No Rekaman Medik

:070114

Tanggal Masuk RS :25/07/ 2012

Diagnose Medis

: ISK

Tanggal Pengkajian :25/07/ 2012

1. Pengkajian
a. Data Umum
1. Identitas klien
Nama

: Tn. H

Umur

: 57 thn

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Bugis/Indonesia

Pekerjaan

: Tani

Pendidikan

: SD

Alamat

: Desa Bilo

2. Identitas penangggung jawab

Nama

: Tn.A

Umur

: 30 thn

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tani

Alamat

: Desa Bilo

Hub.dengan klien : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama : Nyeri pada daerah perut bagian bawah
2) Riwayat keluhan utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 27 juli 2011 pukul 16.00
dengan keluhan nyeri pada daerah perut bawah. Dirasakan seperti
tertusuk-tusuk jarum, susah untuk BAK. Klien mengatakan bahwa
klien sebelum di bawah ke Rumah Sakit, klien di rawat di Puskesmas
Bilo selama satu minggu, oleh karena tidak ada perubahan sehingga

klien di rujuk ke Rumah Sakit keluhan ini dirasakan sejak 2 hari yang
lalu sebelum klien di rawat di Puskesmas Bilo. Klien

juga

mengatakan bahwa klien pernah mminum obat yang dijual di warung

dan apotik, namun setelah minum obat tersebut klien merasakan tidak
ada perubahan sehingga keluarga klien membawah klien ke
Puskesmas Bilo.
3) Keluhan saat dikaji :
Klien mengatakan susah saat BAK dialami sejak 2 hari yang lalu
sebelum klien masuk Rumah Sakit. Sering BAK tapi sedikit-sedikit,
BAK berdarah 1 minggu yang lalu. Nyeri perut bagian bawah
tembus ke bagian belakang, nyeri terus menerus, dengan skala nyeri 9,
saat dikaji klien menangis dan meringis kesakitan, memegang perut
bagian bawah. Klien menanyakan tentang penyakit yang dideritanya,
oleh karena klien sudah tidak tahan dengan nyeri yang dirasakannya
dan pada saat palpasi dirasakan adanya akumulasi cairan pada vesica
urinarian, vesiva urinaria teraba keras. klien nampak gelisah klien dan
keluarga menanyakan tentang penyakitnya, klien tegang serta klien
menanyakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan.
4) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit seperti
yang diderita saat ini tapi hanya berobat ke Puskesmas tetapi belum
pernah di rawat di Rumah Sakit.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien.
6) Riwayat alergi
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama dengan klien.
3. Data Demografi
Genogram 3 generasi
Ket:

= laki-laki
= perempuan
= penderita

=bersaudara
-= tinggal serumah
x

= meninggal

Gambar 1 : Genogram Tiga Generasi

4. Pola fungsi kesehatan
Table 3.1 : Tabel Pola fungsi kesehatan
No
1

Kegiatan
Nutrisi
a.
b.
c.
d.
e.

Pola makan
Frekuensi
Nafsu makan
Makanan kesukaan
Makanan pantangan

Di rumah

Dirumah sakit

Nasi,sayur, ikan

Bubur,sayur, ikan

3 x 1 sehari

2 x 1 sehari

Baik

Baik

Nasi putih

Nasi putih

Tidak ada

Tidak ada

Cairan ( minum )
2

a. Frekuensi
b. Volume
c. Minuman yang disukai Setiap haus
Eliminasi

a. BAB
- Frekuensi
- Konsisten
- Warna
- Bau
b. BAK
- Frekuensi

Warna

Bau

Setiap haus

7 8 gelas/ hari

5 6 gelas/hari

Air putih

Air putih

2 x sehari

Lunak

Kuning

Khas makanan

3 4 x sehari

Sedikit tapi sering

dan nyeri pada saat

Personal hygiene
a.
b.
c.
d.
4

Kuning

Mandi
Cuci rambut
Memotong kuku
Penampilan

BAK
Kuning campur
darah

Pesing

Pesing

2 x sehari

Hanya dilap

1 minggu 3x

Tidak perna

1 kali seminggu

Tidak perna

Cukup bersih

Kusut. Tidak rapi

13.00 15.00

11.00 -12.00

21.00 05.00

21.0 -24.00

Pola istrahat tidur

a. Tidur siang
b. Tidur malam

5. Pemeriksaan fisik dan Diagnostik

Keadaan umum

: Lemah

Tingkat kesadaran

: Composmentis

Vital sign

: TD : 130 / 60 mmHg, ND : 88 x/mnt, SB : 37,5oc,

RR : 20 x/mnt

6. Pemeriksaan head to toe

a. System integument
Inspeksi

: Keadan kulit kering,kulit tidak bersisik,dan tidak

ada lesi

Palpasi

: Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba

adanya massa/benjolan

b. Kepala dan rambut

Inspeksi

: Bentuk kepala branchiosepalus, warna rambut putih,

kotoran, tidak ada benjolan, penyebaran rambut
merata,
tidak teraba lesi.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan

c. Wajah
Inspeksi

: Bentuk wajah oval, simetris kiri dan kanan, tidak ada

edema, wajah meringis pada saat dilakukan palpasi di
bagian abdomen, klien gelisah dan tegang

