membuktikan nilai bedah
koreksi kelainan rahim untuk pencegahan
trimester pertama, aborsi berulang, tetapi akal sehat dan
studi observasional memungkinkan perumusan saran.
Karena reseksi histeroskopi dari septum rahim adalah sim-

prosedur contoh, dapat direkomendasikan untuk semua pasien, bahkan


untuk mereka yang tidak memiliki riwayat aborsi berulang. Hal yang sama
berlaku untuk lisis histeroskopi dari adhesi intrauterine
dan penghapusan histeroskopi polip endometrium dan
submukosa myomata. Lebih hati-hati harus diberikan dalam hal
dari myomata intramural. Jika besar myomata yang mendistorsi
rongga rahim adalah kelainan hanya ditemukan pada seorang wanita
dengan aborsi berulang, miomektomi dapat dibenarkan. Unifikasi prosedur dalam kasus rahim didelphia atau bikornuata
Halaman 5
Keguguran Berulang Dhont
365
rahim adalah sia-sia, terutama ketika kegagalan reproduksi
adalah terbatas pada trimester pertama kehamilan.
Faktor autoimun
Dua penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan dengan aspirin (75 mg /
d) dan heparin (5000 U sc tawaran) mengakibatkan kelahiran hidup lebih tinggi
tingkat (71% -80%) dibandingkan pengobatan dengan aspirin saja (42% 44%) [38,39]. Dalam uji coba terakhir, aspirin saja ditemukan menjadi
sama efektifnya dengan pengobatan dikombinasikan dengan heparin [40 ].
Faktor genetik
Oosit atau sperma sumbangan adalah pengobatan etiologi hanya
ketika faktor genetik berulang yang terlibat. Sebuah terakhir develngunan adalah praimplantasi diagnosis genetik (PGD) untuk Aneuploidi dan translokasi [41]. Beberapa studi telah menunjukkan
bahwa kejadian aborsi dapat dikurangi dengan aneuploidi
penyaringan. Apakah proporsi yang cukup besar dari wanita dengan
aborsi berulang pada akhirnya akan mendapatkan keuntungan dari invasif
dan pengobatan mahal tetap belum terjawab.
Kesimpulan
Baru-baru ini, spektrum dari etiologi untuk keguguran berulang
telah berubah. Beberapa penyebab, seperti insufisiensi luteal
dan penyakit menular, telah kehilangan banyak sebelumnya
penting, tetapi beberapa, baru temuan menarik telah diperkaya
kami pemahaman tentang mekanisme kemungkinan berulang-preg
nancy rugi. Berbagi antigen orangtua telah menjadi panas
topik lagi dengan ditemukannya alel HLA tertentu yang tampaknya
untuk dihubungkan dengan keguguran berulang. Meskipun genetik
kelainan telah terlibat dalam hilangnya berulang-preg
nancy untuk beberapa waktu, miring X-inaktivasi baru-baru ini
ditemukan menjadi faktor genetik tambahan.
Seperti di banyak daerah lain kedokteran, bagaimanapun, meningkat
pengetahuan physiopathology tidak selalu menyebabkan
kemajuan dalam pengobatan. Ada yang menarik beberapa Therapeutic masalah yang masih harus sepenuhnya dieksplorasi oleh acak
percobaan. Peran aspirin dosis rendah, apakah atau tidak terkait
dengan heparin, membutuhkan konfirmasi lebih lanjut. Keamanan dan
kemanjuran metformin dalam pengobatan resistensi insulin pada
trimester pertama kehamilan masih harus dibentuk, dan
tempat skrining praimplantasi genetik belum menjadi

ditentukan. Terlepas dari semua upaya, kita akan menjadi confronted selama bertahun-tahun yang akan datang dengan beberapa cacat yang melekat pada
reproduksi manusia yang tidak bisa menerima pengobatan.
Acuan dan Bacaan Direkomendasikan
Makalah kepentingan tertentu, yang diterbitkan baru-baru ini, telah
disorot sebagai:

