BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kejang adalah masalah neurologik yang relatif sering dijumpai.
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksimal yang berlebihan dari suatu
populasi

neuron yang sangat mudah terpicu (fokus kejang) sehingga

mengganggu fungsi normal otak. Namun, kejang juga terjadi dari jaringan
otak normal di bawah kondisi patologik tertentu, seperti perubahan
keseimbangan asam-basa atau elektrolit.
Kejang itu sendiri apabila berlangsung singkat, jarang menimbulkan
kerusakan, tetapi kejang dapat merupakan manifestasi dari suatu penyakit
mendasar yang membahayakan, misalnya gangguan metabolisme, infeksi
intrakranium, gejala putus-obat, intoksikasi obat, atau ensefalopati
hipertensi. Beragantung pada lokasi neuron-neuron kejang ini, kejang dapat
bermanifestasi sebagai kombinasi perubahan tingkat kesadaran dan
gangguan dalam funsi motorik, sensorik, atau otonom.
Data mengenai insidensi kejang agak sulit diketahui. Diperkirakan
bahwa 10% orang akan mengalami paling sedikit satu kali kejang selama
hidup mereka dan sekitar 0,3% sampai 0,5% akan didiagnosis epilepsi.
Angka yang sedikit lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan.
Pada usia memperlihatkan pola konsistensi pada tahun pertama kehidupan,
penurunan pesat pada remaja, dan pendataran bertahap selama usia
pertengahan untuk kembali memuncak pada usia 60 tahun.
Epilepsi grand mal sangat berpotensi mengganggu pendidikan,
pekerjaan, interaksi sosial dan rasa percaya diri. Diagnosis tepat dan akurat,
disertai tatalaksana medis dan sosial yang memadai akan dapat
mengoptimalisasi keadaan. Dokter keluarga bekerja sama dengan dokter ahli
penyakit saraf dapat membantu mengetahui apakah episode paroksismal
yang terjadi itu adalah epileptic seizures, epilepsy atau merupakan suatu
sindroma epilepsi sehingga penderita dapat tertangani dengan baik. EEG

Grand Mal

Page 1

digital akan sangat membantu untuk mengetahui apakah abnormalitas

gelombang otak itu fokal atau general.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Bagaimana anatomi dan fisiologi otak ?
1.2.2 Bagaimana definisi grand mal ?
1.2.3 Bagaimana epidemiologi grand mal ?
1.2.4 Bagaimana etiologi grand mal ?
1.2.5 Bagaimana patofisiologi grand mal ?
1.2.6 Bagaimana manifestasi klinis grand mal ?
1.2.7 Bagaimana diagnosis grand mal ?
1.2.8 Bagaimana penatalaksanaan grand mal ?
1.2.9 Bagaimana komplikasi grand mal ?
1.2.10 Bagaimana prognosis grand mal ?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi otak.
1.3.2 Untuk mengetahui definisi grand mal.
1.3.3 Untuk mengetahui epidemiologi grand mal.
1.3.4 Untuk mengetahui etiologi grand mal.
1.3.5 Untuk mengetahui patofisiologi grand mal.
1.3.6 Untuk mengetahui manifestasi klinis grand mal.
1.3.7 Untuk mengetahui diagnosis grand mal.
1.3.8 Untuk mengetahui penatalaksanaan grand mal.
1.3.9 Untuk mengetahui komplikasi grand mal.
1.3.10 Untuk mengetahui prognosis grand mal.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Manfaat Umum
Makalah yang penulis buat diharapkan memberikan manfaat bagi
pembaca, agar pembaca mengetahui hal-hal yang berkaitan tentang Grand
Mal.
1.4.2

Grand Mal

Manfaat Khusus

Page 2

Makalah yang penulis buat dapat memberikan pengetahuan kepada

pembaca khususnya mahasiswa kedokteran tentang Grand Mal

yang

merupakan pokok permasalahan task reading pada modul Saraf dan Prilaku
ini.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dan Fisiologi Otak

Grand Mal

Page 3

Gambar : Anatomi Otak

Otak
Otak dibagi menjadi tiga bagian besar serebrum, serebelum, dan
batang otak. Semua berada dalam satu bagian struktur tulang yang disbeut
tengkorak, yang juga melindungi otak dari cedera. Ada empat tulang yang
berhubungan membentu tulang tengkorak, yaitu tulang frontal, parietal,
temporal dan oksipital. Pada dasar tengkorak terdiri dari tiga bagian fossa
fossa. Bagian fossa anterior Berisi lobus frontal serebral bagisn hemisfer ,
bagian tengah fossa berisi lobus parietal, temporal dan oksipital, dan bagian
fossa posterior berisi batang otak dan medulla.
a. Meningen
Dibawah tengkorak, otak dan medulla spinalis ditutup tiga
membrane atau meningen. Komposisi meningen berupa jaringan serabut
penghubung yang melindungi, mendukung, dan memelihara otak.
Meningen terdiri dari duramater, arakhnoid, dan piamater.
1. Duramater
Lapisan paling luar, menutup motak dan medulla spinalis, sifat
duramater liat, tebal, tidak elastic, berupa serabut berwarna abu
abu . Bagian pemisah dura adalah falx serebri yang memisahkan
kedua hemisfer di bagian longitudinal dan tentorium, yang
merupakan lipatan dari dura yang membentuk jarring jarring

Grand Mal

Page 4

membrane yang kuat. Jaring ini mendukung hemisfer dan

memisahkan hemisfer dengan bagan bawah otak (fossa posterior ,
jika tekanan didlam rongga otak meningkat, jaringan otak tertekan
ke arah tentorium atau berpindah kebawah, keadaan ini disebut
herniasi.
2. Arakhnoid
Merupakan membrane bagian tengah , membrane yang bersifat
tipis dan lembut ini menyerupai sarang laba laba , membrane ini
tidak teraliri darah. Pada dinding arakhnoid terdapat pleksus khoroid,
yang bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (css.
Membrane yang mempunyai bentuk seperti jari tangan ini disebut
arakhnoid villi, yang mengabsorbsi cairan serebrospinal. Pada usia
dewasa , normal css diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml di
absorbsi oleh villi.. Villi mengabsorbsi css juga pada saat darah
masuk ke dalam system (akibat trauma, pecahnya aneurisma, stroke
dan lain lain). Dan yang mengakibatkan sumbatan. Bila villi
arakhnoid

tersumbat.

