PANDUAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA
2015

JL. JAYENGKUSUMA NO. 66 RT 002 RW 006

KEL : NGUJANG KEC : KEDUNGWARU, TELP / FAX (0355 ) 335550
TULUNGAGUNG 66226

Katalog Dalam Terbitan. Rumah Sakit Putra Waspada

137
Ind Indonesia. Putra Waspada. Direktur
P Umum Rumah Sakit Putra Waspada
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
Tulungagung
Rumah Sakit Putra Waspada, 2014

RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA TULUNGAGUNG

JL. JAYENG KUSUMO RT 002 RW 006 KEL : NGUJANG
KEC : KEDUNGWARU, TULUNGAGUNG 66226
TELP / FAX (0355 ) 335550

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA

No. : / Kep / / 2015
TENTANG

PANDUAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit harus
dilaksanakan dengan baik oleh seluruh pekerja Rumah Sakit Putra
Waspada;
b. Bahwa untuk acuan upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Putra Waspada, maka diperlukan adanya buku Panduan
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Putra Waspada;
c. Bahwa sesuai butir a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Putra Waspada.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
3. Keputusan PT. Putra Waspada Nomor : 02/Kep/III/2014 tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Putra Waspada.
4. Keputusan PT. Putra Waspada Nomor : 01/Kep/II/2014 tentang
Pengangkatan Direktur.

RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA TULUNGAGUNG

JL. JAYENG KUSUMO RT 002 RW 006 KEL : NGUJANG
KEC : KEDUNGWARU, TULUNGAGUNG 66226
TELP / FAX (0355 ) 335550

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA

TENTANG

PANDUAN

UPAYA

PENINGKATAN

MUTU

PELAYANAN RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA.

Kedua

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Mutu Pelayanan

Rumah Sakit Putra Waspada dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga

Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Putra

Waspada sebagaimana dimaksud dalam Diktum Ketiga harus
dijadikan acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Putra Waspada.

Keempat :

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
: Tulungagung
Tanggal
: 16 Januari 2015
Rumah Sakit Putra Waspada

( dr. Lely Kurniasari, MARS )

Direktur

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku
Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Putra Waspada ini
dapat selesai disusun.
Buku panduan ini merupakan panduan dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Putra Waspada.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Putra Waspada.

Tulungagung, 16 Januari 2015

Penyusun

DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKIUR RUMAH SAKIT PUTRA WASPADA............

iii

Kata Pengantar.............................................................................................

Daftar Isi......................................................................................................

vi

Latar Belakang.............................................................................................

Pengertian.....................................................................................................

Ruang Lingkup Khusus................................................................................

Tujuan Umum..............................................................................................

Tujuan Khusus.............................................................................................

Tata laksana..................................................................................................

10

BAB I
PENDAHULUAN
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsure kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
keadaan social ekonomi masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Putra
Waspada secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan
efisien serta member kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Putra Waspada dapat seperti
yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya peningkatan Mutu
Pelayanan RS Putra Waspada. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan
program peningkatan mutu pelayanan RS Putra Waspada, yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola RS Putra Waspada dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip
upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.

BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun 1820-1910 Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah hospital
should do the patient no harm, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medic dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr. E.A Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk,
karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu
terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu
perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan

pembedahan.

Ini

adalah

upaya

pertama

yang

berusaha

mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program
standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan
mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu
pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas
agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of
Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint
Commision on Accreditastion of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk
menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal
dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit,

namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang
setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi
tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam
kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelyanan, Pemerintah
Federal member pengakuan tertinggi dalam mengundangkan Medicare Act.
Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang
ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh
JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare),
padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilitas Rumah Sakit karena
hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu
yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat
diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua Negara
bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasranya hamper sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih
agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan
secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masingmasing Negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada
awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa
mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan symposium di Utrecht, negeri
Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983

di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah
mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk
Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun
pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa
secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai Negara Eropa Barat masih
pada perkembangan awal.
Di Asia, Negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
benyak

menerapkan

metodologi

dari

Amerika.

Sedangkan

Malaysia

mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari

Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
kesehatan No. 033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa criteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, D. Kriteria ini kemudian berkembang
menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masingmasing kelas Rumah Sakit. Di samping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan
pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah
Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas
C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur
kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan

konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi di titik beratkan

kepada pencapaian standar, maka pada CQI focus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS.
Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas
derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984
melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat
penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.
Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi
nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah
Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan
Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit
lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan
mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RS PUTRA WASPADA
Agar upaya peningkatan mutu di RS Putra Waspada dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka diperlakukan adanya kesatuan bahasa tentang
konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.
A. MUTU PELAYANAN RS PUTRA WASPADA
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan RS Putra Waspada
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS Putra Waspada untuk
memenuhi kebutuhan masyarakt konsumen akan pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Putra Waspada
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS Putra Waspada dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS Putra Waspada
d. Karyawan RS Putra Waspada
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Income.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan

4 variabel, yaitu :
1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan
kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan
interaksi professional antara pemberi pelayanan daengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu
yang penting.
3) Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit
kerja/rumah sakit.
4) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk
kepuasan dari konsumen tersebut.
RS Putra Waspada adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di RS Putra Waspada menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS Putra Waspada
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber
daya manusia yang professional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Putra Waspada harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS Putra Waspada diawali dengan
penilaian akreditasi RS Putra Waspada yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini RS Putra Waspada harus
menetapkan standar input, proses, ouput, dan outcome, serta membakukan seluruh
standar prosedur yang telah ditetapkan. RS Putra Waspada dipacu untuk dapat
menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. RS Putra Waspada dipacu untuk dapat menilai diri (self
assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur
yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan RS Putra Waspada yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil
kinerja RS Putra Waspada tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang

baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator RS. Putra disusun
dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu RS Putra Waspada secara
nyata.
B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PUTRA WASPADA
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau dan menilai
mutu pelayanan RS Putra Waspada, memecahkan masalah-masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS Putra Waspada akan
menjadi lebih baik.
Di RS Putra Waspada upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Putra Waspada akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
unsure di RS Putra Waspada termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung
dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan
atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.
Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang
lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih
sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RS Putra Waspada.
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Putra Waspada
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integrative yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di RS Putra Waspada
berdaya guna dan berhasil guna.
2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Putra Waspada
Umum
: Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan RS Putra Waspada secara efektif dan efisien
agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus
: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Putra
Waspada melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana

b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar

pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu RS Putra Waspada meliputi indikator klinik, indicator
yang berorientasi pada waktu dan indicator ratio yang berdasarkan pada
efektifitas (effectiveness), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Putra Waspada maka
disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RS Putra Waspada sehingga dapat
menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masingmasing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RS Putra Waspada, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di RS Putra Waspada, termasuk di
dalamnya menyusun program mutu RS Putra Waspada dengan
pendekatan PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat
penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan
kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bias
dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bias
tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah
masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
C. PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk

menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customers satisfaction) yang

dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Putra Waspada.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-Do-Check-Action (PD-C-A) = Relaksasi (rencanakan-laksanakan-periksa-aksi). Pola P-D-C-A ini
dikenal sebagai siklus Shewart, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter
Shewart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut siklus Deming. Hal ini karena
Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas
penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang
bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus-menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus-menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi, seperti tampat pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya,
harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan
adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta
keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi
masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Peningkatan
AP
C
A
P
C D

Standar

C
D

D
DD

Pemecahan masalah
dan peningkatan

Standar
Pemecahan masalah dan
peningkatan

Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram
sebab akibat atau diagram tulang ikan ( fish bone ). Diagram tulang ikan adalah
alat untuk menggambarkan penyebab penyebab suatu masalah secara rinci.
Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal
untuk menentukan focus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data,
mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut
(Koentjoro, 2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2.
Materials

Methods

Machines

Problem

Measurements

Environment

People

Time
Gambar 2. Diagram Tulang Ikan
Langkah langkah menggambarkan diagram tulang ikan :
1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala
tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan
(manusia, mesin/ peralatan, metode, material, lingkungan)
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah
pada setiap komponen struktur dan proses tersebut.

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship Between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas
berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan pada gambar 3.

Plan

Do

Corrective
action

Check

Action

Follow - Up

Improvemen
t

Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Gambar 4. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat pada gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan pada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam
menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua
karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan
para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan
dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidak sempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.
e. Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan Check
Manager atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang
telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas
dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan
dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami
dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manager. Untuk mengetahui
penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.

f. Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menentukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan
yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor
faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistim yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelyanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan
semua proses. Partisipasi

semua karyawan dalam pengendalian kualitas

pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya

tujuan yang semata mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut

yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses
dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terhadap pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan managemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.

BAB IV
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur pelayanan RS Putra Waspada.
Indikator :
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variable yang digunakan untuk busa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :
a. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,berat, nilai, atau
mutu.
Dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain,
baik di dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB V
FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
Fokus utama upaya peningkatan mutu RS Putra Waspada terintegrasi dengan
Panduan Patient Safety RS Putra Waspada yang menerapkan Tujuan Langkah
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
A. Kepemimpinan dan Perencanaan
Pimpinan RS Putra Waspada dalam berperan aktif dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
a. Pimpinan bertanggung jawab atas mutu pelayanan RS Putra Waspada.
b. Pimpinan bertanggung jawab atas keselamatan pasien RS Puta Waspada.
c. Telah dibentuk panitia mutu dan keselamatan pasien untuk menjadi
penggerak dalam hal mutu dan keselamatan pasien.
d. Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi prioritas agenda dalam
rapat jajaran direksi maupun rapat rapat manajemen Rumah Sakit.
e. Pimpinan melalui panitia mutu dan keselamatan pasien membuat
perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Tugas dan program kerja panitia mutu dan
keselamatan pasien secara lengkap dijabarkan dalam Panduan Panitia
Mutu dan Kelamatan Pasien.
f. Pimpinan mendukung peningkatan kompetensi sumber daya manusia di
RS Putra Waspada melalui pelatihan yang disesuaikan.
g. Pimpinan memonitor kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui laporan dari panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
h. Pimpinan RS, dalam hal ini Direktur, melaporkan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap 3 bulan (dalam rapat evaluasi
triwulan) dan setiap akhir tahun (dalam laporan tahunan).
B. Managemen Proses Klinik
Salah satu fokus kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Putra Waspada adalah untuk mengurangi resiko dalam proses asuhan klinis.
a. Ditetapkan standar asuhan klinis melalui Panduan Praktik Klinik (PPK)
dan atau Clinical Pathway (CP).
b. Panduan praktik klinik dan atau clinical pathway dikembangkan sesuai
dengan kebutuhan RS Putra Waspada.
c. Panduan praktik klinik dan atau clinical pathway tersebut direview setiap
tahun dan dilakukan perbaikan apabila perlu.
d. Melakukan audit medik minimal 1 x 1 tahun untuk melihat kepatuhan
dan adanya perbaikan.

C. Pengukuran, Evaluasi serta Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien.

RS Putra Waspada telah menetapkan indikator yang harus dipenuhi oleh
semua unit. Indikator tersebut terdiri dari Indikator manajerial, Indikator
Mutu Pelayanan dan Indikator Patient Safety (Insiden yang harus dicatat).
Indikator Patient Safety terdapat dalam Panduan Patient Safety RS Putra
Waspada (Indikator terlampir).
Pengumpulan data dan evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien :
1. Setiap unit/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit (alur pelaporan
terlampir).
2. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
3. Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
4. Unit yang terkait :
1) Bagian pengadaan
2) Bagian HRD
3) Bagian Customer Service / Front Office (FO)
4) Bagian Keuangan
5) Unit Rekam Medis
6) Instalasi Farmasi
7) Unit Laboratorium
8) Unit Radiologi
9) Unit Rehabilitasi Medik
10) Unit Gizi
11) IPSRS
12) Unit Rawat Jalan
13) Unit Rawat Inap
14) Unit Kamar Operasi
15) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
16) Unit ICU
17) Panitia PPI
18) Panitia Ponek
19) Panitia K3
20) Pelayanan TB
5. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Putra Waspada secara berkala
(paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RS Putra Waspada
6. Ditetapkan minimal 5 (dari seluruh indikator) indikator kunci yang sensitif
untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan rumah sakit. Indikator
kunci ini di review setiap tahun dan diganti apabila perlu. Pemilihan ini
didasarkan pada konsensus antara pimpinan dengan panitia mutu dan
keselamatan pasien.