Penting

Major pentingnya
1.
Bou J, Bou A, Lazar P: retrospektif dan prospektif
epidemiologi studi dari 1500 spontan karyotyped
manusia aborsi Teratology 1975, 12:. 11-26.
2.
Hassold T, Chen N, Funkhauser J, et al: Sebuah studi dari sitogenetika.
1000 spontan aborsi Ann Hum Genet 1980, 44:. 151-164.
3.
Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Conner JF, et al: Insiden awal.
hilangnya kehamilan N Engl J Med 1988, 319:. 189-194.
4.
Delhanty JD, Harper JC, Ao A, et al:. IKAN Multicolour mendeteksi
sering kromosom mosaicism dan pembagian kacau di
biasa praimplantasi embrio dari pasien subur. Hum
Genet 1997, 99: 755-760.
5.
Abdella HI, Burton G, Kirkland A, et al:. Umur, kehamilan dan
keguguran:. faktor rahim dibandingkan ovarium Hum Reprod 1993,
8: 1512-1517.
6.
Andersen N, J Wohlfahrt, christens P, dkk:. Usia ibu dan
kehilangan janin:. penduduk menurut mendaftar studi hubungan Br Med J
2000, 320: 1708-1712.
7.
Munn S, M Alikani, Tomkin G, et al:. Morfologi embrio,
tingkat perkembangan dan usia ibu yang berkorelasi dengan
Kelainan kromosom Fertil steril 1995, 64:. 382-391.
8.
Regan L, Braude PR, Trembath PL: Pengaruh postreproductive
kinerja pada risiko aborsi spontan. Br Med J 1989,
299: 541-545.
9.
Warburton D, Fraser FC: aborsi spontan risiko dalam manusia: data
dari sejarah reproduksi dikumpulkan di unit genetika medis.
Am J Hum Genet 1964, 16: 1-25.
10.
Polandia BJ, Miller JR, Jones DC, Trimble BK: Reproduksi
konseling pada pasien yang mengalami aborsi spontan. Am
J Obstet Gynecol 1977, 127: 685-691.
11.
Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, Mishell DR:

Spontan dan berulang aborsi. Dalam Komprehensif


Ginekologi, edisi 4. St Louis: Mosby; 2001:280-299.
12.
Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP: sitogenetik
analisis keguguran dari pasangan dengan berulang-miscar
riage:. studi kasus terkontrol Hum Reprod 2002, 17: 446-451.
13.
Snijders RJ, Sundberg K, Holzgreve W, et al:. Usia ibu dan
kehamilan spesifik risiko trisomi 21: efek yang terkena sebelumnya
USG Obstet Gynecol 1999 kehamilan, 13:. 167-170.
14.
Rubio C, Vidal M, Minguz Y, dkk: kejadian Tinggi.
kromosom kelainan pada embrio praimplantasi
dari penderita abortus spontan berulang Hum Reprod.
2000, 15: 81-82.
15 Lanasa MC, Hogge WA, Kubik CJ, et al:.. Sebuah novel X
kromosom-terkait penyebab genetik spontan berulang
. aborsi Am J Obstet Gynecol 2001, 185: 563-568.
Para penulis menguji hipotesis bahwa subset dari wanita dengan
aborsi spontan berulang adalah pembawa X-linked resesif
gangguan yang mengakibatkan hilangnya kehamilan laki-laki dengan membandingkan X
kromosom inaktivasi pola dalam 105 pasien wanita dengan
idiopatik keguguran berulang dan 101 perempuan (subjek kontrol)
dengan kehamilan yang sukses tunggal dan tidak ada riwayat keguguran.
Empat belas persen wanita dengan keguguran berulang yang tidak dapat dijelaskan
telah sangat miring inaktivasi X, yang menunjukkan bahwa mereka adalah pembawa
X-linked resesif sifat mematikan. Hal ini dikuatkan oleh fakta bahwa
pasien dengan inaktivasi kromosom X yang sangat miring menunjukkan
signifikan penurunan pada anak laki-laki.
16. Empson M, Lassere M, Craig JC, Scott JR: kehamilan berulang
kerugian dengan antibodi antifosfolipid: review sistematis
terapi percobaan Obstet Gynecol 2002, 99:. 135-144.
Dalam tulisan ini, uji intervensi untuk meningkatkan hasil kehamilan pada
wanita dengan antibodi antifosfolipid yang terakhir. Kehamilan rugi
dan hasil neonatal samping adalah ukuran hasil utama.
Terapi kombinasi dengan aspirin dan heparin dapat mengurangi kehamilan
kerugian pada wanita dengan antibodi antifosfolipid, tetapi lebih baik
penelitian yang dirancang masih diperlukan untuk membuktikan manfaat yang tepat.
17.
Pengelolaan keguguran berulang awal. American College
Obstetri dan Ginekologi Buletin Praktek 2001, 24:. 1-17.
18 Ober C, Karrison T, Odem RR, dkk:. Mononuklear-sel.
imunisasi dalam pencegahan keguguran berulang: a
acak percobaan Lancet 1999, 354:. 365-369.
Dalam uji coba double blind multicenter, pasangan dengan tidak dapat dijelaskan
keguguran berulang secara acak menerima baik imunisasi
dengan sel mononuklear pihak ayah (n = 91) atau plasebo (saline) (n = 92).
Tingkat keberhasilan tidak berbeda dalam kelompok perlakuan versus
kelompok kontrol, yang memimpin penulis untuk menyimpulkan bahwa imunisasi
dengan sel mononuklear ayah tidak harus ditawarkan sebagai pengobatan
untuk kehilangan kehamilan.