(peningkatan

ukuran

ventrikel)

dapat

menyebabkan hidrosefalus.
3. Piamater
Membrane yang paling dalam, berupa dinding yang tipis,
transparan , dan menutupi otak, dan meluas ke setiap lapisan daerah
otak, juga mengandung banyak pembuluh darah untuk menyuplai
darah ke otak.
b. Serebrum
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus, substansia
grisea terdpat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba
menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi
substansi grisea yang terbentuk dari badan badan sel saraf memenuhi
korteks serebri, nucleus dan Basal ganglia. Substansi alba terdiri dari sel
sel saraf yang menghubungkan bagian bagian otak dengan bagian yang
lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telensefalon) berisi jaringan
soistem saraf pusat (SSP). Area inilah yang mengontrol fungsi motorik

Grand Mal

Page 5

tertinggi , yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensi. Keempat lobus

tersebut adalah sebagai berikut
1. Frontal
Lobus terbesar terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol
perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian, dan menahan
diri.
2. Parietal
Lobus sensori. Area ini menginterpretasikan sensasi. Sensasi rasa
yang tidak berpengaruh adalah bau. Lobus parietal mengatur
individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.
Kerusakan pada daerah ini menyebabkan sindrom hemineglect.
3. Temporal
Berfungsi mengintegrasikan sensasi kecap, bau dan pendengaran.
Ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini.
4. Oksipital
Terletak pada lobus posterior hemisfer serebri. Bagian ini
bertanggung jawab menginterpretasikan penglihatan.
Korpus kolosum adalah kumpulan serat serat saraf yang tipis, yang
menghubungkan kedua hemisfer otak dan bertanggung jawab dalam
transmisi informasi dari salah satu sisi otak ke bagian lain. Informasi
yang ditransfer adalah sensori, memori, dan belajar membedakan sesuatu
(Guyton, 2007).
c. Diensefalon
Fossa bagian

tengah

atau

diensefalon

berisi

thalamus,

hypothalamus, dan kelenjar hipofisis.Thalamus berada pada salah satu

sisi pada sepertiga ventrikel dan aktifitas primernya sebagai pusat
penyambung sensasi bau yang diterima. Semua impuls memori , sensasi
dan nyeri melalui bagian ini.
Hipothalamus terletak pada anterior dan inferior thalamus.
Berfungsi

mengontrol

Hipothalamus

juga

dan

mengatur

bekerja

sama

system
dengan

saraf

autonom.

hipofisis

untuk

mempertahankan keseimbangan cairan, mempertahankan pengaturan

suhu tubuh melalui peningkatan vasokonstriksi atau vasodilatasi dan
mempengaruhi

Grand Mal

sekresi

hormonal

Page 6

dengan

kelenjar

hipofisis.

Hipothalamus juga sebagai pusat lapar dan mengontrol berat badan.

Sebagai pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif dan seksual dan
pusat respon emosional (mis, rasa malu, marah, depresi, panic dan takut)
Kelenjar hipofisis disebut sebagai master kelenjar karena sejumlah
hormone hormone dan fungsinya diatur oleh kelenjar ini. Dengan
hormon hormonnya hipofisis dapat mengontrol fungsi ginjal, pancreas,
organ organ reproduksi , tiroid, kortks adrenal dan organ organ lainnya.
Hipofisis merupakan bagian otak yang tiga kali lebih sering timbul
tumor pada orang dewasa, biasanya terdeteksi dengan tanda dan gejala
fisik yang dapat menyebar ke hipofisis. Hipofisis lobus anterior
memproduksi

hormon

pertumbuhan,

hormon

adrenokortikotropik

(ACTH), prolaktin, hormon perangsang tiroid (TSH), hormon folikel

(FSH), dan lutteinizingt hormon (LH). Lobus posterior berisi hormon
antidiuretik (ADH), yang mengatur sekresi dan retensi cairan pada
ginjal. Dua sindrom yang sering muncul dihubungkan dengan
abnormalitas ADH adalah diabetes insipidus (DI), dan sindrom ketidak
tepatan ADH (SIADH).
d. Batang Otak
Batang otak tereletak pada fossa anterior, bagian bagian otak ini
terdiri dari otak tengah, pons, dan medulla oblongata. Otak tengah ,
midbrain atau mesensefalon menghubungkan pons dan serebelum
dengan hemisfer serebrum. Bagian ini berisi jakur sensorik dan motorik,
dan sebagai pusat reflex pendengaran dan penlihatan. Pons terletak
didepan serebelum antara otak tengah dan medulla dan merupakan
jembatan antara dua bagain serebelum, dan juga antara medulla dan
serebrum. Pon berisi jaras sensorik dan motorik.
Medulla oblongata meneruskan serabut serabut motorik dari otak
ke medulla spinalis dan serabut serabut sensorik dari medulla spinalis ke
otak. Dan serabut serabut tersebut menyilang pada daerah ini. Pons juga
berisi pusat pusat terpenting dalam mengontrol jantung, pernapasan dan
tekanan darah dan sebagai asal usul saraf otak kelima samapi kedelapan.
e. Serebellum

