Anda di halaman 1dari 1

SURAT KONFIRMASI

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEGERA FAX KEMBALI KE AVRIST, SEHINGGA PROSES
PENJAMINAN DAPAT BERJALAN DENGAN LANCAR
PT Avrist AssuranceGedung Bank Panin Senayan Lt. 3
Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
t +62 21 5789 8188 ext. 5233

f +62 21 574 1738 / 021-7257051


www.avrist.com

UP : ADM Rawat Inap- Ibu Nurul


(Mohon Jawaban Dokter segera untuk proses Penjaminan)
Kepada Yth ,
DR.............................................................
Dengan hormat, terimakasih telah memberikan kepercayaan kepada kami dalam bekerjasama untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada klien Avrist Assurance.

Nama Pasien
No. Polis dan Cert
9/2/15
No. Medical Record

: ANDI SALSABILA PUTRI


: 92196-105/679

Tgl Lahir (dd/mm/yy) :


Tanggal Masuk
:

MOHON JAWABAN SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI :


1.

Keluhan dan Riwayat penyakit ?


KU :
S:
N:
TD :
2. Sejak kapan keluhan dirasakan ?
3. Indikasi Rawat Inap ?
4. Hasil pemeriksaan penunjang ?
5. Diagnosa dan Etiologi Diagnosa ?
6. Terapi dan tindakan ?
-Tindakan
:
-Terapi infus
:
-Terapi injeksi
:
-Terapi oral
:
7. Mohon penjelasan, apakah diagnosa dan tindakan berhubungan dengan :

a.
b.
c.
d.

Kelainan bawaan

Ya

Tidak

Kesuburan atau Ketidaksuburan

Ya

Tidak

Kosmetika

Ya

Tidak

P:

HPHT ( jika Hamil ) :

8.

Penyakit Kejiwaan
Ya
Tidak
Dari hasil anamnesa saat masuk dan pemeriksaan penunjang, apakah perawatan dapat dilakukan di rawat jalan ?
( Ya / Tidak - mohon penjelasan)

Perkiraan lama dirawat ?

Mohon jawaban konfirmasi diatas segera di Fax ke : 021 574 1738 Telp : 021 5789 8188 Ext : 5233 (24 Jam)
( Up : LOG Dept ). Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,

Dokter yang Merawat,

( Nama & Stempel Dokter / RS )


Catatan : Surat ini adalah Resume Medis Awal dan bukan Resume Medis Akhir.