Halaman 6
366
Endokrinologi Reproduksi dan Fertilitas
19 Aldrich CL, Stephenson MD, Karrison T, et al:.. HLA-G genotipe
dan hasil kehamilan pada pasangan dengan berulang yang tidak dapat dijelaskan
. keguguran Mol Hum Reprod 2001, 12: 1167-1172.
Leukosit manusia antigen-G adalah HLA nonclassic diungkapkan terutama
dalam jaringan janin pada antarmuka ibu-janin. Pola ekspresi
adalah unik di antara gen HLA dan menunjukkan bahwa HLA-G mungkin
terlibat dalam interaksi yang penting dalam membangun dan / atau
mempertahankan kehamilan. Untuk mengevaluasi peran polimorfisme pada
lokus ini, penulis meneliti 113 pasangan dengan tidak dapat dijelaskan,
keguguran berulang oleh genotip selama tujuh polimorfisme dari 12
HLA-G alel. Dua polimorfisme secara signifikan terkait
dengan peningkatan risiko untuk keguguran. Para penulis menyimpulkan bahwa
alelik variasi dalam domain alfa-2 dari HLA-G1 isoform
memberikan kontribusi untuk keguguran berulang.
20.
Pfeiffer KA, Fimmers R, G Engels, et al: Genotipe HLA-G.
potensial berkaitan dengan spontan berulang idiopatik
aborsi Mol Hum Reprod 2001, 7:. 373-378.
. 21 Cabang DW, Porter TF, Paidas MJ, et al: menggunakan Kebidanan dari.
imunoglobulin intravena: keberhasilan, kegagalan, dan
menjanjikan J Clin Alergi Immunol 2001, 108:. S133-S138.
Dalam review ini, penggunaan imunoglobulin intravena kritis
dianalisis. Kesimpulannya adalah bahwa, sambil menunggu penelitian meyakinkan masa depan,
terapi imunoglobulin tidak dapat direkomendasikan secara efektif
terapi untuk pengelolaan keguguran berulang.
22.
Simpson JL, Carson SA, Mills JL, et al:. Studi Calon
menunjukkan bahwa antibodi antisperm tidak berhubungan dengan
kehamilan kerugian Fertil steril 1996, 66:. 36-42.
23.
Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, dkk: Insiden spontan.
aborsi di kalangan perempuan normal dan tergantung insulin
wanita diabetes kehamilan yang diidentifikasi dalam waktu 21
hari dari konsepsi N Engl J Med 1988, 319:. 1617-1623.
24.
Regan L, Owen EJ, Jacobs HS: hipersekresi luteinising
hormon, infertilitas, dan keguguran. Lancet 1990,
336: 1141-1144.
25.
Barnes RB: Diagnosis dan terapi hiperandrogenisme.
Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997, 11: 369-396.
26.
Hughes E, Collins J, Vandekerckhove P: gonadotropinmelepaskan hormon analog sebagai tambahan untuk gonadotropin
terapi untuk klomifen tahan ovarium polikistik
sindrom Cochrane database Syst Rev 2000, 2:. CD000097.
27.

