Anda di halaman 1dari 7

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIANKESEHATAN
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT

PEMANTAUAN STATUS GIZI 2016

RAHASIA

PSG 2016. IND

PERTANYAAN RUMAH TANGGA DAN INDIVIDU


BLOK I PENGENALAN TEMPAT

Prov

Kab/Kota

Kec

Desa/Kel

Nomor Kluster

No.Urut RT

BLOK II. KETERANGAN WAWANCARA INDIVIDU


Tanggal kunjungan pertama:
Tgl -Bln-Thn
Tanggal kunjungan akhir:
Tgl -Bln-Thn

1
2

--
--

3 Nama Pengumpul data


4 Tanda tangan Pengumpul data

A. IDENTIFIKASI RESPONDEN
A01

Tuliskan nama dan nomor urut responden

Nama ART

A02

Bila responden sakit dan dalam proses wawancara


didampingi tuliskan nama dan nomor urut ART yang
mendampingi

Nama ART

Nomor urut ART:


Nomor urut ART:

Bila yang mendampingi bukan ART dalam Ruta No urut ART di is i "00"

B. KESEHATAN BALITA
B.1 ASI dan MP-ASI (Khusus ART Umur 0-23 Bulan)
B01

B02

a. Apakah ketika baru lahir [NAMA] dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

1. Ya

b. Berapa lama ibu dan bayi melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

1. < 1 jam

Tidak B02
2. 1 jam

Apakah [NAMA] pernah disusui atau diberi ASI (Air Susu Ibu) oleh ibu kandungnya?
1. Ya B05
2. Belum pernah/Tidak pernah
3. Tidak tahu B04
Jika belum pernah, alasan ? (TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)
a.

B03

ASI belum keluar

b. Anak sakit
c. Anak tidak bisa menyusu

d. Ibu Sakit
e. Rawat Pisah
f. Disuruh petugas kesehatan

g. Disuruh orang tua/mertua/sdr


h. Lainnya, sebutkan.............

B04 Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] sebelum mulai disusui atau sebelum ASI keluar/lancar?
(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)
a. Susu formula
b. Susu non formula
c. Madu/Madu + air
d. Air gula

e.
f.
g.
h.

Air Tajin
Air kelapa
Kopi
Teh Manis

i. Air putih
j. Bubur tepung/bubur saring
k. Buah dihaluskan (Pisang,dll)
l. Nasi dihaluskan

Page 1

B05 Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui untuk yang pertama kali, setelah [NAMA] dilahirkan?
1. KURANG DARI 1 JAM B06
2. 2. 1 jam - < 24 jam B05b (isi dalam jam)
3. 3. 24jam atau lebih B05c (isi dalam hari)

b. jam
c.hari
B06 Apakah sebelum disusui yang pertama kali (NAMA) pernah diberi minuman (cairan) atau
makanan selain ASI ?
B07 Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] ?
(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)
c. Susu formula
c. Susu non formula
e. Madu/Madu + air
f. Air gula

f.
i.
j.
k.

Air Tajin
Air kelapa
Kopi
Teh Manis

m. Air putih
n. Bubur tepung/bubur saring
o. Buah dihaluskan (Pisang,dll)
p. Nasi dihaluskan

B08 Apakah saat ini [NAMA] masih diberi ASI?


B09

2. TidakB08

1.Ya

1. Ya

a. Apakah dalam 24 jam terakhir [NAMA] hanya mendapatkan air susu ibu (ASI)
saja dan tidak diberi minuman (cairan) dan atau makanan selain ASI?
b. Apakah sejak lahir sampai dengan 24 jam terakhir [NAMA] pernah diberi makanan
lain selaian Air Susu Ibu (ASI)

2. Tidak B10

1.

Ya Blok F

1.

Ya

2. Tidak

2. Tidak B13

B10 Pada saat [NAMA] umur berapa, IBU pertama kali mulai memberikan minuman (cairan) atau makanan selain ASI ?
a. Satuan umur

1. Hari (jika umur < 30 hari) 2. Bulan (jika umur 30 hari)

b. Umur (satuan hari atau bulan sesuaikan dengan isian ....

hari/bulan

B11 Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut?
(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)

b. Susu non-formula
e. Bubur tepung/bubur saring
h. Bubur nasi/ nasi tim/nasi dihaluskan

c. Bubur formula
f. Air tajin
i. Sari buah

B12 Pada umur berapa bulan [NAMA] disapih/mulai tidak disusui lagi ? BILA TIDAK TAHU TULIS 88. Jika < 1 bulan ditulis 0

bulan
a. Susu formula

d. Biskuit

g. Buah dihaluskan (Pisang, dll)

B.2 Pemberian Makanan Tambahan (6-59 bulan)


B13

Apakah selama tahun 2016 [NAMA] sampai saat ini pernah menderita kurang gizi ?

B14

Apakah selama tahun 2016 [NAMA] pernah mendapat makanan tambahan (PMT) ?

