Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER


Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp.: 0232-616028
E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172
Nomor Dokumen :

SPO
MERUJUK
PASIEN KE
RUMAH SAKIT
DEFINISI
TUJUAN
KEBIJAKAN

PERSIAPAN
BAHAN

ALAT

&

Nomor Revisi :

Halaman : 1/1

Ditetapkan,
(Penanggung Jawab)
Tanggal Terbit :
Drs. HAERIA, SKM., MKM
Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006
Merujuk pasien ke rumah sakit adalah keputusan dokter untuk tidak melanjutkan
perawatn di puskesmas karena keterbatasan alat atau tenaga ahli dan mengusulkan
pasien untuk pindah ke rumah sakit.
Sebagai acuan dalam permintaan rujukan kerumah sakit oleh dokter yang merawat.
1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
4. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
5. Permenkes RI No. 290/Menkes/Per/III/2008.
1. Formulir rujukan
2. Formulir menolak di rujuk

PROSEDUR

1. Pasien telah diperiksa oleh dokter yang merawat di unit pelayanan rawat inap..
2. Pasien atau keluarga yang berkompeten ( oran tua, suami, istri, saudara
kandung ) telah mendapatkan penjelsan dari dokter pemeriksa mengenai
diagnosa, rencana pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
3. Dokter yng merawat membuat surat pernyataan informed consent untuk dirujuk
ke rumah sakit dengan mengisi formulir yang disetujui dan ditandatangani oleh
pihak kelurga pasien.
4. Dokter membuat resume medis di surat rujukan atau pelayanan medis yang
telah diberikan pasien selama di rawat di puskesmas..
5. Pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan semua kewajiban
administrasi termasuk biaya pemeriksaan dan tindakan yang telah diterima di
loket pembayaran. Ditanyakan pula apakah hendak mengunakan ambulance
atau tidak.
6. Setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien dibolehkan pulang.

UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT

Rawat Inap
1. Standar Pelayanan Medis, IDI / 1997
2. Kedaruratan Medik / 2000.
3. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala, 2005.
4. Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakatdi Puskesmas, 2006.
5. Pengobatann Dasar di Puskesmas, 2007.