Nardo LG, Rai R, Backos M, et al:. Serum Tinggi luteinizing


hormone and testosterone concentrations do not predict
pregnancy outcome in women with recurrent miscarriage.
Fertil Steril 2002, 77: 348352.
28.
Rai R, Backos M, Rushworth F, Regan L: Polycystic ovaries and
recurrent miscarriage: a reappraisal. Hum Reprod 2000,
15: 612615.
29.
Wang JX, Davies MJ, Norman RJ: Obesity increases the risk of
spontaneous abortion during infertility treatment. Obes Res
2002, 10: 551554.
30. Craig LB, Ke RW, Kutteh WH: Increased prevalence of insulin
resistance in women with a history of recurrent pregnancy
loss. Fertil Steril 2002, 78: 487490.
This is a case-controlled study comparing insulin resistance between
nondiabetic women with recurrent pregnancy loss (RPL) and fertile
nondiabetic women without pregnancy losses. The incidence of insulin
resistance in the women with RPL was 27% versus only 9.5% in the
matched controls (odds ratio 3.55; 95% confidence interval, 1.409.01).
31.
Jakubowicz DJ, Iuorno MJ, Jakubowicz S, et al. : Effects of
metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 524529.
32.
Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L: Pregnancy
outcomes among women with polycystic ovary syndrome
treated with metformin. Hum Reprod 2002, 17: 28582864.
33.
Rasch V: Cigarette, alcohol, and caffeine consumption: risk
factors for spontaneous abortion. Acta Obstet Gynecol Scand
2003, 82: 182188.
34.
Cnattingius S, Signorello LB, Anneren G, et al. : Caffeine intake
and the risk of first-trimester spontaneous abortion. N Engl J
Med 2000, 343: 18391845.
35.
Leviton A, Cowan L: A review of the literature relating caffeine
consumption by women to their risk of reproductive
hazards. Food Chem Toxicol 2002, 40: 12711310.
36.
Knudsen UB, Hansen V, Juul S, Secher NJ: Prognosis of a new
pregnancy following previous spontaneous abortions. Eur J
Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991, 39: 3136.
37.
Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S: Etiologic factors and
subsequent reproductive performance in 195 couples with a
prior history of habitual abortion. Am J Obstet Gynecol 1984,
148: 140146.
38.
Kutteh WH: Antiphospholipid antibody-associated recurrent

pregnancy loss: treatment with heparin and low-dose aspirin


is superior to low-dose aspirin alone. Obstet Gynecol 1996,
10: 33013304.
39.
Rai R, Cohen H, Dave M, Regan L: Randomised controlled trial of
aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with
recurrent miscarriage associated with phospholipid antibodies
(or antiphospholipid antibodies). BMJ 1997, 314: 253257.
40. Farquharson RG, Quenby S, Greaves M: Antiphospholipid
syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of
treatment. Obstet Gynecol 2002, 100: 408413.
In this prospective, randomized trial, the efficacy of low-dose aspirin
alone versus low-dose aspirin plus low molecular weight heparin in
pregnant women with antiphospholipid syndrome and recurrent
miscarriage as prophylaxis against pregnancy loss was investigated. Di
contrast to the conclusion of Empson et al. [16], these authors found
that the addition of heparin does not significantly improve pregnancy
hasil. This study should be interpreted with caution because no
control group was included.
41.
Vidal F, Rubio C, Simon C, et al. : Is there a place for
preimplantation genetic diagnosis screening in recurrent
miscarriage patients? J Reprod Fertil Suppl 2000, 55: 143146