1. Ya

2. Tidak

1. Ya 2. Tidak (lanjut
ke B22)

Page 2

Di mana [NAMA] mendapatkan PMT ? Tuliskan KODE 1=Ya atau


B15

a.

Posyandu

b.

Puskesmas (setelah
perawatan)

c.

Polindes

d.

Rumah Kader

2=Tidak

B16

Selama tahun 2015 sampai saat wawancara kapan pertama kali mendapat PMT ?
Bila tidak tahu isikan 99

B17

Selama ini,berapa jumlah paket PMT yang diperoleh? Bila tidak tahu isikan 99

B18

Apa jenis PMT yang pernah


didapatkan?

a.Makanan pabrikan
b.Makanan lokal

1.ya.

2.tidak

1.ya.

2.tidak

Apa bentuk PMT yang didapatkan? Tuliskan KODE 1=Ya atau


B19

B20
B21

a.

Biskuit

b.

Susu Bubuk

f. Rumah responden

a. Bulan...........

b. Tahun..........

..................... paket

Total Hari Makan

Total Hari Makan

e. TFT/CFC

2=Tidak

c.

Susu cair

d.

Bahan makanan
mentah

e. Makanan matang

Apakah seluruh PMT yang diterima dikonsumsi atau dihabiskan oleh [NAMA] ?

1.

Apa alasan PMT tidak dikonsumsi atau dihabiskan oleh [NAMA] Tuliskan KODE 1=Ya atau
a.Tidak suka
b.Jenis kurang bervariasi

c.

Rasanya kurang bervariasi

d. Bentuk tidak sesuai dengan


keingain

Ya

2. Tidak

2=Tidak

e. Dimakan oleh ART lain


f. Lainnya,
sebutkan

B.3 Pemberian Kapsul Vitamin A (6-59 bulan)


B22
B23
B24

Apakah Bayi (6-11 Bulan) sejak Bulan Januari 2016 sampai saat wawancara sudah
mendapat Vitamin A warna biru?
Apakah anak (12-59 Bulan) sejak umur 12 Bulan sampai saat wawancara sudah
mendapat Vitamin A warna merah ?
Berapa kali mendapat kapsul Vitamin A ?

b. 2 kali

1.

Ya

2. Tidak

2.

Ya 2. Tidak (lanjut ke
B25)

a.

1 kali

B.4 Penimbangan Balita (0-59 bulan)


B25
B26
B27

Apakah balita memiliki KMS

1. Ya

2. Tidak

Apakah balita pernah ditimbang

1. Ya

2. Tidak (langsung ke B29)

Ditimbang dimana ?
a. Posyandu
b. PAUD
c. Puskesmas

B28

d. Dokter/Bidan praktek
e. RS
f. Rumah

Berapa kali ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? (cek pada buku KIA/KMS balita) kali

g. Lainnya, Sebutkan..

Page 3

B.5 Balita di Rawat


B29
B30

B31

1. Ya
F)

Apakah selama ini anak pernah dirawat

Alasan dirawat
a. anak sakit
b. anak kurang gizi
c. dianjurkan petugas kesehatan
d. lainnya, sebutkan
Jenis Perawatan

1. Ya, 2. Tidak
a.

b.
B32

2. Tidak (lanjut ke Blok

Jumlah hari rawat

Rawat Jalan

Rawat inap

Jika Pernah dimana (nama) dirawat?

a. RS
b. TFC

c. Puskesmas
d. Pos Pemulihan Gizi/CFC

e. Lainnya, sebutkan..

C. KESEHATAN REMAJA PUTRI


ART PEREMPUAN UMUR 12-18 TAHUN DAN BELUM PERNAH HAMIL
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (TTD) REMAJA PUTRI (12-18 Tahun)
C01
C02
C03

Apakah (Nama) sudah mendapat haid/ menstruasi ?


Apakah sejak Januari Tahun 2016 sampai saat wawancara [NAMA] pernah
mendapat /membeli TTD ?
Dari mana tablet tambah darah tersebut diperoleh ?
Tuliskan kode
Merek TTD*
Jumlah
Sumber TTD
1= Ya
1. Program
paket/sache
2=Tidak
2. Non program, t TTD yang
sebutkan
didapat/
baris
merk ?
dibeli
1.
berikutnya
2.
(1)
(2)
(3)
(4)
a. Petugas Kesehatan
(Puskesmas)
b. Rumah
Sakit/Dokter/Bidan/Per
awat Praktek
c. Guru di Sekolah
d. Beli Sendiri

C04

C05

2. Tidak

1. Ya

2. TidakBLOK F
Berapa
butir/botol TTD
yang didapat /
dibeli

Berapa butir /
sendok takar
TTD yang
diminum

(6)

(7)

........ paket
........ paket

........ paket
........ paket

Sejak kapan [NAMA] mulai mendapatkan TTD pada tahun 2016 ?

Bentuk
suplementasi
yang
didapat/dibeli
1. Tablet
2. Syrup
(5)

Kapan biasanya [NAMA] minum TTD ? TULIS KODE : 1. Ya ATAU 2. Tidak


3.Seminggu sekali
2. Setiap mendapatkan
1.Setiap hari
setelah mendapat
Haid/ Menstruasi
haid/menstruasi

1.Ya

Bulan ...............