Grand Mal

Page 7

Serebellum terletak pada fossa posterior dan terpisah dari hemisfer

serebral, lipatan duramater, tentorium serebelum. Serebelum mempunyai
dua aksi yaitu merangsang dan menghambat dan tanggung jawab yang
luas terhadap koordinasi dan gerakan halus. Ditambah mengontrol
gerakan yang benar, keseimbangan, posisi dan mengintegrasikan input
sensorik (Guyton, 2007).
f. Sirkulasi Serebral
Sirkulasi serebral menerima kira kira 20 % dari curah jantung
atau 750 ml permenit. Sirkulasi ini sangat dibutuhkan, karena otak tidak
menyimpan makanan, sementara mempunyai kebutuhan metabolism
yang tinggi. Aliran darah otak ini unik, karena melawan arah gravitasi.
Dimana arah arteri mengalir mengisi dari bawah dan vena mengalir dari
atas. Kurangnya penambahan aliran darah kolateral dapat menyebabkan
jaringan rusak irreversible, ini berbeda dengan organ tubuh lainnya yang
dapat mentoleransi bila aliran darah menurun karena aliran darah
kolaterlanya kuat.
Arteri arteri. Darah arteri yang disuplai ke otak berasal dari dua
arteri carotid internal dan dua arteri vertebral dan meluas ke system
percabangan. Karotid internal dibentuk dari dua percabangan carotid dan
memberikan sirkulasi darah otak bagian anterior. Arteri arteri vertebral
adalah percabangan dari arteri subklavia, mengalir ke belakang dan naik
pada satu sisi tulang belakang bagian vertical dan masuk ke tengkorak
melalui foramen magnum. Kemudian saling berhubungan menjadi arteri
basilaris pada batang otak. Arteri vertebrobasilaris paling banyak
menyuplai darah ke otak bagian posterior. Arteri basilaris membagi
menjadi dua cabang pada arteri serebralis bagian posterior.
Sirkullus Willisi Pada dasar otak disekitar kelenjar hipofisis,
sebuah lingkaran arteri terbentuk diantara rangkaian arteri carotid
internal dan vertebral. Lingkaran ini disebut sirkulus willisi yang
dibentuk dari cabang cabang arteri carotid internal, anterior dan arteri
serebral bagian tengah, dan arteri penghubung anterior dan posterior.
Aliran darah di sirkulus willisi secara langsung mempengaruhi sirkulasi

Grand Mal

Page 8

anterior dan posterior serebral, arteri arteri pada sirkulus willisi memberi
rute alternative pada aliran darah jika salah satu peran arteri mayor
tersumbat.
Anastomosis arterial sepanjang sirkulus willissi merupakan daerah
yang sering mengalami aneurisma, mungkin bersifat congenital.
Aneurisma dapat terjadi bila tekanan darah meningkat, yang
menyebabkan

dinding

arteri

menggelembung

keluar

seperti

balon.Aneurisma yang berdekatan dengan struktur serebral dapat

menyebabkan penekanan struktur serebral, seperti penekanan pada
khiasma optikum yang menyebabkan gangguan penglihatan. Jika arteri
tersumbat karena spasme vaskuler, emboli atau thrombus , dapat
mengakibatkan sumabatan aliran darah ke distal neuron neuron dan hal
ini menyebabkan sel sel neuron cepat nekrosis. Keadaan ini
mengakibatkan stroke (cedera serebrovaskular atau infark). Pengaruh
sumbatan pembuluh darah tergantung pada pembuluh darah dan pada
daerah otak yang terserang (Guyton, 2007).
Vena, aliran vena untuk otak t0idak menyertai sirkulasi arteri
sebagaimana pada struktur organ lain. Vena vena pad aotak menjangkau
daerah otak dan bergabung menjadi vena vena yang besar. Peny0ilangan
pada sub arakhnoid dan pengosongan sinus dural yang luas,
mempengaruhi vascular yang terbentang dalam duramater yang kuat.
Jaringan kerja pada sinus sinus membawa vena keluar dari otak dan
pengosongan vena jugularis interna menuju system sirkulasi pusat. Vena
vena serebri bersifat unik , karena vena vena ini tidak dapat seperti vena
vena lain. Vena vena serebri tidak mempunyai katup untuk mecegah
aliran balik darah.
2.2 Grand Mal
2.2.1 Definisi
Grand mal atau kejang umum tonik-klonik adalah kejang yang
melibatkan kontraksi otot, kekakuan otot, dan kehilangan kesadaran.
Serangan ini terjadi akibat aktivitas listrik abnormal di otak. Grand mal

Grand Mal

Page 9

mempengaruhi seluruh tubuh dan dapat terjadi hanya sekali atau

beberapa kali.

Gambar : Kejang Grand Mal (Tonik-Klonik)

Serangan epileptik yang dikenal sebagai grand mal adalah secara
tiba-tiba penderita jatuh sambil mengeluarkan jeritan atau teriakan.
Untuk sejenak pernafasan berhenti dan seluruh tubuh menjadi kaku,
kemudian bangkit gerakan-gerakan yang dinamakan tonik-klonik.
Yang dimakud dengan tonik-klonik adalah gerakan tonik yang sejenak
diselingi oleh relaksasi, sehingga selama serangan grand mal lengan
dan tungkai tetap dalam sikap lurus, namun secara ritmik terjadi fleksi
ringan dan ekstensi kuat pada semua persendian anggota gerak. Juga
otot wajah dan badan melakukan gerakan tonik yang diselingi dengan
relaksasi sejenak secara ritmik (Shidarya, 2012).
2.2.2

Epidemiologi
Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada kondisi tanpa

serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu
ada stigma tertentu

pada penderita epilepsy

malu/enggan

mengakui.

Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur
50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dengan kemungkinan
terjadinya penyakit cerebrovaskular.
2.2.3
Grand Mal