7. Kriteria pemilihan indikator kunci adalah :

1) Proses utama yang kritikal
2) Proses risiko tinggi
3) Proses cenderung bermasalah
Validasi dan analisa Data Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien :
1. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Putra Waspada
melakukan pencataatn kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Putra Waspada melakukan
analisa terhadap kegiatan pemenuhan indikator, dengan cara
membandingkan secara internal, yaitu dengan bulan sebelumnya dan
dengan standar yang telah ditetapkan.
3. Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien apabila
terdapat :
1) Indikator atau proses yang baru diberlakukan
2) Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan
indikator
3) Terdapat variasi dari pencataatn pemenuhan indikator
4) Data yang dianggap meragukan
5) Secara berkala (3 bulan sekali) dilakukan terhadap semua data
indikator dan dilaporkan dalam laporan triwulan panitia PMKP.
6) Secara berkala (1 bulan sekali) pada indikator kunci.
4. Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan di catat. Apabila diperlukan dilakukan
pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda.
Meningkatkan dan Mempertahankan Mutu dan Keselamatan Pasien :
Managemen Resiko
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di lakukan dengan menggunakan
pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko di semua
unit/bagian RS Putra Waspada. Analisa resiko merupakan proses untuk
mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi
kegawatan dari bahaya tersebut.
Langkah langkah manajemen resiko:
1)
2)
3)
4)
5)

Identifikasi Resiko
Menetapkan Prioritas Resiko
Analisa Resiko
Pengelolaan Resiko
Evaluasi

Langkah manajemen resiko seperti yang digambarkan di bawah ini :

Establish the contex

o
ni

Co <
m

>

to
Identify risks

<

>
Risk
assessment

mu
nic

Risk
assessment

on
an

Evaluate risks

a
n
d

Analyse risks

ati

re
vi
e
w

con
Treat risks

Alat alat manajemen resiko yang digunakan RS Putra Waspada antara lain :
1. Non statistical tools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan.
Alat alat tersebut meliputi fish bone, Bagan air, RCA, FMEA
2. statistical tools seperti Diagram Pareto, lembar periksa (check sheet)
A. Root Causes Analysis (RCA)
Langkah langkah melakukan RCA :
1.
2.
3.
4.
5.

Investigasi kejadian
Rekonstruksi kejadian
Analisis sebab : mengidentifikasi penyebab masalah
Menyusun rencana tindakan
Melaporkan proses analisis dan temuan

B. Bagan alir/ diagram alur/ flow chart :

Digunakan untuk menggambarkan urutan langkah dari suatu proses
spesifik yang dipakai untuk mengidentifikasi masalah, menganalisis
masalah serta menentukan ideal path dalam perencanaan perbaikan.

Simbol simbol yang digunakan pada Bagan Alir di tunjukan pada

gambar di bawah ini :

C. FEMA (Failure Mode and Cause Analysis)

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model model adanya kegagalan / kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan / kegagalan dan
mencari solusi dengan melakukan perubahan disain / prosedur.
Delapan tahap FMEA (JCAHO, 2005)
1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek
yang mungkin terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (RPN)
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode
6. Desain ulang proses
7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru
8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi
Catatan : Risk Priority Numbers (RPN)
Severity (keparahan) : 1. (Monitor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4
(Mayor Injury), 5 (Terminal Injury / death)
O = Occurrence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2
(jarang), 3 (kadang - kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)
D = Detectable (Terdeteksi) : 1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin
terdeteksi), 3 (mungkin terdeteksi), 4 (kemungkinan kecil terdeteksi), 5
(tidak mungkin terdeteksi)

Pelaksanaan :
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisa
akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut
terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.

Analisa akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi

apabila ditemukan masalah dalam pemenuhan indikator mutu dan
manajerial serta pengelolaan insiden.
Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam
setahun dan dibuat dokumentasinya, denagn menggunakan FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis). Proses yang dipilih adalah proses
dengan resiko tinggi.

BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen Putra Waspada secara berkala melakukan
monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Putra Waspada.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Putra Waspada secara berkala (paling
lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di Putra Waspada.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Putra Waspada melakukan evaluasi
kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
4. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Putra Waspada melakukan analisa
pemenuhan indicator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan
triwulan).
5. Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien :

BAB VII
DAFTAR PUSTAKA
1. KARS (2011). Standar Akreditasi Rumah Sakit : Jakarta
2. Koentjoro, T. (2007). Regulasi kesehatan di Indonesia Penerbit. Andi
Yogyakarta : Yogyakarta
3. UGM. (2009) Bahan Kuliah Blok 2: The Service, Magister Manajemen
Rumah Sakit. MMR UGM: Yogyakarta
4. KEMENKES (1994). Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit : Jakarta

LAMPIRAN
Indikator Manajerial
7 Indikator

UNIT KERJA

Bagian HRD

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:

Manajemen Penggunaan Sumber Daya

Pengembangan SDM Rumah Sakit
Staf yang memperoleh pelatihan lebih banyak
dari

TUJUAN

segi

waktu

diharapkan

akan

lebih

professional
Mengetahui kepedulian manajemen terhadap

pengembangan / pemberdayaan sumber daya

DEFINISI INDIKATOR
KRITERIA
Inklusi

manusia di rumah sakit

Jumlah jam pelatihan per karyawan per tahun

:
:
:

Pengertian pelatihan dimaksud adalah semua

pelatihan baik di dalam (on the job training)

Eksklusi
PEMBILANG (Numerator)
PENYEBUT (Denominator)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:

maupun di luar (off job training) rumah sakit.

