Oleh
Andrew Leonardo Pandjaitan
Pembimbing: dr. Khusnuadi Joko Pratama
2016
Abstrak
Meskipun beberapa penelitian mengenai penggunaan nebulisasi epinephrine
atau kortikosteroid telah dilakukan untuk mengobati anak dengan bronkiolitis,
tetapi keefektifitasan dari kombinasi obat ini belum dapat dipastikan.
Metode
Kami melakukan multicenter, double blind, percobaan control placebo pada
800 anak (usia 6 minggu hingga 12 bulan) dengan bronkiolitis yang datang di
departemen emergency pediatric yang dipilih secara acak terhadap salah satu
dari 4 kelompok penelitian. Satu kelompok mendapatkan 2 pengobatan
nebulizer yaitu epinephrine (3 ml epinephrine dalam 1: 1000 solusi per
pengobatan) dan total dari 6 obat oral dexamethasone (1.0 mg per kilogram
berat badan pada departemen emergency dan 0.6 mg per kiologram berat
badan
untuk
tambahan
selama
hari)
(kelompok
epinephrine-
(kelompok placebo). Hasil utama adalah setelah pendaftaran rumah sakit hari
ke 7.
Hasil
Karakteristik klinis awal adalah serupa di antara empat kelompok . Dalam
hari ketujuh, 34 bayi ( 17,1% ) pada kelompok epinefrin - deksametason , 47 (
23,7% ) di kelompok epinefrin , 51 ( 25,6 % ) pada kelompok deksametason ,
dan 53 ( 26,4 % ) di kelompok plasebo telah dirawat di rumah sakit . Dalam
analisis yang disesuaikan , hanya bayi pada kelompok epinefrin deksametason secara signifikan kurang mungkin dibandingkan pada
kelompok plasebo yang akan dirawat selama 7 hari ( risiko relatif , 0,65 ;
kepercayaan 95 % interval 0,45-0,95 , P = 0.02 ) . Namun , dengan
penyesuaian untuk beberapa perbandingan , Hasil yang diberikan tidak
signifikan ( P = 0.07 ) . Dalam penelitian ini tidak ada peristiwa serius yang
merugikan.
Kesimpulan
Diantara anak dengan pengobatan bronkiolitis pada departemen emergency,
terapi kombinasi dengan dexamethasone dan epinephrine dapat secara
signifikan mengurangi waktu inap di rumah sakit.
METODE
Pasien
Pasien direkrut selama musim bronchiolitis (Desember hingga April)
di delapan departemen darurat pediatrik Kanada dari tahun 2004 melalui
2007. Semua rumah sakit adalah anggota dari kelompok riset Pediatric
Emergency Research Canada (PERC). Informed consent tertulis diperoleh
dari orang tua atau wali dari semua bayi termasuk dalam penelitian ini, dan
penelitian telah disetujui oleh komite etika di setiap situs dan oleh Kesehatan
Kanada. Protokol penelitian dan naskah ditulis oleh para peneliti; Data
dikumpulkan oleh perawat penelitian dan dianalisis oleh statistik PERC.
Badan suportif menutupi semua biaya, termasuk biaya obat-obatan, tanpa
membutuhkan kerahasiaan perjanjian, dan tidak memainkan peran dalam
desain studi, analisis data, atau persiapan naskah.