Etiologi
Page 10

Grand mal dapat terjadi sebagai bangkitan yang idiopatik atau

merupakan bagian manifestasi klinik dari sindrom-sindrom epilepsi.
Grand mal terjadi ketika aktivitas listrik di seluruh permukaan
otak mengalami sinkronisasi yang abnormal. Secara umum, kejang
disebabkan oleh abnormalnya aktivitas irama sel saraf di otak. Sel-sel
saraf otak yang biasanya berkomunikasi satu sama lain dengan
mengirimkan sinyal-sinyal listrik dan kimia di sinapsis yang
menghubungkan sel-sel. Pada orang yang mengalami kejang, aktivitas
listrik otak diubah. Pada sebagian kasus belum diketahui penyebab
pastinya. Namun, kejang grand mal terkadang disebabkan oleh
masalah kesehatan yang mendasarinya, seperti:
a. Tingkat Gula darah, natrium, kalsium atau magnesium yang sangat
rendah.
Gejala neurologik perubahan kadar natrium serum terjadi
akibat peningkatan atau penurunan volume cairan intrasel nueron
dan berkaitan dengan kadar absolut kurang dari 125 mEq/L.
b. Cedera kepala traumatik
Cedera primer terjadi akibat gaya mekanis yang merobek
prosesus dendritik, merusak kapiler dan mengganggu lingkungan
ekstrasel. Cedera sekunder ditimbulkan oleh edema serebrum.
Penimbunan produk metabolik toksik dan iskemia akibat hipotensi
dan hipoksia. Timbul kejang setelah trauma kepala adalah iskemia
akibat terganggunya aliran darah, efek mekanis dari jaringan parut,
destruksi kontrol inhibitorik dendrit, gangguan sawar darah otak,
dan gangguan sistem penyangga ion ekstrasel.
c. Tumor otak
Tumor yang terletak supratentoriumdan mengenai korteks
kemungkinan besar menyebabkan kejang.
d. Infeksi susunan saraf pusat
Kejang diakibatkan oleh fase akut atau sekuele dari infeksi
susunan daraf pusat yang disebabkan oleh bakteri, virus, atau

Grand Mal

Page 11

parasit. Kejang biasanya disebabkan oleh abses serebrum

(Shidarya, 2012).
Hal yang dapat memicu kejang grand mal, yaitu:

Konsumsi alkohol atau obat-obatan lain

Stres emosional
Kurang tidur
Efek samping obat
Beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya kejang

grand mal, namun tidak semua orang dengan faktor risiko ini akan
mendapatkan kejang grand mal, yaitu:

2.2.4

Riwayat keluarga kondisi genetik tertentu

Riwayat keluarga epilepsi
Menjalani operasi otak sebelumnya
Baru saja mengalami cedera kepala

Patofisiologi
Secara fisiologis, sinyal listrik pada sel-sel neuron mempunyai
bentuk potensial aksi dalam satu neuron dan transmisi informasi antar
neuron

melalui

sinaps

kimiawi.

Membran

neuron

bersifat

semipermeabel terhadap arus listrik yang lewat. Permeabilitasnya

menghalangi perubahan cepat yang secara dramatis dapat mengganggu
voltase yang melewatinya.
Otak terdiri dari sekian biiun sel neuron yang satu dengan
lainnya saling berhubungan. Pada umumnya hubungan antar neuron
terjalin dengan impuls listrik dan dengan bantuan zat kimia yang
secara umum disebut neurotransmitter. Hasil akhir dari komunikasi
antara neuron ini tergantung pada fungsi dasar dari neuron tersebut.
Dalam keadaan normal lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung
dengan baik dan lancer (Price, 2005).
Glutamat dan aspartat adalah neurotransmitter eksitatorik utama,
sementara

gamma-aminobutyric

acid (GABA)

merupakan

neurotransmitter inhibitorik utama dalam otak. Impuls listrik

Grand Mal

Page 12

dilanjutkan oleh neuron-neuron berikutnya. Serat-serat proyeksi, baik

aferen maupun eferen membawa impuls dari dan ke korteks, baik
dalam hubungan dengan struktur-struktur di bawahnya ataupun dengan
hemisfer kontralaterar (Widjaja, 2004).
Namun bisa juga terjadi sebagian dari neuron bereaksi secara
abnormal. Hal ini misalnya terjadi apabila mekanisme yang mengatur
lalu-lintas impuls antar neuron kacau bila breaking system dari otak
mengalami gangguan. Bangkitan dihasilkan oleh letupan sinkron dan
menetap dari suatu populasi neuron di otak.
Kejang epileptik, apapun jenisnya

selalu

disebabkan

oleh transmisi impuls yang berlebihan didalam otak yang tidak

mengikuti pola normal. Terjadi apa yang disebut dengan sinkronisasi
dari impuls. Sinkronisasi bisa terjadi hanya pada sekelompok
kecil neuron saja, atau kelompok yang lebih besar, atau malahan
meliputi seluruh otak secara serentak.
Pada grand mal bangkitan dapat

timbul

karena

tidak

seimbangnya antara eksitasi dan inhibisi serta adanya sinkroni dari

pelepasan neuronal. Baik pengaruh eksitatorik maupun inhibitorik
dapat terganggu, menyebabkan predisposisi terjadinya sinkroni
berlebihan dalam populasi neuronal.
Grand mal ditandai dengan pelepasan muatan listrik yang
berlebihan dari neuron di seluruh area otak--dalam korteks serebri, di
bagian dalam serebrum, dan bahkan di batang otak. Juga, muatan
listrik yang dijalarkan melalui semua jaras ke medula spinalis kadangkadang menimbulkan kejang tonik umum diseluruh tubuh, serta
menjelang akhir serangan yang diikuti oleh kontraksi otot-otot tonik
dan kemudian spasmodik secara bergantian, yang disebut kejang tonikklonik.
Eksitasi yang berlebihan mengakibatkan letupan neuronal yang
cepat waktu kejang, reseptor glutamat sangat penting dalam eksitasi.
Perubahan

pada

sinaps

glutaminergik

merupakan

dasar

epileptogenesis, terutama perubahan pada komposisi sub unit reseptor

dengan akibat perubahan pada sifat fungsional reseptor glutamat,
Grand Mal

Page 13

berupa potensiasi jangka panjang pada sinaps glutamat maupun

bertambahnya masuknya ion Ca.
Mekanisme intrinsik dipusatkan pada perubahan saluran voltase,
terutama saluran ion natrium, kalium, dan kalsium. Mutasi atau
hilangnya saluran itu menyebabkan pelepasan transmitter, penambahan
transmisi di akson, influks ion Ca yang bertambah berhubungan
dengan

depolarisasi

neuronal,

dan

bertambahnya

kemampuan

melepaskan letupan berulang-ulang (Widjaja, 2004).

