: ........................................................................
KECAMATAN
: ........................................................................
KELURAHAN / DESA
: ........................................................................
JALAN
: ........................................................................
Adalah benar orangnya sama / itu-itu juga dan yang sebenarnya adalah :
...................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
.......................................................................
........................................................