Jumlah jam pelatihan karyawan secara

:
:
:
:
:

komulatif dalam setahun

Jumlah karyawan
20 jam/karyawan/tahun
Kepala Bagian HRD
Setiap tahun
Data diperoleh dari bagian pengembangan,
pendidikan dan pelatihan rumah sakit

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Bagian HRD
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Presentase tenaga terlatih di unit khusus
Makin banyak tenaga terlatih khusus, makin
banyak masalah kesehatan khusus yang dapat
ditangani secara bermutu dan professional (masa

TUJUAN

berlaku pelatihan 3 tahun)

: Mengetahui kepedulian manajemen terhadap
pengembangan/pemberdayaan

DEFINISI INDIKATOR

sumber

daya

manusia di rumah sakit di unit unit khusus

: Jumlah tenaga yang terlatih secara khusus
disbanding dengan tenaga yang ada. Petugas

yang terlatih khusus adalah petugas yang bekerja

untuk menangani masalah kesehatan secara
khusus. Seperti tenaga untuk UGD, ICU, OK
KRITERIA
Inklusi

:
: UGD : PPGD, BTLS, BCLC, ATLS, ACLS, dll
ICU : PPGD, FCCS, Pelatihan ICU, ACLS, dll
OK : PPGD, pelatihan khusus OK, dll
-

Eksklusi
PEMBILANG (Numerator)

:
: Jumlah tenaga khusus yang dilatih pertahun

PENYEBUT (Denominator)

: Jumlah tenaga di unit khusus

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:

50 %
Kepala Bagian HRD
Setiap tahun
Data diperoleh dari bagian pengembangan,

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

pendidikan dan pelatihan rumah sakit

: HUMAS dan Marketing
: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
: Kepuasan pasien rawat inap terhadap

DASAR PEMIKIRAN

pelayanan rumah sakit

: Kepuasan pasien berhubungan dengan mutu
pelayanan rumah sakit. Dengan mengetahui
tingkat kepusan pasien, manajemen rumah sakit

TUJUAN

dapat melakukan peningkatan mutu pelayanan

: Mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap

DEFINISI INDIKATOR

pelayanan rumah sakit

: Presentase pasien rawat inap yang menyatakan
puas terhadap pelayanan berdasarkan hasil
survey (data diambil dari kuesioner kepuasan

PEMBILANG (Numerator)
PENYEBUT (Denominator)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

pasien dari keperawatan)

: Jumlah pasien rawat inap yang di survei yang
:
:
:
:
:

menyatakan puas
Jumlah pasien yang di survei secara acak
90 %
HUMAS dan Marketing
Setiap tiga bulan

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Unit Rekam Medis

Demografi pasien dan diagnose klinis
Angka ketidak lengkapan Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti dokumentasi

TUJUAN

semua upaya pelayanan di Rumah Sakit

: Mengetahui demografi dan diagnosa klinis
pasien serta tergambarnya tanggung jawab
dokter dalam kelengkapan informasi rekam

DEFINISI INDIKATOR

medis.
: Angka ketidak lengkapan pengisian rekam
medis

KRITERIA
Inklusi

: Identitas pasien, tanggal, dan wakt, hasil

anamnesis, mencangkup sekurang kurangnya
keluhan

dan

pemeriksaan

riwayat

penyakit,

hasil

fisik dan

penunjang

medis,

diagnosis,

rencana

penatalaksanaan,

pengobatan, dan atau tindakan, pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien, untuk
Eksklusi

pasien

kasus

gigi

dilengkapi

dengan

odontogram klinik, dan persetujuan tindakan

bila diperlukan. Serta telah diparaf oleh dokter

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

yang bertanggung jawab

: Rate Based
: Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam

PENYEBUT (Denominator)
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS

periode waktu tertentu.

Seluruh rekam medis pada waktu yang sama.
5%
Kepala Instalasi Rekam Medis
Setiap Bulan

:
:
:
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Bagian Keuangan
: Manajemen Keuangan
: Angka keterlambatan pembayaran gaji staf

DASAR PEMIKIRAN

rumah sakit
: Keterlambatan

TUJUAN

mempengaruhi kinerja staf rumah sakit

: Mengetahui ketepatan pembayaran gaji staf

DEFINISI INDIKATOR

rumah sakit setiap bulannya

: Keterlambatan waktu pembayaran gaji staf

PEMBILANG (Numerator)

rumah sakit dari waktu yang telah ditentukan

: Jumlah staf rumah sakit yang terlambat

PENYEBUT (Denominator)

menerima gaji
: Jumlah seluruh

pembayaran

staf

gaji

rumah

sakit

akan

yang

menerima gaji dalam periode waktu yang

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

sama.
: 0%
: Kabag keuangan
:
Setiap Bulan
:

UNIT KERJA

: Instalasi Pembuangan Air Limbah Rumah

RUANG LINGKUP

Sakit (IPAL-RS)
: Pencegahan dan pengendalian dari kejadian
yang

dapat

menimbulkan

masalah

bagi

keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf

NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

: BOD (Biological oxygen demand)

COD (Chemical oxygen demand)
TSS (Total suspended solid)
: Pengelolaan limbah cair rumah sakit yang
baik akan melindungi masyarakat di dalam
dan di luar rumah sakit terhadap pencemaran

TUJUAN

limbah rumah sakit.

: Mengetahui kepedulian rumah sakit terhadap

DEFINISI INDIKATOR

pengelolaan limbah cair rumah sakit

: Kep Men Neg Lingkungan Hidup No.58 tahun

PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

1995
: BOD = 30 mg/liter
COD = 80 mg/liter
TSS = 30 mg/liter, PH 6-9
: Koordinator IPAL
: Setiap enam bulan
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Unit Rekam Medis

: Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh

NAMA INDIKATOR

peraturan perundang undangan

: BOR (Bed Occupancy rate), LOS (Length of

STANDARD

stay), TOI (Turn over interval), BTO (Bed

DASAR PEMIKIRAN

Turn Over)
: Merupakan indikator untuk mengembangkan
efisiensi penggunaan tempat tidur di rumah

TUJUAN

sakit
: Mengetahui

DEFINISI INDIKATOR

tempat tidur
: BOR = presentase penggunaan tempat tidur

tingkat

efisiensi

penggunaan

rawat inap
LOS = jumlah hari kalender dimana pasien

mendapatkan perawatan rawat inap di rumah

sakit

dari

admission

hingga

keluar

(sembuh/meninggal)
TOI = rata rata jumlah hari sebuah TT tidak
ditempati untuk perawatan pasien
BTO = rata rata jumlah pasien yang
STANDARD

PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

menggunakan setiap TT dalam periode tertentu

: BOR = 75% - 85%
LOS = 3 12 hari
TOI = 1 3 hari
BTO = minimal 30 kali dalam periode 1 tahun
: Koordinator Rekam Medis
: Setiap Bulan
:

LAMPIRAN
Indikator Mutu Pelayanan

REKAM MEDIK
2 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Unit Rekam Medis

: Efektifitas pelayanan Instalasi Rekam Medis
: Angka keterlambatan pengembalian Rekam

DASAR PEMIKIRAN

Medis Rawat Inap

: Rekam medis sebagai dokumen otentik harus
tersimpan dengan baik pada tempat yang telah

TUJUAN

ditentukan
: Ketepatan pengembalian rekam medis yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,

studi kasus, laporan kematian dan sebagai
DEFINISI INDIKATOR

aspek legal
: Angka Kejadian Berkas Rekam Medis yang
Dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis lebih
dari 2 x 24 jam setelah pasien rawat inap

KRITERIA
Inklusi

keluar rumah sakit

: Seluruh berkas rekam medis pasien rawat inap
:
yang meninggalkan rumah sakit apapun
kondisinya. Ada bukti bahwa berkas rekam
:

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

medis dipinjam
: Rate Based
: Jumlah keterlambatan pengembalian rekam
medis dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien
keluar rumah sakit dalam periode waktu

PENYEBUT ( Denomitor)

tertentu
: Seluruh pasien yang keluar rumah sakit dalam

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

periode waktu yang sama

: Kurang dari 5%
: Koordinator Unit Rekam Medis
: Setiap bulan
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Unit Rekam Medis

: Efektifitas kepatuhan dokter untuk melengkapi

NAMA INDIKATOR

dokumen Rekam Medis

: Angka Ketidaklengkapan persetujuan tindakan

DASAR PEMIKIRAN

kedokteran
: Semua pasien yang mendapat tindakan dengan
risiko tinggi harus dilakukan informed consent

TUJUAN

untuk mendapatkan persetujuan tertulis

: Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

DEFINISI INDIKATOR

kelengkapan rekam medis

: Ketidaklengkapan
pengisian
persetujuan

KRITERIA

tindakan

kedokteran

formulir
untuk

tindakan dengan risiko tinggi

: Identitas pasien, tanggal dan waktu, tindakan

Inklusi

: yang dilakukan, tanda tangan dan nama jelas

semua pihak terkait (dokter, yang membuat

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

: pernyataan dan sanksi).

Pasien gawat darurat tanpa keluarga
: Rate Based
: Jumlah persetujuan tindakan kedokteran yang

PENYEBUT ( Denomitor)

tidak lengkap dalam periode waktu tertentu

: Jumlah
seluruh
persetujuan
tindakan

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

kedokteran dalam periode waktu yang sama

: 0%
: Koordinator Unit Rekam Medis
: Setiap bulan
:

PPI
2 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Panitia Pengendalian Pencegahan Infeksi

Keselamatan dan efektifitas pelayanan operasi
Angka Infeksi Luka Operasi
Operasi bersih yang memenuhi prosedur
standar tidak menimbulkan infeksi luka

TUJUAN

operasi
: Mengetahui

DEFINISI INDIKATOR

pengendalian infeksi di rumah sakit.

: Angka kejadian infeksi luka operasi pada

hasil

pencegahan

dan

pasien pasca operasi bersih dan ditandai rasa

panas, kemerahan, pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu > 3 x 24
KRITERIA
Inklusi

jam sampai satu bulan setelah operasi

: Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito.
: Infeksi terjadi bukan pada tempat luka operasi,
operasi pada daerah yang dapat menyebabkan
terjadinya
:

infeksi

(daerah

pencernaan

makanan, daerah ginjal dan saluran kencing,

daerah mulut dan tenggorokan, serta daerah
saluran kelamin perempuan)

Eklusi
TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah infeksi luka operasi pada operasi

PENYEBUT ( Denomitor)

bersih dalam periode waktu tertentu

: Jumlah seluruh operasi bersih dalam periode

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB

waktu yang sama

: 1,5 %
: Kepala Panitia Pencegahan dan Pengendalian

PERIODE ANALISIS
KETERANGAN
UNIT KERJA

Infeksi
: Setiap bulan
:
:

RUANG LINGKUP

Panitia

Pengendalian

Pencegahan Infeksi
Efektifitas dan keamanan
dari asuhan keperawatan
pada pasien rawat inap

NAMA INDIKATOR

yang mendapatkan infuse

Angka infeksi jarum infuse

DASAR PEMIKIRAN

(tromboflebitis)
Pemasangan infuse dapat

TUJUAN

menyebabkan

terjadinya

tromboflebitis

yang

menunjukkan

kualitas

asuhan keperawatan
Tersedianya

data

pencatatan dan pelaporan

infeksi
DEFINISI INDIKATOR

nosokomial

di

rumah sakit
Angka kejadian terjadinya
flebitis pasca pemasangan
jarum infuse yang timbul
setelah 3 x 24 jam

KRITERIA
Inklusi

:
:

Semua

pasien

mendapatkan

yang
infuse,

dengan adanya tanda-tanda

peradangan,
dan
Ekslusi

discharge

limpangitis
purulent

pada tempat pemasangan

jarum

infuse.