Kejang grand mal biasanya berlangsung selama beberapa detik
sampai 1-2 menit kejang juga ini juga ditandai dengan keadaan depresi
paskakejang di seluruh sistem saraf, pasien tetap dalam keadaan stupor
selama 1 sampai beberapa menit sesudah serangan kejang berakhir dan
kemudian seringkali tetap lelah dn tertidur selama berjam-jam
seduahnya.
Penyebab berhentinya kejang disebabkan beberapa factor yang
terlibat, yaitu; faktor utama yang dianggap dapat menghentikan
serangan sesudah beberapa menit, adalah kelelahan neuron, faktor
kedua yang mungkin adalah inhibisi aktif oleh neuron-neuron inhibitor
yang diaktivasi oleh serangan sebelumnya (Widjaja, 2004).
Mekanisme berhentinya kejang sebagai akibat proses inhibisi
aktif, dengan mekanisme seperti blok depolarisasi, perubahan
lingkungan ekstraseluler seperti penurunan ion K ekstraseluler atau
eliminasi ion Ca intraseluler. Agen-agen endogen seperti norepinefrin
atau adenosine mempunyai aksi antikonvulsan mungkin berperan
dalam berhentinya kejang (Hemanta, 2013).
2.2.5

Manifestasi Klinis
Gerakan tonik pada Grand Mal kuat sekali sehingga tulang dapat
patah dan bibir atau lidah dapat tergigit sampai terputus. Kesadaran
hilang pada saat penderita jatuh. Air kemih dikeluarkan karena
kontraksi tonik involunter dan air liur yang berbusa keluar dari mulut
hasil kontraksi tonik-klonik otot-otot wajah, mulut dan orofarings,
setelah berkontraksi klonik-tonik secara kuat gencar selama beberapa

Grand Mal

Page 14

puluh detik sampai 1-2 menit, frekuensi dan intensitas konvulsi

berkurang secara

berangsur-angsur hingga akhirnya berhenti

(Shidarya, 2012).
Penderita masih belum sadar, tapi tidak lama kemudian yaitu
dalam waktu beberapa menit sampai setengah jam, ia membuka mata,
tampak letih sekali dan tertidur. Tergantung pada berat/ringannya
konvulsi, penderita tidur selama setengah sampai 6 jam. Setelah tidur
pasca grand mal, penderita merasakan sakit kepala dan tidak ingat/tahu
apa yang telah terjadi pada dirinya.
Kejang grand mal memiliki dua tahap:
a. Fase Tonik
Kehilangan kesadaran terjadi, dan tiba-tiba otot berkontraksi
dan menyebabkan penderita jatuh. Fase ini cenderung berlangsung
sekitar 10 sampai 20 detik.

Gambar : Kejang Fase Tonik

Fase tonik biasanya terdiri atas fase fleksi yang hebat, diikuti
fase ekstensi yang lebih lama, disertai gangguan kesadaran. Fleksi
biasanya dimulai dari wajah (mata terbuka, bola mata terputar ke
atas, mulut terbuka kaku), leher (semifleksi kaku), dan badan (dada
tertekuk ke pelvis). Fase fleksi menyebar ke seluruh ekstremitas,
meliputi lengan lebih tampak daripada tungkai, dan otot-otot
proksimal lebih tampak daripada otot-otot distal. Lengan terangkat,

Grand Mal

Page 15

mengalami aduksi, dan berotasi eksternal. Tungkai dan panggul

terfiksir, mengalami aduksi, dan berotasi secara eksternal.
Ekstensi mulai dengan perototan aksial dengan ekstensi
punggung dan leher. Mulut tertutup rapat (lidah mungkin tergigit).
Otot-otot thoraks dan perut berkontraksi, seringkali dengan
mengeluarkan tonic cry saat udara dikeluarkan dari korda vokalis.
Lengan kemudian diturunkan dan diaduksi. Pergelangan tangan
dapat tetap fleksi, aduksi, dan berotasi eksternal.
Fase ini dapat disertai oleh apnea, secara sekunder karena
spasme laring. Tanda-tanda otonom sering didapatkan selama fase
ini, meliputi peningkatan denyut nadi dan tekanan darah,
berkeringat hebat, dan hipersekresi trakeobronkial. Walaupun
tekanan kandung kemih meningkat, miksi tidak terjadi karena
kontraksi otot spinkter.
b. Fase klonik.
Otot-otot berkontraksi berirama, bergantian kontraksi dan
relaksasi. Kejang biasanya berlangsung selama kurang dari 2
menit.

Gambar : Kejang Fase Klonik

Selama fase klonik, relaksasi otot menginterupsi kontraksi
tonik. Kembalinya tonus otot (fase atonia) berganti-gantian dengan
spasme yang kasar dari fleksor dan berulang secara ritmik
menyebabkan penampakan seperti hentakan ritmis, yang makin
lama tampak makin jauh satu sama lain sampai kejang berhenti.
Grand Mal

Page 16

Durasi fase ini antara 30-50 detik. Miksi dapat terjadi pada akhir
fase klonik saat otot spinkter berelaksasi. Pasien tetap mengalami
apneu selama fase ini.
Kejang ini, yang meliputi fase tonik dan klonik berlangsung
selama 1-2 menit. Setelah kejang tonik-klonik, beberapa orang
mungkin terlihat kebingungan, lelah atau memiliki kehilangan
ingatan. Hal ini dikenal sebagai fase Post-ictal state, fase postiktaldapat berlangsung dari menit ke hari.
Gejala kejang grand mal terkait dengan aktivitas listrik
abnormal di otak, dan termasuk aura, kekakuan otot, dan kejang
otot. Tanda dan gejala yang terjadi pada beberapa penderita Grand
Mal.
1. Aura.
Beberapa orang mengalami perasaan peringatan (aura)
sebelum kejang grand mal. Peringatan ini bervariasi pada tiap
penderita, dapat mencakup perasaan rasa takut yang tidak dapat
dijelaskan, bau aneh atau perasaan mati rasa. Aura adalah tahap
awal dari kejang grand mal dan dapat ditandai dengan: sensasi
abnormal, perubahan pendengaran, rasa atau bau, pusing atau
vertigo, halusinasi, Hilangnya penglihatan atau perubahan
penglihatan.
2. Teriakan.
Beberapa orang mungkin berteriak di awal kejang karena
otot-otot di sekitar pita suara terjerat, memaksa udara keluar.
3. Kehilangan kontrol usus dan kandung kemih. Hal ini mungkin
terjadi selama atau setelah kejang.
4. Tidak bereaksi / merespon setelah kejang. Tidak sadar dapat
bertahan selama beberapa menit setelah kejang telah berakhir.
5. Kebingungan.
Sebuah periode disorientasi sering mengikuti kejang
grand mal. Hal ini disebut sebagai kebingungan postictal.