Palpasi

: Tidak terba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya massa

atau benjolan.

d. Mata
Inspeksi
Palpasi
e. Telinga
Inspeksi

: Mata kiri dan kana simetris,gerak bola mata

normal,konjungtiva tidak anemis
: Tidak ada nyeri tekan,tidak teraba adanya massa.
:

Bentuk telinga kira dan kanan simetris,tidak ada

serumen,
Palpasi

fungsi pendengaran baik, bersih

: Tidak teraba adanya nyeri tekan,tidak teraba adanya
massa atau benjolan.

f. Hidung
Inspeksi

: Hidung simetris kira dan kanan, tidak ada peradangan,

fungsi penciuman baik, septum deviasi (-), pasase udara
kuat.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan pada sinus

g. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi

: Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak

ada peradangan pada gusi, terdapat banyak karang gigi

Palpasi
h. Leher

: Tidak teraba adanya massa,tidak teraba nyeri tekan

Inspeksi

: Tidak ada pembengkakan pada vena jungularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi

: Tidak teraba nyeri tekan,teraba denyut nadi arteri carotis

i. Dada
Inspeksi

: Bentuk dada simetri kiri dan kanan,tidak ada pembesaran

pada dinding dada,tidak ada lesi,frekuensi pernapasan
teratur 20 x /mnt.

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya benjolan

Auskultasi

: Tidak ada suara tambahan

Perkusi

: tidak terdengar adanya suara pekak

j. Jantung
Inspeksi

: Tidak ada pembesaran pada jantung,tidak ada lesi

Palpasi

: Tidak teraba adanya nyeri tekan atau benjolan

Perkusi

: Tidak terdengar suara pekak

Auskultasi

: BJ 1 terdengar di ICS 5 dan 6,BJ 2 terdengar di ICS

2dan3
k. Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Bentuk permukaan abdomen datar,tidak ada lesi

: Teraba nyeri tekan dengan skala 9, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk jarum di daerah supra pubis
tembus kebagian belakang, teraba adanya cairan divesica
urinaria, tidak ada lesi

Auskultasi

l. Ekstermitas
a. Superior

: Peristaltic usus terdengar 12x/mnt

Inspeksi : Kulit

kering,

tangan

kiri

terpasang

infuse

RL

28tts/tpm,tidak ada lesi, tangan kana memegang abdomen

yang sakit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,kekuatan oto skala 5 yaitu dapat
melakukan gerakan kesegala arah
b.

Inferior
Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan,kulit kering,tidak ada lesi

Palpasi

Kekuatan tonus otot skala 5,yaitu dapat melakukan

gerakan kesegala arah

7.

Pemeriksaan Diagnostik :
Tabel 1 :Pemeriksaan laboratorium Ny. A Di Ruang Teratai Interna

RSUD Mokopido Tolitoli Tanggal 28 Juli 2012

Jenis
pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Ly
MO
GR
RDW
PCT
MPV
PDW
8.

Hasil

Satuan

Nilai normal

8,3 H
3,95
13,1 H
38,3
37,0 H
33,2 H
34,2
2,2
(%)
F2
F2
F4
12,2

103/ml
106/ml
g/dl
%
Fl
p/g
g/dl
103/ml
(103/ml)
2,5
0,6
10,8
%
%
PL
%

5,0 10,0
4,00 5,50
12,0 15,0
40,0 48,0
80,0 95,0
25,0 34,0
32,0 36,0
150 400
(%)
11,0 49,0
0,0 9,0
42,0 85,0
10,0 16,5
0,10 1,00
5,0 10,0
12,0 18,0

4,5
H

Data pengobatan

Tanggal 26 28 Juli 2012

R/ RL 28 tetes/menit
Cotrimoksazol 2 x 2
Asam Mefenamat 3 x 1
9.
1.

Klasifikasi Data

Data Subjektif :
a. Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah
b. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus
kebagian belakang
c. Klien mengatakan skala nyeri 9
d. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu
yang lalu
e. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK
keluar darah campur urin
f. Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita
g. Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan

2.