Transfuse

darah, pengambilan sampel

darah, tindakan invasive
intravena

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

:
:

infeksi
:

infuse,

tindakan invasive inta arteri

Rate Based
Jumlah lokasi pemasangan
infuse

PENYEBUT ( Denomitor)

selain

yang

mengalami

dalam

waktu tertentu
Jumlah
seluruh

periode
lokasi

pemasangan jarum infuse

dalam periode waktu yang
STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:

RAWAT INAP

sama
<5%
Kepala Panitia PPI
Setiap bulan

2 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Unit Rawat Inap

Efektifitas Asuhan Keperawatan
Angka pasien dengan dekubitus
Terjadinya dekubitus menunjukkan asuhan

TUJUAN

keperawatan yang tidk baik

: Tersedianya data pencatatan dan pelaporan

DEFINISI INDIKATOR

infeksi nosokomial di rumah sakit

: Suatu daerah yang jaringan utaneousnya
mengalami

kerusakan

diakibatkan

oleh

tekanan yang terus-menerus pada pasien non

ambulatory yang tidak dilakukan alih posisi
KRITERIA
Inklusi
Eklusi

:
: Luka lecet pada bagian bawah pasien tirah
:

baring
Luka lecet yang terjadi diluar area tekanan
pada pasien tirah baring, luka lain akibat

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

trauma
: Rate Based
: Jumlah kasus

dekubitus

pasien

non

PENYEBUT ( Denomitor)

ambulatory dalam periode waktu tertentu

: Jumlah seluruh pasien non ambulatory dalam

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

periode waktu yang sama

: 0%
: Koordinator Unit Rawat Inap
: Setiap bulan
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP

: Unit Rawat Inap

: Efektifitas dan

keamanan

dari

asuhan

keperawatan pada pasien rawat inap yang

NAMA INDIKATOR

mendapat transfuse darah

: Angka kejadian penyulit/infeksi

DASAR PEMIKIRAN

transfuse darah
: Tromboflebitis yang terjadi akan berdampak pada
kesehatan

pasien

dengan

karena

menimbulkan

karakteristik berupa nyeri, rasa tidak enak, panas,

pembengkakan local dan kemerahan pada atau
sekitar

insersi

mengurangi

jarum
mobilitas

infuse

dan

berakibat

ekstremitas

serta

meningkatkan biaya perawatan keadaan ini juga

menunjukkan kualitas asuhan keperawatan

TUJUAN

: Tersedianya data pencatatan dan pelaporan

DEFINISI INDIKATOR

infeksi nosokomial di rumah sakit

: Angka kejadian terjadinya flebitis pasca

KRITERIA
Inklusi
Eksklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

transfuse darah
:
: Semua pasien yang mendapatkan transfuse
darah
: Rate Based
: Jumlah pasien yang mengalami flebitis karena
:

pemberian transfuse darah dalam periode

waktu tertentu

PENYEBUT ( Denomitor)

: Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse

darah dalam periode waktu yang sama

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

: <2%
: Kepala Instalasi Rawat Inap
: Setiap bulan
:

RAWAT JALAN
1 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Unit Rawat Jalan

: Efektifitas pelayanan Instalasi Rawat Jalan
: Angka keterlambatan kedatangan dokter 60

DASAR PEMIKIRAN

menit
: Diperlukan pengendalian mutu pelayanan

TUJUAN

instalasi rawat jalan

: Memberikan kepuasan

DEFINISI INDIKATOR

melalui pelayanan yang cepat dan tepat

: Kedatangan dokter pada poliklinik rawat jalan

kepada

pelanggan

tidak lebih dari 60 menit pada jam kerja dokter

tersebut
KRITERIA
Inklusi
Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

:
:
:
:
:

PENYEBUT ( Denomitor)

dalam periode waktu tertentu

: Jumlah keterlambatan kedatangan dokter > 60

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

menit dalam periode waktu yang sama

: 0%
: Koordinator Unit Rawat Jalan
: Setiap bulan
:

Dokter sedang tidak berada di Rumah sakit

Rate Based
Jumlah keterlambatan kedatangan > 60 menit

RADIOLOGI
2 Indikator

UNIT KERJA

: Unit Radiologi

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

: Efektifitas pelayanan Radiologi

: Angka pengulangan pemeriksaan
: Diperlukan
pengendalian
mutu

dan

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

pemeriksaan radiologi
: Memantau mutu pelayanan radiologi
: Melaksanakan pemeriksaan ulang

atas

pemeriksaan yang sama

KRITERIA
Inklusi

:
: Semua pemeriksaan radiologi yang harus

Eklusi

diulang karena hasil yang tidak baik yang

desebabkan karena :
Hasil foto yang tidak dapat dibaca (misalnya
intensitas terlalu keras/lunak, goyang, salah

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

posisi/salah pemeriksaan
: Rate Based
: Jumlah pemeriksaan yang diulang dalam

PENYEBUT ( Denomitor)

periode waktu tertentu

: Jumlah seluruh pemeriksaan yang diulang

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

dalam periode yang sama

: 5%
: Kepala Instalasi Radiologi
: Setiap bulan
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

TUJUAN

radiologi
: Memberikan

DEFINISI INDIKATOR

melalui pelayanan yang cepat dan tepat

: Pelaksanaan permintaan foto ruangan pasien

Unit Radiologi
Efektifitas pelayanan instalasi Radiologi
Angka ketelambatan foto ruangan > 15 menit
Diperlukan pengendalian mutu pelayanan
kepuasan

kepada

pelanggan

rawat inap tidak lebih dari 15 menit pada jam

kerja

KRITERIA
Inklusi

:
: Radiologi sedang melakukan pemeriksaan
radiologi dengan jumlah cukup banyak di

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

: ruang radiologi
: Rate Based
: Jumlah keterlambatan foto ruangan > 15

PENYEBUT ( Denomitor)

dalam periode waktu tertentu

: Jumlah keterlambatan foto ruangan > 15

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

dalam periode waktu yang sama

: 0%
: Kepala Unit Radiologi
: Setiap bulan
:

KAMAR OPERASI
1 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

:
:
:

Unit Kamar Operasi

Efektifitas pelayanan instalasi kamar operasi
Angka penundaan (keterlambatan) operasi >

DASAR PEMIKIRAN

30 menit untuk operasi elektif

Kepastian waktu operasi diperlukan untuk
tidak menambah beban psikologis pasien dan

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

keluarganya
Meningkatkan mutu pelayanan kamar operasi

dengan kepastian dan ketepatan waktu operasi

Penundaan operasi > 30 menit dari jadwal
yang ditentukan yaitu saatserah terima pasien

KRITERIA
Inklusi
Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

:
:
:
:
:

Semua operasi elektif

Operasi cito
Rate Based
Jumlah penundaan operasi > 30 menit dalam

PENYEBUT
(Denomitor)

periode waktu tertentu

Jumlah seluruh operasi elektif dalam periode

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:

waktu yang sama

< 2%
Kepala Instalasi Kamar Operasi
Setiap bulan

LABORATORIUM
2 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Laboratorium
Efektifitas pelayanan laboratorium
Angka perbedaan hasil skrining
Perbedaan hasil skrining menimbulkan
keraguan

TUJUAN

dan

ketidakpercayaan

pasien

terhadap laboratorium Rumah Sakit

: Penilaian terhadap akurasi hasil pemeriksaan
laboratorium yang sesuai dengan keadaan

DEFINISI INDIKATOR

klinis pasien
: Perbedaan hasil skrining pemeriksaan lab pada
pasien rawat inap dan rawat jalan di RS
dengan hasil skrining pemeriksaan darah
pasien yang dilakukan lab lain

KRITERIA
Inklusi

:
: Perbedaan hasil skrining pada pemeriksaan lab

Eklusi

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

di Rumah Sakit dengan lab lain

: Rate Based
: Jumlah perbedaan hasil skrining dalam periode

PENYEBUT ( Denomitor)

waktu tertentu
: Jumlah seluruh hasil skrining dalam periode

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

waktu yang sama

: 0%
: Koordinator Laboratorium
: Setiap bulan
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Laboratorium
: Efektifitas pelayanan laboratorium
: Angka keterlambatan penyerahan

DASAR PEMIKIRAN

laboratorium
: Diperlukan pengendalian mutu pelayanan

TUJUAN

laboratorium
: Memberikan kepuasan

DEFINISI INDIKATOR

melalui pelayanan yang cepat dan tepat

: Penyerahan hasil peemriksaan laboratorium

kepada

hasil

pelanggan

dinyatakan terlambat bila melampaui waktu

KRITERIA
Inklusi

yang ditentukan
:
: Kerusakan alat, dokter tidak di tempat, hasil

Eklusi

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

terselip, pengulangan pemeriksaan

: Rate Based
: Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium yang

PENYEBUT ( Denomitor)

terlambat pada periode waktu tertentu

: Jumlah
seluruh
hasil
pemeriksaan
laboratorium yang terlambat pada periode

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

tertentu
: Kurang dari 5%
: Kepala Instalasi Laboratorium
: Setiap bulan
:

K3
1 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Panitia Kesehatan dan Keselamatan Kerja

: Keselamatan dan efektifitas pelayanan
: Angka ketidaksertaan Alat Pelindung Diri
(APD)

DASAR PEMIKIRAN

: Ketidaktersediaan APD dapat mengakibatkan

terancamnya keselamatan para pekerja yang
memerlukan alat pelindung diri pada saat

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

bekerja
: Untuk keselamatan para pekerja
: Ketidaktersediaan APD adalah kebutuhan alat

KRITERIA
Inklusi

yang belum tersedia pada saat ingin bekerja

:
: Stok kebutuhan alat pelindung diri sedang

Eklusi

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

tidak ada
: Rate Based
: Jumlah kebutuhan alat pelindung diri yang

PENYEBUT ( Denomitor)

tidak tersedia dalam periode waktu tertentu

: Jumlah alat pelindung diri dalam periode

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB

waktu yang sama

: 0%
: Koordinator
Panitia

PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

Keselamatan Kerja
: Setiap bulan
: -

Kesehatan

dan

UNIT GAWAT DARURAT

2 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Instalasi Gawat Darurat

: Pelayanan Gawat Darurat
: Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama

DASAR PEMIKIRAN

Gawat Darurat (KPPGD)

: Keterlambatan pertolongan

pasien

gawat

darurat (true emergency) dapat berakhir

TUJUAN

memperburuk prognosis.
: Terselenggaranya pelayanan

yang

cepat,

responsive dan mampu menyelamatkan pasien

DEFINISI INDIKATOR

gawat darurat.
: Angka kejadian pasien gawat dan atau darurat
(true

emergency)

yang

dilayani

dengan

tindakan life saving oleh petugas gawat

darurat lebih dari 5 menit di Unit Gawat
Darurat, yang dihitung sejak pasien datang di
Unit Gawat Darurat.
KRITERIA
Inklusi

:
: Semua pasien gawat dan atau darurat (true
emergency)
Pasien false emergency dan Death On Arrival

Eklusi

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

(DOA)
: Rate Based
: Jumlah pasien true emergency yang mendapat

PENYEBUT ( Denomitor)

pertolongan pertama lebih dari 5 menit.

: Jumlah pasien true emergency yang mendapat
pertolongan pertama dalam periode waktu

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS

yang sama.
: 0%
: Kepala instalasi gawat darurat
: Setiap bulan

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Instalasi Gawat Darurat

Efektifitas Pelayanan Gawat Darurat
Angka Kematian Paisen True Emergency
Kemampuan pelayanan gawat darurat kepada
pasieen true emergency dapat menghindarkan

TUJUAN

pasien dari kematian atau kecacatan.

: Sebagai penilaian terhadap kemampuan
pelayanan gawat darurat kepada pasien true

DEFINISI INDIKATOR

emergency.
: Angka kejadian pasien true emergency yang
meninggal dalam upaya penolongan pertama
di Unit Gawat Darurat

KRITERIA
Inklusi

:
: Pasien

true

emergency

yang

mendapat

pertolongan gawat darurat, pasien yang masih

dalam observasi di Unit Gawat Darurat, pasien
yang meninggal dalam perjalanan menuju
tempat rawat selanjutya. Death On Arrival
Eklusi

(DOA) dan pasien yang meninggal di tempat

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

rawat selanjutnya
: Rate Based
: Jumlah pasien true emergency yang meninggal
di unit gawat darurat dalam periode waktu

PENYEBUT ( Denomitor)

tertentu
: Jumlah semua pasien true emergency yang
mendapat pertolongan di unit gawat darurat

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS

dalam periode waktu yang sama

: 2 perseribu
: Kepala instalasi gawat darurat
: Setiap bulan

ICU
1 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Intensive Care Unit (ICU)