Grand Mal

Page 17

6. Kelelahan. Kantuk adalah umum setelah kejang grand mal.

7. Sakit kepala parah. Sakit kepala yang umum tetapi tidak
universal setelah kejang grand mal.
Sebelum serangan grand mal timbul, banyak penderita sudah
memperlihatan gejela prodromal yang terdiri dari iritabilitas (cepat
marah/tersinggung) pusing, sakit kepala atau bersikap depressed.
Pada pemeriksaan dapat diketahui bahwa penderita grand mal
sudah sejak kecil mendapat serangan. Grand mal dapat juga mulai
timbul pada umur 20 sampai 30 tahun. Tetapi jika konvulsi umum
bangkit untuk pertama kali pada usisa 30 tahun ke atas, maka
tumor serebri yang dapat mendasarinya harus dicurigai dan
diselidiki (Shidarya, 2012).
Setiap konvulsi umum tidak boleh dianggap sebagai
menifestasi grand mal saja. Konvulsi umum dapat menyusul suatu
aura, bahkan menyusul serangan Jackson motorik. Maka dari itu,
pada interogasi anamnestik adanya aura dalam bentuk apapun
harus diselidiki dengan teliti sekali. Karena penyusunan anamnesa
tidak selalu mudah, maka seringkali anamnesa kurang lengkap,
sehingga konvulsi umum yang menyusul timbulnya serangan
epilepsi fokal dapat dianggap sebagai manifestasi Grand Mal.
2.2.6

Diagnosa
a. Anamnesa
Karena seorang yang memiliki kejang grand mal kehilangan
kesadaran dan tidak ingat kejang mereka, deskripsi perlu
didapatkan dari orang-orang yang telah menyaksikan kejang
(Aloanamnesa).
Dokter bertanya bagaimana gejala atau bentuk kejang
penderita dan mencoba untuk menentukan adakah pemicu tertentu,
seperti latihan intens, musik keras atau kurang tidur, yang
mendahului terjadinya kejang.
b. Pemeriksaan neurologis.
Refleks Otot

Grand Mal

Page 18

 Tonus Otot
Kekuatan otot
Fungsi sensorik
Koordinasi
Keseimbangan
c. Pencitraan/Pemeriksaan Penunjang
Electroencephalography (EEG)
EEG menampilkan aktivitas listrik otak melalui elektroda
yang ditempelkan pada kulit kepala. penderita epilepsi sering
memiliki perubahan dalam pola normal dari gelombang otak,
bahkan ketika mereka tidak mengalami kejang.
Dalam
beberapa
kasus,
dokter

anda

dapat

merekomendasikan pemantauan video-EEG yang mungkin

memerlukan untuk tinggal di rumah sakit. Yang akan
memungkinkan dokter untuk membandingkan detik demi detik
perilaku diamati selama kejang dengan pola EEG pada hari
yang sama. Perbandingan ini dapat membantu dokter
menentukan jenis gangguan kejang yang dimiliki, yang
membantu untuk mengidentifikasi pilihan pengobatan yang
paling tepat, dan dapat membantu memastikan bahwa diagnosis
kejang yang tepat (Shidarya, 2012).
Fase Awal/Inisial
Selama fase awal kejang Grand Mal, EEG dapat
memperlihatkan gelombang tajam atau gelombang lambat
fokal.
Fase Tonik dan Fase Klonik
Fase tonik kejang dikarakteristikkan dengan pola
amplitudo letupan yang lebih tinggi dan frekuensi yang
lebih rendah secara progresif yang diamati secara simultan
pada kedua korteks hemisfer, mencapai maksimum 10Hz.
Hal ini kemudian menjadi lebih lambat, bercampur
dengan spike amplitudo tinggi bilateral, dan lebih banyak
aktivitas ritme delta amplitudo tinggi. Gelombanggelombang ini lambat, berkembang progresif menjadi

Grand Mal

Page 19

kompleks aktivitasspike-and-slow-wave amplitudo tinggi

repetitif pada fase klonik.
Fase Post-Iktal
EEG postiktal dapat isoelektris atau menunjukkan
aktivitas gelombang delta amplitudo sangat rendah yang

difus. Hal ini berkaitan dnegan hiperpolarisasi.

CT-Scan
Abnormalitas dalam CT scan ditemukan dalam 10%
pasien dengan Grand Mal primer. Karena CT scan tidak
mendeteksi

kebanyakan

jenis

abnormalitas

struktural

kongenital.
MRI
Pada MRI menghasilkan gambar detil dari otak
meskipun. banyak orang dengan kejang dan epilepsi memiliki
MRI normal, kelainan MRI tertentu dapat memberikan

petunjuk mengenai penyebab kejang dalam beberapa kasus.