Data Objektif :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Klien meringis
Klien memegang bagian bawah perut yang sakit
Klien lemah
Klien gelisah
Klien tegang
Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya
Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di

bagian vesica urinaria

h. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV
= 4,5 PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml,
HGB=13,1 g/dl, HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC=
34,2 gr/dl, PLT=2,2 103/ml
i. Observasi vital sign :TD = 130 / 60 mmHg, ND
= 20 x/mnt, S
j. Hematuri (+)

= 37oc

= 88 x/mnt, RR

PEMBAHASAN
Pada bagian ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan antara
tinjauan kasus nyata pada Tn. H kasus Infeksi Saluran Kencing (ISK) yang
dirawat diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.
Berdasarkan hasil pengumpulan data pada kasus Tn.H didapatkan data :
1.
a.

Gejala
Klien mengatakan sakit di perut bagian bawah
b. Klien mengatakan nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan tembus kebagian
belakang
c. Klien mengatakan skala nyeri 9
d. Klien mengatakan jika BAK terasa nyeri dirasakan sejak satu minggu yang
lalu
e. Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk RS pada saat klien BAK keluar
darah campur urin
f. Klien dan keluarga menanyakan penyakit yang diderita
g. Klien mengatakan sudah pernah berobat tetapi tidak ada perubahan

2.
a.
b.
c.
d.

Tanda :

Klien meringis
Klien memegang bagian bawah perut yang sakit
Klien lemah
Klien tegang : sulit tidur & melakukan aktivitas lainnya
e. Pada palpasi daerah abdomen : Teraba adanya akulumulasi cairan di bagian
vesica urinaria
f. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Juli 2012 : HCT = 38,3%; MPV = 4,5
PL, PLT = 2,2 103/ml, WBC=8,3 103/ml, RBC=3,95 106/ml, HGB=13,1 g/dl,
HCT = 38,3, MCV = 37,0 FI, MCH d/g, MCHC= 34,2 gr/dl, PLT=2,2
103/ml

g. Observasi vital sign :TD

= 130 / 60 mmHg, ND

= 88 x/mnt, RR

= 20

x/mnt, S
= 37oc
h. Hematuri (+)
i. Klien nampak gelisah
j. Klien tegang
Dari data yang penulis dapatkan tidak ada kesenjangan melalui hasil pengkajian
dengan teori tentang gejala dan tanda pada klien dengan infeksi saluran kemih
(ISK).
A. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan analisa data yang penulis lakukan pada kasus Tn.H didapatkan
diagnosa :
a. Nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya berhubungan dengan Inflamasi.
b. Perubahan pola eliminasi urine disuria & hematuria berhubungan dengan
Inflamasi
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya
berhubungan dengan kurangnya informasi
d. Resiko tinggi terjadinya infeksi sekunder berhubungan dengan Penggunaan
kateter dalam waktu yang lama & keluarnya cairan terus menerus dari
kemaluan
Secara teori diagnosa yang mungkin timbul pada kasus infeksi saluran kemih
adalah :
a. Gangguan rasa nyaman : nyeri pada daerah uterus dan sekitarnya, sehubungan
dengan akibat adanya peradangan.
b. Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan akibat adanya infeksi
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan dan pengobatannya
sehubungan dengan kurangnya informasi
d. Potensial terjadinya infeksi sekunder sehubungan dengan keluarnya cairan
terus menerus dari kemaluan
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari hari ( nutrisi, eliminasi, personal
hygiene ) sehubungan dengan pasien harus tirah baring
f. Gangguan istrahat tidur sehubungan dengan nyeri yang hebat.

g. Perubahan pola eliminasi urine ; disuria, sehubungan dengan adanya akibat

peradangan .
Sebagaimana yang telah kita ketahui bersama bahwa infeksi saliran kemih (ISK)
adalah reaksi inflamasi sel sel urotelium melapisi saluran kemih (Purnomo B.
Basuki,2003) atau inflamasi kandung kemih yang dapat bersifat akut/kronis.
Keadaan ini paling sering disebabkan oleh infeksi E. Coli(Depkes, 2000) dimana
dapat disebabkan oleh antara lain Factor predisposisi yang terdiri dari Infeksi
saluran kemih bagian atas disebabkan oleh : Obstruksi (hipertropi) prostat, katup
(striktur uretra) , Gangguan pengosongan kandung kemih (neuropatik,
divertikula), Kateterisasai /instrumentasi, Infeksi ginjal. Untuk Infeksi saluran
kemih bagian bawah disebabkan oleh : Fistula Vesikoureter, Obstruksi (misalnya,
batu, striktur) serta dapat disebabkan juga oleh mikrobiologis antara lain
Mikroorganisme penyebab E.Coli,Enterocoli, Proteus spp, Stafilokokus aureus,
klebsiela spp, koliform lainnya, Enterococcus faecalis, S. Saprophyciccus, S.
Epidermidis,