Bayi 6 minggu sampai usia 12 bulan dengan bronkiolitis yang terlihat
di departemen darurat dan yang memenuhi syarat berpartisipasi untuk
penelitian, jika mereka memiliki skor 4 sampai 15 pada penilaian gangguan
pernapasan Indeks (RDAI) . RDAI, memiliki kehandalan interobserver yang
baik, nilai mengi dan distres pernapasan pada skala 0-17, dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan penyakit yang lebih parah; skor di bawah 4
mengindikasikan penyakit yang sangat ringan, dan skor di atas 15
menunjukkan penyakit yang sangat parah. Bronchiolitis didefinisikan sebagai
episode pertama mengi berhubungan dengan tanda-tanda infeksi saluran
pernapasan atas selama musim puncak RSV. Kami kecualikan bayi yang
menerima pengobatan bronkodilator di departemen darurat sebelum dinilai
oleh perawat penelitian, bayi yang telah menerima kortikosteroid oral atau
inhalasi selama 2 minggu sebelumnya, bayi dengan episode mengi
sebelumnya atau diagnosis asma sebelumnya,penggunaan bronkodilator
sebelumnya,
adanya
penyakit
cardiopulmonary
kronis,
atau
Intervensi
Menggunakan urutan pengacakan yang dihasilkan komputer, perawat
penelitian ditugaskan menunjuk peserta untuk salah satu dari empat perlakuan
studi: epinefrin nebulasi ditambah deksametason oral (kelompok 1), nebulasi
epinefrin ditambah plasebo oral (kelompok 2), nebulasi plasebo ditambah
deksametason oral (kelompok 3), atau nebulasi plasebo ditambah plasebo oral
(kelompok 4). Pada keduapengobatan nebulasi, diberikan 30 menit terpisah
dengan penggunaan 1730 Updraft II nebulizer (Hudson RCI) dan kecepatan
aliran oksigen 8 liter per menit, terdiri dari 3 ml generik epinefrin dalam
larutan 1: 1000 atau setara volume saline. Pengobatan oral, berdasarkan
penelitian yang dilakukan oleh Schuh et al., terdiri dari 1,0 mg deksametason
per kilogram berat badan (maksimum dosis, 10 mg) atau plasebo diberikan
setelah pengobatan nebulasi pertama di gawat darurat, diikuti oleh lima dosis
sekali sehari deksametason (0,6 mg per kilogram, maksimum dosis harian, 10
mg) atau plasebo. Suspensi deksametason terdiri dari solusi injeksi
dexamethasone fosfat generik dicampur dengan Ora-Plus dan Ora-Sweet
(Paddock Laboratories). plasebo terdiri dari Ora-Plus dan Ora-Sweet.
Penelitian perawat memberikan semua obat dalamdepartemen darurat dan
mengajarkan orang tua bagaimana mengelola obat oral di rumah. Dokter yang
mengobati
di
departemen
darurat
diizinkan
untuk
menyediakan
Penilaian
Perawat penelitian mencatat skor RDAI pasien, frekuensi napas, denyut
jantung, dan saturasi oksigen di udara ambien pada awal, antara dua
nebulizations, dan pada 60, 90, 120, 180, dan 240 menit; suhu rektal pada 120
dan 240 menit (atau penghentian); tekanan darah pada 240 menit atau
penghentian; dan efek samping selama masa observasi dalam keadaan darurat
departemen. Menggunakan telepon standar untuk prosedur tindak lanjut
(follow up), perawat penelitian memperoleh data mengenai kepatuhan
terhadap studiadministrasi obat setelah keluar dan kunjungan kesehatan, serta
rincian tentang pemberian makan bayi, restoran, pernapasan, dan batuk.
Tindak lanjut lewat telepon dilakukan setiap hari sampai hari ke-7, kemudian
setiap 2 hari sampai hari ke-14, dan kemudian setiap 3 hari sampai hari 22.
Sebuah tinjauan grafik rumah sakit pasien selesai setelah 22 hari pendaftaran.
Tindakan hasil
Hasil utama perawatan rumah sakit sampai 7 hari setelah pendaftaran, yang
terjadi selama kunjungan ke gawat darurat - ditentukan melalui tindak lanjut
lewat telepon dan dikonfirmasi oleh review grafik, seperti tingkat penerimaan
pada saat pendaftaran dan hari 22. Hasil perubahan keduadalam jantung dan
tingkat pernapasan,skor RDAI, dan saturasi oksigen dari baseline 30, 60, 120,
dan 240 menit ditentukan dengan pengukuran langsung oleh perawat
penelitian. Hasil kedua dari panjang dan beratnya gejala ditentukan melalui
follow up dari telepon yang sudah terstandarisasi. Waktu untuk pulang,
ditentukan oleh grafik review, didefinisikan sebagai waktu antara triase pada
saat pendaftaran dan saat dikeluarkan dari kunjungan gawat darurat terakhir
atau dari rawat inap terakhir untuk setiap pasien dalam 7 hari ke depan. Pasien
kembali ke penyedia layanan kesehatan untuk gejala bronchiolitis dalam
waktu 22 hari pendaftaran ditentukan dengan follow up via telepon dan
dikonfirmasi oleh review grafik.
Analisis Statistik
Ukuran sampel dari 800 bayi dipilih untuk memberikan 80% daya (dengan
tipe I tingkat error 5%) untuk mendeteksi perbedaan absolut dari 10 persen
adalah
dengan menggunakan campuran efek linear regresi, menggabungkan nilainilai dasar. asumsi seperti bahaya proporsional dan normalitas yang diperiksa
secara grafis.