Pemeriksaan Laboratorium
Sedangkan pemeriksaan laboratorium dilakukan atas in
dikasi untuk memastikan adanyakelainan sistemik (hipoglikem
i, hiponatremi, uremi dan lain-lain).

pH darah Juga perlu

diperiksa kerana dalam keadaan alkalosis dapat menimbulkan

keJang.

pemeriksaan

cairan

otak

pula

penting

untuk

mengungkapkan radang otak, pendarahan otak subarachnoid,

tumor dan toksoplasmosis.
2.2.7

Penatalaksanaan
Tujuan utama tata laksana epilepsi grand mal adalah tercapainya
kualitas hidup optimal untuk pasien dengan upaya menghentikan
bangkitan, mengurangi frekuensi bangkitan, mencegah timbulnya
komplikasi dan mencegah timbulnya efek samping obat.
Keberhasilan pengobatan epilepsy grand mal ditentukan oleh
ketepatan diagnosis, jenis obat anti epilepsi (OAE), kepatuhan, sikap
dan pengetahuan pasien dan keluarga tentang epilepsi.
a. Pertolongan Pertama Saat Kejang

Grand Mal

Page 20

Setiap

orang

yang

menyaksikan

terjadinya

kejang

bertanggungjawab untuk mencegah luka fisik, memastikan

keamanan, dan mengawasi dengan baik. Penderita tidak boleh
ditinggalkan sendirian.
Tetap tenang, tetap didekat dengan orang tersebut, lindungi
kepala,tempatkan sesuatu yang lembut di bawah kepala, dan
melonggarkan setiap pakaian ketat.
Letakkan pasien pada posisi lateral dekubitus untuk
menjamin drainase sekret dan mencegah aspirasi, dorong sudut
rahang ke depan untuk membantu pernapasan
Dampingi orang itu sampai kejang berakhir secara alami dan
penderita sampai tenang. Yakinkan bahwa mereka aman dan tetap
bersama mereka saat mereka pulih.
Perlu diperhatikan, untuk tidak; menahan gerakan (kejang)
tersebut atau memasukan apapun ke dalam mulut sampai penderita
kejang tersebut benar-benar sadar. Dampingi penderita sampai
benar-benarpulih (5 sampai 20 menit) (Shidarya, 2012).
b. Medikamentosa
Tujuan farmakoterapi adalah mengurangi morbiditas dan
mencegah komplikasi.
Jenis obat-obat Anti Epilepsi yang mencegah rekuerensi
bangkitan dan mengakhiri aktivitas bangkitan elektris dan klinis,
yaitu:
Valproate
Dianggap sebagai pilihan utama epilepsi general primer,
mempunyai spectrum yang sangat luas dan efektif pada
kebanyakan

tipe

kejang,

termasuk

kejang

mioklonik.

Mempunyai mekanisme kerja multipel termasuk meningkatkan

kadar GABA dalam otak dan aktivitas saluran kalsium tipe-T.
Untuk dewasa, dosis inisial valproat injeksi (100mg/ml
vial) 10-15 mg/kgBB/hari, tingkatkan 5-20 mg/kgBB/minggu
sampai maksimum dosis 60 mg/kgBB/hari atau sampai batas
dosis yang ditoleransi; kecepatan pemberian iv 20 mg/menit.

Grand Mal

Page 21

Sementara dosis oral sama dengan dosis injeksi. Sementara,

untuk anak-anak, dosis inisial adalah 20 mg/kgBB/hari i.v, dan

dosis pemeliharaan 30-60 mg/kg/hari iv.v.

Fenitoin
Fenitoin adalah suatu antikonvulsan hidantoin yang
efektif mengurangi frekuensi dan keparahan kejang, tanpa
menyebabkan

depresi

SSP.

Mekanisme

kerja

fenitoin

mempengaruhi perubahan fungsi membrane saraf, misalnya

dalam pengaturan perubahan voltase yang diatur melalui canal
ion. Fenitoin dan karbamazepin memblok kanal Na pada saraf
sehingga dapat mereduksi perulangan potensial aksi yang
sangat berguna untuk mengontrol serangan tonik-klonik.
Efektif pada kejang tonik-klonik dan sering digunakan.
Untuk dewasa, loading dose adalah 15-20 mg/kg/hari per oral
atau i.v. Dosis pemeliharaan 5 mg/kg/hari per oral atau i.v,
dengan kecepatan pemberian tidak melebihi 50 mg/kgBB.
Sementara dosis inisial pediatrik adalah 5-7 mg/kgBB/hari per
oral atau i.v, dengan dosis pemeliharaan 5-7 mg/kgBB/hari per

oral atau i.v.

Fenobarbital
Salah satu oabt anti epilepsi utama yang digunakan sejak
awal 1900-an. Dosis dewasa adalah 90 mg per oral terbagi
dalam 4 dosis, ditingkatkan 30 mg/hari sampai dosis
pemeliharaan biasanya adalah 90-120 mg/hari. Sementara itu,
dosis inisial pediatric adalah 3-5 mg/kgBB/hari per oral,

dengan dosis pemeliharaan 3-5 mg/kgBB/hari per oral.

Karbamazepin
Obat antiepilesi generasi lama yang digunakan sebagai
lini kedua bersama fenitoin, dan merupakan obat pilihan
pertama pada epilepsy karena memiliki efek samping yang
rendah dan tidak banyak mempengaruhi fungsi kognitif dan
prilaku. Efek samping adalah osteopenia. Dosis dewasa adalah

Grand Mal

Page 22

400-1200 mg/hari per oral, terbagi dalam 3 kali sehari. Dosis

awal 5 mg/kgBB/hari per oral, dengan dosis pemeliharaan 15

20 mg/kgBB/hari per oral.

Zonisamide
Salah satu dari obat generasi baru yang memblok saluran
kalsium tipe T, memperpanjang inaktivasi saluran natrium dan
merupakan suatu inhibitor karbonik anhidrase. Dosis inisial
dewasa adalah 100 mg/kg/hari per oral terbagai dalam 2 dosis,
tingkatkan 100mg/hari/minggu sampai ke dosis pemeliharaan

100-300 mg dua kali sehari per oral.

Felbamat
Obat ini diakui oleh FDA untuk terapi kejang parsial
refreakter. Mempunyai banyak mekanisme kerja, termasuk (1)
inhibisi NMDA-associated sodium channels, (2) potensiasi
aktivitas GABA-ergic, dan (3) inhibisi voltage-sensitive
sodium channel.
Dosis inisial dewasa adalah 600 mg tiga kali sehari per
oral, tingkatkan 600-1200 mg/hari tiap minggu sampai dosis
maksimum 1200-1600 mg tiga kali per hari per oral.
Obat anti epilepsi spektrumluas yang diakui untuk kejang
tonik-klonik umum primer. Mekanisme kerjanya meliputi blok
kerja state-dependent sodium channel, potensiasi aktivitas
inhibitorik dari neurotransmitter GABA, dapat memblok
aktivitas glutamate, dan sebagai inhibitor karbonik anhidrase.
Dosis dewasa adalah 50 mg/hari per oral, titrasi 50 mg/hari tiap
interval 1 minggu sampai dosis target 200 mg 2 kali per hari.
Sementara itu, dosis inisial pediatrik adalah 25 mg atau 50

mg/hari per oral; lakukan titrasi sampai dosis 6 mg/kg/hari.