4. Pada saat kondisi


tertentu (sakit, dll)

Page 4

D. PEMBERIAN TTD IBU HAMIL

D01

Apakah [NAMA] pernah hamil?

1. Ya

2. Tidak BLOK F

D02

Apakah ada kehamilan yang terjadi pada periode 1 Januari 2015 sampai saat ini ?

1. Ya,

2. Tidak BLOK F

D03

Jumlah kehamilan periode 1 Januari 2015 sampai saat wawancara ? ..... kehamilan

D04

Apakah saat ini sedang hamil?

1. Ya,

2. Tidak BLOK F

D05

Apakah selama hamil ibu mendapatkan tablet tambah darah?


Dari mana tablet tambah darah tersebut diperoleh ?
Tuliskan kode
Merek TTD*
Sumber TTD
1= Ya
1. Program
2=Tidak
2. Non program,
sebutkan
baris
merk TDD?
berikutnya
3. Progaram
dan non
program

1. Ya 2. Tidak D09
Jumlah
paket/sachet
TTD yang
didapat/ dibeli
4.

Bentuk
suplementasi
yang
didapat/dibeli
1. Tablet
2.Syrup
3.Tablet dan
syrup

Berapa
butir/botol TTD
yang
didapat/dibeli

Berapa
butir/sendok
takar TTD
yang
diminum

(5)

(6)

(6)

5.
6.
(1)
D06

a. Petugas Kesehatan
(Puskesmas)
b. Ruma Sakit
/Dokter /Bidan
/Perawat Praktek

c. Kader Posyandu

d. Beli Sendiri

(2)

(3)

.........
.
.........
.
.........
.
.........
.

(4)

paket

paket

paket

paket

D07

Pada usia kehamilan berapa IBU mulai minum tablet tambah darah ? ........bulan

D08

Berapa jumlah total tablet tambah darah yang diperoleh [NAMA] dari Puskesmas dan Kader
Posyandu

butir/sendok takar

LANJUT KE BLOK E
persalinan
terakhir
D09

Kehamilan saat
ini

Mengapa ibu tidak mendapat TTD?


1. Tidak diberi petugas

1. Ya 2. Tidak

2. Stok habis

1. Ya 2. Tidak

Page 5

3. Dianggap mampu membeli

1. Ya 2. Tidak

4. Lainnya, sebutkan.................

1. Ya 2. Tidak

............

...............

E. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL


PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) PEMULIHAN UNTUK IBU HAMIL KEK PERIODE JANUARI TAHUN 2015 SAMPAI SAAT
WAWANCARA
E01
E02

E03
E04

E05

Berapa umur kehamilan ibu pada saat ini ? ....Bulan


Apakah selama kehamilan terakhir, ibu mendapatkan PMT?
Sejak umur kehamilan berapa bulan ibu mendapatkan PMT?
Selama hamil,berapa jumlah paket PMT yang diperoleh? Bila tidak tahu isikan 99
a.Makanan
pabrikan

Apa jenis PMT yang pernah


didapatkan?

1.ya.
2.tidak

b.Makanan lokal

1.ya.
2.tidak

Apa bentuk PMT yang didapatkan? Tuliskan KODE 1=Ya atau


E06

E07

b.

Biskuit

d.

Susu Bubuk

1. Ya
2. Tidak

BLOK F
................................bulan

..................... paket

Total Hari Makan

Total Hari Makan

2=Tidak

c.

Susu cair

e.

Bahan makanan mentah

e. Dimakan oleh ART lain

Apakah seluruh PMT yang ibu terima dikonsumsi oleh IBU ?

1.

Ya

2. Tidak

KHUSUS DITANYAKAN PADA IBU NIFAS


JIKA TIDAK ADA IBU NIFAS LANJUT KE BLOK F
E08

Apakah [NAMA] sudah menerima Kapsul Vitamin A ?

1. Ya

2. Tidak BLOK F

E09

Apakah [NAMA] meminum Kapsul Vitamin A tersebut ?

1. Ya,

2. Tidak BLOK F

LANJUT KE BLOK F
9

F. PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN


BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN/ PANJANG BADAN (UNTUK SEMUA UMUR )
F01

F02

a. Apakah ART ditimbang ?

1. Ya

b. Berat Badan (kg)

.................., ..... kg

a. Apakah ART diukurTinggi/Panjang Badan?

1. Ya

b. Tinggi/Panjang Badan (Cm)

.................., .... cm

c. KHUSUS UNTUK BALITA, (Posisi pengukuran TB/PB)

1. Berdiri

2. Tidak F02

2. TidakF03

2. Telentang

Page 6

LANJUT KE F03

KHUSUS WUS DAN IBU HAMIL


a. Apakah ibu di ukur lingkar lengan atas?

1. Ya

2. Tidak STOP

b. Lingkar Lengan Atas (Cm)

................, ..... cm

F03

CATATAN PENGUMPUL DATA

Page 7