PEMERINTAH KABUPATEN

SLEMAN
Sleman, 7 Mei
2015
Nomor

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA,

DAN OLAHRAGA
Kepada Yth.

: 424/1762.a

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Kepala(0274)
TK/SD/SMP/SMA/SMK
Telepon (0274) 868512, Faksimile
868512
Website:
www.slemankab.go.id
: Pengumpulan Berkas Usulan Penerima
di Sleman

Lampiran : Satu bendel

Perihal

Fasilitasi GTT/PTT lanjutan

Sehubungan dengan pengajuan usulan Fasilitasi Penyusunan Dokumen
Rencana Pembelajaran (RPP) bagi GTT/GTY/Pamong PAUD dan Laporan
Pelaksanaan Kerja bagi PTT/PTY tahun anggaran 2015, berikut kami sampaikan
beberapa hal terkait proses tersebut:
1. Bagi GTT/PTT di sekolah Saudara yang sudah tercantum dalam Pengajuan
Tahap I (penerima lanjutan) pada Hasil Kroscek Data Penerima Fasilitasi
Lanjutan harap diteliti kebenarannya dan setelahnya dapat diajukan dengan
mengumpulkan berkas sesuai ketentuan dalam Lampiran I.
2. Berkas dikumpulkan di UPT Pelayanan Pendidikan masing-masing kecamatan
sesuai jadwal dalam Lampiran I.
Demikian surat kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

a.n. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda

dan Olahraga Kabupaten Sleman,
Kepala Bidang PPTK,

ttd.
Dra. SRI WANTINI, M.Pd.
Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19640213 199007 2 001
Drs. TRI PUJANTORO

TeNIP 19571025 198401 1 002

Tembusan: Yth. Kepala UPT Pelayanan Pendidikan Kecamatan

Lampiran I surat nomor : 424/1762.a

tanggal : 7 Mei 2015
KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN FASILITASI TAHAP I
(BAGI GTT/PTT YANG SUDAH TERCANTUM DALAM DAFTAR PENGAJUAN TAHAP I)
A. Ketentuan Umum:
Berkas usulan semua GTT/PTT yang sudah tercantum dalam daftar pengajuan Tahap I pada
satu sekolah dikumpulkan menjadi satu dalam satu jilid besar dengan judul Berkas Usulan
Fasilitasi GTT/PTT Tahun 2015 dengan sampul kertas BC warna Hijau Tua (TK)/ Merah (SD)/
Kuning (SMP)/ Biru Muda (SMA)/ Biru Tua (SMK).
B. Berkas Usulan Fasilitasi GTT/PTT satu sekolah terdiri atas:
1.

Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah Definitif/Pengampu sesuai format.

2.

Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang penerima fasilitasi GTT/PTT.

3.

Berkas Usulan Masing-Masing GTT/PTT sesuai ketentuan.

Sebagai jeda antara masing-masing GTT/PTT disisipkan kertas HVS Folio Warna: Hijau
Muda (TK)/ Merah Muda (SD)/ Kuning (SMP)/ Biru Muda (SMA/SMK) dengan dituliskan
Nomor Kunci PTK, Nama GTT/PTT dan Status Kepegawaian.

C. Berkas Usulan Masing-Masing GTT/PTT terdiri atas:

1.

Formulir Usulan Penerima Fasilitasi GTT/PTT Tahun 2015 sesuai format.

2.

Fotokopi Ijazah terakhir.

3.

Fotokopi SK Pengangkatan pertama kali di lingkungan sekolah di Kabupaten Sleman.

4.

Fotokopi SK Pengangkatan terakhir di lingkungan sekolah di Kabupaten Sleman.

5.

Fotokopi SK Pembagian Tugas dan Jadwal Ketugasan Semester Genap Tahun Ajaran
2014/2015 di sekolah induk dan sekolah tambahan (jika menambah di sekolah lain).

6.

Fotokopi Rekening BPD atas nama pribadi calon penerima.

7.

Fotokopi Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) satu pokok bahasan dalam

pembelajaran sebagai contoh perwakilan produk RPP bagi GTT/GTY atau Fotokopi
Laporan Pelaksanaan Kerja (LPK) bulan Januari Maret 2015 bagi PTT/PTY.
(Dokumen RPP dan LPK asli yang lengkap wajib diarsip di sekolah dan dapat
menunjukkan pada saat dilakukan pemeriksaan).

Semua berkas fotokopi dilegalisir oleh Kepala Sekolah/ Pengurus Yayasan.

Dalam semua berkas yang menunjukkan nama, tanggal lahir, tanggal pengangkatan,
pembagian tugas serta jadwal harap distabilo.

Fotokopi SK pembagian tugas dan jadwal dari sekolah lain (hanya bagi guru yang
menambah jam), dilegalisir oleh kepala sekolah yang tertera pada SK tambahan.