Pseudumonas

Aeruginosa,Mycobaterium

tuberculosis

(Nursalam,2006), (B.K., Mandal dkk,2011)

Pada laki laki infeksi saluran kemih disebabkan oleh :Neisseria gonorhoe,
Uretritis non-gonokokal (NGU), Clamiydia menyebabkan 30 50% kasus,
Ureplasma urealyticum, Mycoplasma gentilium, Trchomonas Vaginalis, HSV,
Candida, Neisseria meningtidis, striktur uretra, dan benda asing berperan pada
sebagian kecil kasus (Depkes,1995). Keadaan tersebut dapat menyebabkan
terjadinya inflamasi pada kandung kemih sehingga mengakibatkan pelepasan
pirogen endogen seperti bradikinin, serotonin, prostaglandin dan histamine.
Akibat pelepasan zat-zat kimia tersebut sehingga mengakibatkan terjadinya
permiabilitas kapiler dan mengakibatkan vasodilatasi dan vasokontriksi di daerah
radang sehingga mengakibatkan timbulnya nyeri.
Keadaan ini pula akan mengakibatkan keluhan nyeri pada saat BAK seperti
disuria den hematurian, dan yang paling membahayakan jika terjadi refluks (aliran
balik) ke ureter makan akan mengakibatkan gagal ginjal.

B. Penatalaksaan Pengobatan
1. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan pertama(E. Doengoes, 1999)
rencana yang dilakukan peneliti adalah Beri penjelasan tentang penyebab rasa
nyeri,mengatur

posisi

tidur

yang

menyenangkan,

mengajarkan

cara

mengurangi rasa nyeri (relaksasi ) dan memberikan kegiatan positif.

memberikan kompres hangat pada daerah yang terasa nyeri dan menganjurkan
untuk meminum air hangat, massage daerah pinggang untuk mengurangi nyeri,
ciptakan lingkungan terapiutik yang nyaman ,melaksanakn program terapi :
Analgetik dan antibiotic:Asam Mefenamat 3 x 1 dan Antibiotik Kotril 22
2. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan kedua yaitu penulis menyusun
intervensi : Kaji keluhan buang air kacil, Jelaskan penyebab perubahan pola
eliminasi, Anjurkan pasien untuk minum cukup bila tidak ada kontra indikasi,
Kosongkan kandung kemih tiap 2-3 jam, Tampung urine 24 jam untuk
pemeriksaan dan kaji pengeluaran urine ( jmulah, waran, bau), Observasi
sedini mungkun tanda-tanda gagal ginjal. Perencanaan ini sesuai dengan
perencanaan yang ada di (E. Doengoes, 1999) dan disesuaikan dengan kondisi
pasien dan prosedur operasional diruang Teratai Interna RSU Mokopido
Tolitoli. Hanya saja intervensi terakhir yaitu Observasi sedini mungkun tandatanda gagal ginjal, tidak dilakukan.
3. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan ke tiga yaitu penulis menyusun
intervensi :Kaji kemampuan belajar pasien misalnya : tingkat kecemasan,
perhatian,

kelelahan,

tingkat

partisipasi,

lingkungan

belajar,

tingkat

pengetahuan, media, orang yang dipercaya, jelaskan penatalsanaan obat : dosis,

frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama, anjurkan
keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam proses pemberian informasi yang
actual bagi kien dan review pengetahuan pasien & keluarga tentang penyakit
ISK. Dalam teori pada kasus sesui dengan perencanaan di (E. Doengoes, 1999)
sesuai dengan kondisi klien dengan kasus Infeksi Saluran Kencing (ISK)
diruang Teratai Interna RSU Mokopido Tolitoli.

4. Untuk rencana tindakan diagnosa keperawatan keempat : Kaji tanda tanda

radang, monitor suhu tubuh , beri penjelasan tentang kebersihan diri / genetalia,
bekerjalah dengan prinsip aseptic dan antiseptic, laksanakan program
pengobatan Antibiotik Kotrimokcacol 2 x 3. Dalam teori pada kasus sesuai
dengan perencanaan di (E. Doengoes, 1999) sesuai dengan kondisi klien
dengan kasus Infeksi Saluran Kencing (ISK) diruang Teratai Interna RSU
Mokopido Tolitoli.