HASIL
Rekrutmen dan Baseline Karakteristik
Sebanyak 3.556 bayi disaring untuk kelayakan, 1715 memenuhi kriteria untuk
pendaftaran, dan 800 yang terdaftar (Gbr. 1). Dari 1.841 bayi yang tidak
memenuhi syarat, 867 (47,1%) memiliki episode sebelumnya mengi atau
diagnosis asma, 90 (4,9%) memiliki RDAI skor di atas 15, dan 343 (18,6%)
memiliki RDAI skor di bawah 4. (Untuk rincian lebih lanjut tentang
pengecualian pasien, lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap
artikel ini di NEJM. org.) Sebanyak 200 pasien secara acak kelompok
epinefrin-deksametason, 199 untuk kelompok epinefrin, 200 untuk kelompok
deksametason, dan 201 pada kelompok plasebo. Tidak ada data yang tersedia
pada hasil primer selama tiga pasien (masing-masing di tiga pertama
kelompok); pasien tersebut tidak termasuk dalam intention-to-treat analisis.
Karena apotek error, total 23 pasien dalam kelompok 1 dan 23 pasien dalam
kelompok 3 menerima dexamethasone pada 80% dari dosis yang
direncanakan (0,8 mg per kilogram berat badan di departemen darurat dan
0.48 mg per kilogram berat badan di rumah); pasien ini dimasukkan dalam
analisis. penyimpangan lainnya dari protokol termasuk ringan dan merata di
antara kelompok. Dasar karakteristik klinis dan demografi yang serupa antara
kelompok (Tabel 1). Tambahan penggunaan bronkodilator selama 90 menit
setelah pendaftaran adalah serupa di seluruh kelompok, dengan 18,4% dari
pasien menerima albuterol dan 20,6% menerima epinefrin (jumlah rata-rata
perawatan, 1). Pada tindak lanjut, orang tua atau wali dari 19 bayi di
epinefrin-deksametason
kelompok,
13pada
kelompokepinefrin,
20
di
Tindakan klinis
Skor RDAI dan tingkat pernapasan, meningkat pada semua kelompok
selama gawat darurat saat awal kunjungan. Bayi dalam kelompok epinefrin
dan mereka yang dalam kelompok epinefrin-dexamethasone memiliki skor
RDAI signifikan lebih rendah selama jam pertama penelitian daripada bayi
dalam kelompok plasebo; skor RDAI untuk bayi di kelompok deksametason
tidak menunjukkan peningkatan yang signifikan dibandingkan dengan
perubahan skor untuk bayi pada kelompok plasebo (Tabel 2). Bayi dalam
kelompok epinefrin-dexamethasone juga memiliki tingkat pernapasan yang
lebih rendah selama pertama jam dibandingkan dengan mereka pada
kelompok plasebo. dibandingkan dengan bayi pada kelompok plasebo,
mereka yang kelompok epinefrin dan kelompok epinefrin-deksametason
dengan pengurangan risiko relatif dari 35%. Hasil ini tidak diubah oleh status
RSV, ada atau tidak adanya riwayat atopi, atau tingkat keparahan atau durasi
penyakit. Efek penggabungan epinefrin dan deksametason yang paling jelas
dalam 3 hari pertama setelah studi pendaftaran. Kami juga menemukan
manfaat nyata dari terapi kombinasi pada hasil sekunder kami: bayi dalam
kelompok ini pulang lebih cepat dari perawatan medis dan dilanjutkan
bernapas tenang dan makan normal lebih cepat daripada pada kelompok
plasebo. Sebaliknya, deksametason sendiri atau epinefrin sendiri tidak
memiliki efek pada hasil tersebut.
Tiga studi kecil - dua diterbitkan sejak percobaan kami dimulai - juga telah
melaporkan manfaat dari menggabungkan epinephrine dan dexamethasone
atau albuterol dan dexamethasone. pada populasi yang sama telah dilaporkan,
tidak ada manfaat dari pemberian epinefrin atau albuterol saja. Selain itu,
meskipun mekanisme kerja tidak diketahui, sinergisme antara kortikosteroid
dan beta-agonis dalam pengobatan kronis asma terdokumentasi dengan
baik.28-30 baik.
Deksametason telah dipelajari dalam populasi yang sama, dengan hasil yang
bertentangan Schuh et al. melaporkan penurunan 40% dalam penerimaan
dalam studi kecil, situs tunggal, sedangkan Corneli et al. melaporkan tidak ada
efek dalam sebuah studi multisite besar. Pasien dalam studi oleh Schuh et al.
secara konsisten diobati dengan bronkodilator, sedangkan pasien dalam studi
oleh Corneli et al. tidak.
Sebuah
meta-analisis
telah
menyarankan
bahwa
ketika
dengan plasebo, tetapi tidak adanya perbedaan yang signifikan pada tingkat
penerimaan.
diberikan
kortikosteroid
dalam
beberapa
hari
pertama
dari