Levetiracetam
Diindikasikan untuk kejang tonik-klonik primer pada
dewasa dan anak usia 6 tahun atau lebih. Diindikasikan untuk
kejang umum tonik klonik primer pada dewasa dan dan anak
usia lebih dari 6 tahun.

Grand Mal

Page 23

Dosis inisial dewasa adalah 500 mg 2 kali per hari per

oral, dapat ditingkatkan 1000 mg/hari 4 kali dalam 2 minggu,
tidak melebihi 1500 mg dua kali per hari. Dosis anak kurang
dari 6 tahun belum dapat ditentukan. Untuk anak usia 6-15
tahun, dosis 10 mg/kg per oral 2 kali sehari; dapat ditingkatkan
dosis harian 20 mg/kg 4 kali dlaam 2 minggu, tidak melebihi
30 mg/kg dua kali sehari. Untuk anak usia > tahun, dosis sama
seperti pada dewasa (Shidarya, 2012).

Tabel 1. Dosis OAE untuk orang dewasa (Perdossi, 2007)

Obat

Carbamazepin

Dosis

Dosis

Awal

Rumatan( Dosis Per Paruh

Tercapain

(Mg/Hari)

Mg/Hari)

Plasma

yasteady

(Jam)

State

15-35

(Hari)
2-7

10-80
12-18

3-5
20-4

50-170
20-60
10-30

2-10
2-6

8-15
6-8

20-30
5-7
15-35

2-5
2
2-6

400-600

400-1600

e
Phenytoin
Asam

Jumlah
Hari

2-

Waktu

Waktu

3x(untuk
200-300
500-1000

200-400
500-2500

yg CR 2x)
1-2x
2-3x

valproate

(untuk yg

Phenobarbital
Clonazepam
Clobazam

CR 1-2x)
1
1 atau 2
2-3x

50-100
1
10

50-200
4
10-30

(untuk yg
Oxcarbazepine
Levetiracetam

600-900
1000-

600-3000
1000-

CR 2x)
2-3x
2x

Topiramate
Gabapentin
Lamotrigine

2000
100
900-1800
50-100

3000
100-400
900-3600
20-200

2x
2-3x
1-2x

Grand Mal

Page 24

2.2.8

Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul saat terjadinya kejang tonik klonik
adalah:
a. Trauma oral
Dapat terjadi terputusnya lidah, akibat tergigit karena spasme
rahang
b. Trauma kepala
Fraktur tengkorak, kontusio, hematoma subdural atau
epidural dapat disebabkan oleh jatuh atau karena aktivitas klonik.
c. Fraktur vertebra
Fraktur kompresi vertebra thorakal atau lumbar dapat terjadi
asimptomatik, dan lebih sering pada orang tua.
d. Pneumonia aspirasi
Aspirasi bahan sekresi atau muntahan dapat terjadi saat
refleks-refleks protektif normal jalan napas mengalami inhibisi
post-iktal (Shidarya, 2012).

2.2.9

Prognosis
Pada sekitar 70% kasus epilepsy serangan dapat dicegah dengan
obat antiepilepsi, sedangkan pada 30-50% pada suatu saat pengobatan
dapat dihentikan. Namun prognose tergantung dari jenis serangan, usia
waktu serangan, usia waktu serangan pertama terjadi, saat dimulai
pengobatan, ada tidaknya kelinan neurologic atau mental dan
faktoretiologik. Prognosis terbaik adalah untuk serangan umum primer
seperti kejang tonik klonik dan serangan petit mal, sedangkan serangan
parsial dengan simtomatologi kompleks kurang baik prognosenya.
Juga serangan epilepsi yang mulai pada waktu bayi dan usia dibawah
tiga tahun prognosenya relatih buruk.

Grand Mal

Page 25

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Grand Mal (Tonik-Klonik) adalah kejang yang melibatkan
kontraksi otot, kekakuan otot, dan kehilangan kesadaran. Serangan ini
terjadi akibat aktivitas listrik abnormal di otak. Yang dapat di sebabkan
cedera kepala traumatik, tumor otak, infeksi susunan saraf pusat dan
berbagai hal yang dapat memicu. Memilki gambaran klinis kejang,
kesadaran menghilang air kemih dan liur dapat keluar, kelelahan, aura,
kebingungan, teriakan, sakit kepala. Dapat di diagnosis dengan anamnesa,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang.
dengan

pertolongan

pertama

dan

Dan di tangani

medikamentosa.

Juga

dapat

menimbulkan komplikasi berupa trauma oral, trauma kepala, fraktur

vertebra, dan pneumonia aspirasi.
3.2 Saran
a. Bagi mahasiswa diharapkan makalah ini dapat dijadikan sebagai tolak
ukur dalam penyusunan makalah selanjutnya. Sehingga apabila terdapat
kekurangan

dalam

penyususnan

makalah

ini,

penulis

dapat

mempelajarinya lebih lanjut dan dapat dilakukan penyusunan makalah

yang lebih baik lagi.
b. Bagi mahasiswa diharapkan dapat mempelajari lebih dalam lagi tentang
Grand Mal.

DAFTAR PUSTAKA
Grand Mal

Page 26

1. Guyton and Hall, 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Hernanta, Iyan. 2013. Ilmu Kedokteran Lengkap tentang Neurosains.
Yogyakarta: D MEDIKA.
3. Price, Sylvia Anderson, 2005. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
4. Sidharya, Priguna. 2012. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta:
Penerbit Dian Rakyat.

5. Widjaja,

D.

2004. Pathophysiology And Neuropathology of Epilepsy.

Semarang: PERDOSSI.

Grand Mal

Page 27