Efektifitas Pelayanan Intensive Care Unit
Angka keterlambatan konsultasi
Angka keterlambatan konsultasi > 10 menit
dapat

menghambat

penatalaksanaan

TUJUAN

pengobatan selanjutnya pada pasien tersebut

: Konsultasi dini menentukan ketepatan

DEFINISI INDIKATOR

penatalaksanaan pengobatan pada pasien

: Angka konsultasi yang ditunda lebih 10 menit

KRITERIA
Inklusi

dari waktu yang telah ditentukan

:
: Dokter tidak berada di tempat pada jam kerja
dan permintaan konsul di luar jam kerja
-

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

:
: Rate Based
: Jumlah keterlambatan

PENYEBUT ( Denomitor)

periode waktu tertentu

: Jumlah seluruh permintaan konsul dalam

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:

periode waktu yang sama

0%
Kepala Intensive Care Unit
Setiap bulan
-

konsultasi

dalam

GIZI
2 Indikator

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Unit Gizi
Efektifitas pelayanan gizi
Angka kesalahan pemberian makanan
Upaya penyembuhan pasien memerlukan

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

asupan gizi yang sesuai

: Menilai kualitas pelayanan asuhan gizi
: Kesalahan pemberian makanan yang meliputi
bentuk makanan

KRITERIA
Inklusi

:
: Kesalahan bentuk makanan (padat, lunak, cair,
saring). Perubahan bentuk makanan atas

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

permintaan pasien yang bukan diet khusus

: : Rate Based
: Jumlah porsi makanan yang tidak sesuai
dengan permintaan dalam periode waktu

PENYEBUT (Denomitor)

tertentu
: Jumlah seluruh porsi makanan pada periode

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

waktu yang sama

: 0%
: Koordinator Unit Gizi
: Setiap bulan
:

UNIT KERJA
RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR
DASAR PEMIKIRAN

:
:
:
:

Unit Gizi
Efektifitas pelayanan gizi pasien rawat inap
Angka pelayanan asuhan gizi
Keberhasilan penanganan pasien rawat inap
dipengaruhi oleh kualitas pelayanan gizi

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

: Menilai kualitas pelayanan asuhan gizi

: Jumlah pasien yang menyisakan makanannya
lebih dari 20%

KRITERIA
Inklusi
Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

:
:
:
:
:

PENYEBUT ( Denomitor)

lebih dari 20%

: Jumlah seluruh pasien rawat inap yang

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

mendapatkan porsi makan (pagi, siang, sore)

: 20 %
: Koordinator Unit Gizi
: Setiap bulan
:

Pasien yang mendapatkan porsi makan

Pasien dengan Sonde/NGT
Rate Based
Jumlah pasien yang menyisakan makanannya

FARMASI
3 Indikator

UNIT KERJA

: Instalasi Farmasi

RUANG LINGKUP

: Efektifitas pelayanan resep pada pasien rawat

NAMA INDIKATOR

jalan
: Angka keterlambatan penyerahan obat racikan

DASAR PEMIKIRAN

> 60 menit
: Diperlukan pengendalian mutu pada pelayanan

TUJUAN

farmasi
: Pasien memerlukan pelayanan yang cepat dan

DEFINISI INDIKATOR

tepat
: Penyerahan obat racikan dinyatakan terlambat

bila > 60 menit yang dihitung sejak pasien

setuju untuk bertransaksi sampai dengan obat
sudah siap diambil
KRITERIA
Inklusi

:
: Persediaan obat di ruang peracikan habis,
kesalahan hitung dosis sehingga harus diulang
dan ditentukan kesalahan baca resep sehingga

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

harus dimulai proses dari awal lagi

: Rate Based
: Jumlah lembar resep obat racikan yang
penyerahannya > 60 menit dalam periode

PENYEBUT ( Denomitor)

waktu tertentu
: Jumlah seluruh lembar resep obat racikan

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

dalam periode waktu yang sama

: < 2%
: Kepala Instalasi Farmasi
: Setiap bulan
:

UNIT KERJA

: Instalasi Farmasi

RUANG LINGKUP

: Efektifitas pelayanan farmasi pada pasien

NAMA INDIKATOR

rawat jalan
: Angka keterlambatan penyerahan obat jadi >

DASAR PEMIKIRAN

30 menit
: Pasien memerlukan pelayanan yang cepat dan

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

tepat
: Untuk kelancaran pelayanan farmasi
: Penyerahan obat jadi dinyatakan terlambat
bila > 30 menit yang dihitung sejak pasien
setuju untuk bertransaksi sampai dengan obat
sudah siap diambil

KRITERIA
Inklusi

:
: Persediaan obat di ruang peracikan habis,
kesalahan hitung dosis sehingga harus diulang
dan ditentukan kesalahan baca resep sehingga

Eklusi

harus dimulai proses dari awal lagi

TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

: Rate Based
: Jumlah lembar

resep

obat

jadi

yang

penyerahannya > 30 menit dalam periode

PENYEBUT ( Denomitor)

waktu tertentu
: Jumlah seluruh lembar resep obat jadi dalam
periode waktu yang sama
<2%
Kepala Instalasi Farmasi
Setiap bulan
-

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:

UNIT KERJA

: Instalasi Farmasi

RUANG LINGKUP
NAMA INDIKATOR

: Efektifitas pelayanan farmasi

: Angka kekurangan input data

DASAR PEMIKIRAN

komputer
: Diperlukan pengendalian mutu pada pelayanan

TUJUAN
DEFINISI INDIKATOR

farmasi
: Untuk kelancaran pelayanan farmasi
: Kekurangan input data ke computer akan

obat

ke

mengakibatkan perbedaan data yang dapat

KRITERIA
Inklusi

menghambat proses pelayanan farmasi

:
: Kesalahan dalam proses penginputan data,
kurang teliti dalam menginput data ke

Eklusi
TIPE INDIKATOR
PEMBILANG (Numerator)

: komputer
: Rate Based
: Jumlah hasil penginputan yang kurang dalam

PENYEBUT ( Denomitor)

periode waktu tertentu

: Jumlah seluruh hasil penginputan dalam

STANDARD
PENANGGUNG JAWAB
PERIODE ANALISIS
KETERANGAN

:
:
:
:

periode waktu yang sama

< 2%
Kepala Instalasi Farmasi
Setiap bulan
-