Lampiran

DOKUMEN YANG SAH SEBAGAI BUKTI PENDUKUNG DAN PERSYARATAN

UNTUK DATA YANG DIUSULKAN DIPERBAIKI OLEH PEGAWAI NEGERI SIPIL
No

Jenis Perbaikan

Data Utama

NIP Baru

Dokumen Pendukung

a Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

Verifikasi Level 1

Verifikator Unit Kerja

b SK CPNS
c SK PNS
2

Nama

a Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

b
c
d
e

Gelar Akademik

Verifikator Unit Kerja

SK CPNS
SK PNS
Ijazah yang digunakan pada waktu mendaftar
Penggantian nama oleh Pimpinan lnstansi

a SK CPNS

Verifikator Unit Kerja

b SK PNS
Nota persetujuan BKN mengenai Kenaikan
c Pangkat
d SK Kenaikan Pangkat Penyesuaian ljazah
e Laporan Peningkatan Pendidikan

Tempat Lahir

f
a
b
c

Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

SK CPNS
SK PNS
Ijazah yang digunakan pada waktu mendaftar

Verifikator Unit Kerja

d Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

5

Tanggal lahir

a Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

b SK CPNS
c SK PNS

Hal 1 dari 8

Verifikator Unit Kerja

Lampiran

DOKUMEN YANG SAH SEBAGAI BUKTI PENDUKUNG DAN PERSYARATAN

UNTUK DATA YANG DIUSULKAN DIPERBAIKI OLEH PEGAWAI NEGERI SIPIL
No

Jenis Perbaikan

Dokumen Pendukung

Verifikasi Level 1

d Ijazah yang digunakan pada waktu mendaftar

Agama

Jenis Kelamin

e
a
b
c
d

Perubahan Tanggal Lahir Yang Sudah Disetujui

BKN
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Laporan Penggantian Agama
Laporan Perkawinan terakhir
Daftar Keluarga

a Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

Verifikator Unit Kerja

Verifikator Unit Kerja

b SK CPNS
c SK PNS
d SK Pergantian kelamin
8

TMT CPNS

a Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

Verifikator Unit Kerja

b SK CPNS
c SK PNS
9

TMT PNS

a Nota persetujuan BKN mengenai penetapan NIP

Verifikator Unit Kerja

b SK CPNS
c SK PNS
10

Kedudukan Hukum

a SK CPNS

Verifikator Unit Kerja

b SK PNS
c Nota persetujuan BKN rnengenai alih status
TNI/POLRI rnenjadi PNS
11

Jenis Pegawai

a SK CPNS

Verifikator Unit Kerja

b SK PNS

Hal 2 dari 8

Lampiran

DOKUMEN YANG SAH SEBAGAI BUKTI PENDUKUNG DAN PERSYARATAN

UNTUK DATA YANG DIUSULKAN DIPERBAIKI OLEH PEGAWAI NEGERI SIPIL
No

Jenis Perbaikan

12
13

Alamat
Nomor Induk Kependudukan

14

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Data Posisi
Instansi Induk
Lokasi Kerja
Satuan Kerja
Unit Organsiasi

Data Riwayat Keluarga

Orang tua

Suami / Istri

Dokumen Pendukung
c
a
a
b
a

Verifikasi Level 1

Nota persetujuan BKN rnengenai pengalihan jenis

kepegawaian
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Verifikator Unit Kerja
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Verifikator Unit Kerja
Kartu Keluarga (KK)
Kartu Wajib Pajak
Verifikator Unit Kerja

a ??

Verifikator Unit Kerja

a
b
c
d
a
b
c
d

Verifikator Unit Kerja

Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Kartu Keluarga (KK)
Kartu BPJS
SK PNS jika orang tua adalah PNS
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Kartu Keluarga (KK)
Akte Menikah
Akte Cerai jika suami / istri telah bercerai

Verifikator Unit Kerja

Anak

Data Riwayat Golongan / Pangkat

f
a
b
c
d

Akte Kematian jika suami / istri telah meninggal

Kartu BPJS
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Kartu Keluarga (KK)
Akte Kelahiran Anak
Akte Kematian jika anak telah meninggal
SK Kenaikan Pangkat

Hal 3 dari 8

Verifikator Unit Kerja

Verifikator Unit Kerja

Lampiran

DOKUMEN YANG SAH SEBAGAI BUKTI PENDUKUNG DAN PERSYARATAN

UNTUK DATA YANG DIUSULKAN DIPERBAIKI OLEH PEGAWAI NEGERI SIPIL
No

Jenis Perbaikan

Data Riwayat Pendidikan

E
F
G
1

Data Riwayat Diklat Struktural

Data Riwayat Diklat Fungsional
Data Riwayat Jabatan
Jabatan Struktural

Jabatan Fungsional Tertentu

3
H
I
J

Jabatan Fungsional Umum

Data Guru
Data Dokter
Data Stakeholder

Dokumen Pendukung
a Ijazah Pendidikan Yang di usulkan
b
c
d
a
a

Transkrip Nilai Pendidikan yang diusulkan

Surat Tugas / Izin Belajar
Surat Laporan Peningkatan Pendidikan
Surat Tanda Lulus Diklat Struktural
Surat Tanda Lulus Diklat Fungsional

Verifikasi Level 1
Verifikator Unit Kerja

Verifikator Unit Kerja

Verifikator Unit Kerja
Verifikator Unit Kerja

a SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural

b Berita Acara Pengangkatan Sumpah jabatan
c Surat Pernyataan Pelantikan
a SK Pengangkatan dalam Jabatan Fungsional
Tertentu
b SK Penetapan Angka Kredit
???
Hanya diisikan oleh PNS Guru
Hanya diisikan oleh PNS Dokter

Hal 4 dari 8

Verifikator Unit Kerja

Verifikator Unit Kerja

ATAN
SIPIL
Verifikasi Tahap Akhir Keterangan

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

Hal 5 dari 8

ATAN
SIPIL
Verifikasi Tahap Akhir Keterangan

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

Hal 6 dari 8

ATAN
SIPIL
Verifikasi Tahap Akhir Keterangan

verifikator Badan
Kepegawaian Negara

Hal 7 dari 8

ATAN
SIPIL
Verifikasi Tahap Akhir Keterangan
verifikator Badan
Kepegawaian Negara

Hal 8 dari 8