D. Pengumpulan Berkas:
Pengumpulan Berkas Usulan Fasilitasi Tahap I ini dikumpulkan di masing-masing UPT
Pelayanan Pendidikan Kecamatan dengan jadwal sebagai berikut:
1. Jenjang TK dan SD

: Hari Rabu, tanggal 13 Mei 2015 pukul 09.00 s.d. 14.00 WIB

2. Jenjang SMP, SMA dan SMK

: Hari Jumat, tanggal 14 Mei 2015 pukul 09.00 s.d.

14.00 WIB
FORMAT SAMPUL DEPAN LAMPIRAN I

KODE SEKOLAH:

BERKAS USULAN FASILITASI GTT/PTT

TAHUN 2015

UNIT KERJA:
.......................................................................................
KECAMATAN:
......................................
NOMOR CONTACT PERSON (HP):
......................................

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2015

KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Unit Kerja

NIP

Tempat, Tanggal Lahir :

Jabatan

: Kepala Sekolah

menyatakan bahwa guru dan/atau karyawan yang masuk dalam Berkas Usulan Fasilitasi
GTT/PTT ini telah diteliti kebenarannya dan memenuhi syarat untuk diajukan sebagai
penerima fasilitasi sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Sleman Nomor 024/KPTS/2015 Tanggal 2 Januari 2015 tentang Kriteria
Penerima Fasilitasi Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP) bagi Guru
Tidak Tetap (GTT)/ Guru Tetap Yayasan (GTY)/ Pamong PAUD dan Laporan Pelaksanaan
Kerja (LPK) bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT)/ Pegawai Tetap Yayasan (PTY) tahun 2015,
baik secara tertulis ataupun fakta.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan
dipergunakan sebagaimanamestinya.
Sleman,

Mei 2015

Kepala Sekolah,

..........................................
NIP

FORMAT HVS WARNA (SEBAGAI JEDA ANTAR USULAN)

VERIFIKASI
PETUGAS
:
NOMOR KUNCI
PTK:

USULAN FASILITASI GTT/PTT

NAMA

: ........................................................................................................

UNIT KERJA

: ........................................................................................................

TGL. LAHIR

: ........................................................................................................

STATUS

: ....................................... (GTT/GTY/PTT/PTY)

NOMOR HP

: ........................................................................................................

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN SLEMAN
TAHUN 2015

FORMULIR USULAN PENERIMA FASILITASI GTT/GTY/PTT/PTY TAHUN 2015

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN SLEMAN
1.

NOMOR KUNCI PTK

: .........................................................................

2.

NAMA LENGKAP

: .........................................................................

3.

KODE SEKOLAH

: .........................................................................

4.

NAMA SEKOLAH

: .........................................................................

5.

KECAMATAN

: .........................................................................

6.

JENJANG

: .................................(TK/SD/SMP/SMA/SMK)

7.

STATUS KEPEGAWAIAN

: .................................(GTT/GTY atau PTT/PTY)

8.

TEMPAT LAHIR

: .........................................................................

9.

TANGGAL LAHIR

: .........................................................................

10. TMT PERTAMA DI SLEMAN

: .........................................................................

11. PENDIDIKAN TERAKHIR

: .........................................................................

12. STATUS SERTIFIKASI

: .................................(SUDAH LULUS/ BELUM LULUS)

13. BIDANG STUDI/ KETUGASAN POKOK : .........................................................................

14. JUMLAH JAM POKOK

: .................................(ISIKAN HANYA ANGKA)

15. KELAS YANG DIAMPU (POKOK)

: .................................(KHUSUS GURU)

16. JUMLAH KELAS (POKOK)

: .................................(KHUSUS GURU)

17. JUMLAH SISWA YANG DIAMPU

: .................................(KHUSUS GURU)

18. BIDANG STUDI TAMBAHAN

: .........................................................................

19. JUMLAH JAM TAMBAHAN

: .........................................................................

20. MENAMBAH JAM DI SEKOLAH LAIN

: ...................................................(YA/TIDAK)

21. KODE SEKOLAH LAIN

: .........................................................................

22. NAMA SEKOLAH LAIN

: .........................................................................

23. BIDANG STUDI DI SEKOLAH LAIN

: .........................................................................

24. JUMLAH JAM DI SEKOLAH LAIN

: .........................................................................

25. NOMOR REKENING BPD (WAJIB)

: .........................................................................

26. NAMA TERTULIS DI REKENING

: .........................................................................

27. NAMA KECIL IBU KANDUNG

: .........................................................................

28. NOMOR HP (BUKAN TELP. RUMAH)

: .........................................................................
Sleman,

Mei 2015

Menyetujui
Kepala ..............................,

Calon Penerima,

.....................................

........................................