LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA

TENTANG

BAHAYA ROKOK DI DESA SEI MENCIRIM KECAMATAN SUNGGAL

KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2011
Kepada Yth: Sdr / Responden
Di Desa Sei Mencirim Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang
Saya Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Ekstensi ( S1Keperawatan) akan melakukan penelitian tentang Hubungan Pengetahuan Dan
Sikap Remaja Tentang Bahaya Rokok Di Desa Sei Mencirim Kecamatan Sunggal
Kabupaten Deli Serdang Tahun 2011. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu
syarat untuk menyelesaikan tugas akhir untuk memperoleh gelar Sarjana
Keperawatan di Universitas Sumatera Utara Fakultas keperawatan.
Tujuan Penelitian ini untuk mengetahui distribusi pengetahuan dan sikap
remaja tentang bahaya rokok. Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi
dan kesediaan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan
menandatangani serta mengisi kuisioner yang saya sediakan dengan jujurdan saya
akan menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas saudara. Jawaban yang di
berikan hanya dipergunakan untuk mengembangkan Ilmu Keperawatan. Demikian
Permohonan ini, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya

Universitas Sumatera Utara

(Raziah Suhaimi)
Lembar Persetujuan Menjadi Responden
HUBUNGAN

PENGETAHUAN

DAN

SIKAP

REMAJA

DENGAN

BAHAYA ROKOK KEC. SUNGGAL KAB.DELI SERDANG

Saya adalah Masasiswi S1 Ekstensi Fakultas Keperawatan USU yang
sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan
pengetahuan dan sikap remaja dengan bahaya rokok Desa Sei Mencirim Kec.
Sunggal Kab. Deli Serdang.
Remaja dapat berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana penelitian ini
tidak akan mmeberikan dampak yang membahayakan. Jika remaja bersedia,
selanjutnya saya mohon kesediaan Remaja mengisi kuesioner dengan jujur dan
apa adanya dan silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelaan Remaja
Identitas pribadi Anda sebagai responden akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Jika ada
yang kurang jelas silahkan bertanya langsung kepada peneliti.
Terima kasih atas partisipasi Saudara dalam penelitian ini.
Responden
(

Peneliti
)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER
Kode

Tgl/waktu:
Alamat

Peneliti

Bagian 1: Kuesioner Data Demografi

Petunjuk: Isilah titik dibawah ini dan beri tanda checklist() pada salah satu kotak
yang bersedia sesuai denga jawaban menurut anda benar.
1. Umur:........................... Tahun
2. Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
3.

Sumber informasi
Televisi
Radio
Koran/majalah
Lainnya, sebutkan...............................................................

Universitas Sumatera Utara

Bagian II: Kuesioner yang berhubungan dengan Tingkat Pengetahuan

Petunjuk :
A. Pengetahuan Remaja Mengenai Bahaya Rokok
Petunjuk :
Berilah tanda check list () pada pertanyaan di bawah ini :
No

PERNYATAAN

YA

TIDAK

1. Rokok adalah cacahan tembakau yang di bungkus

dengan kertas yang panjangnya berukuran 7-20 cm

2. Kandungan

yang

terdapat

dalam

rokok

dapat

mengganggu kesehatan
3. Rokok memberikan efek ketergantungan karena
didalam rokok terdapat nikotin yang dapat membuat
perokok ketergantungan
4. Merokok dapat menyebapkan gangguan pada paruparu, dan jantung
5. Merokok

dapat

mengganggu

kesehatan

orang

disekitar, karena asap yang terhirup oleh orang-orang

yang berada disekitar perokok

6. Rokok adalah cacahan tembakau yang di bakar

7. Asap rokok dapat mengganggu sistem pernafasan

Universitas Sumatera Utara

8. Kemauan untuk berhenti merokok dapat diwujudkan

pada diri sendiri untuk berhenti merokok dan mencari
pengganti yang lebih positif dari pada rokok

9. Lingkungan dan pergaulan dapat mempengaruhi

perilaku merokok
10 Asap rokok penyebap utama penyakit kangker paru

II. SIKAP
Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda ceklis () pada
jawaban yang menurut anda benar
No
Pertanyaan
SS S TS STS
1
Menurut anda Bahaya merokok terhadap remaja yang
terutama adalah fisiknya
2
Menurut anda rokok pada dasarnya merupakan
pabrik bahan kimia berbahaya
3
Menurut anda nikotin yang menyebabkan
ketergantungan/adiksi
4
Menurut anda efek merokok tidak hanya
mempengaruhi kesehatan perokok saja, tetapi juga
mempengaruhi kesehatan orang sekitarnya yang tidak
merokok
5
Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko
dua kali lebih besar untuk mengalami serangan
jantung.
6
Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko
dua kali lebih besar untuk mengalami stroke
7
Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko
mengalami serangan jantung dua kali lebih besar
pada mereka yang mengalami tekanan darah tinggi
atau kadar kolesterol tinggi.
8
Menurut anda merokok dapat meningkatkan risiko 10
kali lebih besar untuk mengalami serangan jantung
bagi wanita pengguna pil KB
9
Menurut anda merokok dapat Meningkatkan risiko
lima kali lebih besar menderita kerusakan jaringan

Universitas Sumatera Utara

10
11

12

13

14

anggota yang rentan

Menurut anda merokok dapat berbahaya terhadap
kerusakan paru-paru
Menurut anda merokok dapat kadar nikotin, karbon
monoksida, serta zat-zat lain yang lebih tinggi dalam
darah mereka akan memperparah penyakit yang
sedang diderita
Menurut anda anak-anak yang orang tuannya
merokok akan mengalami batuk, pilek, dan radang
tenggorokan
Menurut anda, wanita hamil yang merokok beresiko
mendapatkan bayi mereka lahir kurus, cacat, dan
kematian.
Jika suami perokok, maka asap rokok yang dihirup
oleh istrinya akan mempengaruhi bayi dalam
kandungan

Universitas Sumatera Utara

II. SIKAP
Pilihlah jawaban dibawah ini dengan memberikan tanda ceklis)
( pada
jawaban yang menurut anda benar
No
Pertanyaan
SS
S
TS
STS
1
Menurut anda Bahaya merokok
terhadap remaja yang terutama adalah
fisiknya
2
Menurut anda Rokok pada dasarnya
merupakan pabrik bahan kimia
berbahaya
3
Menurut anda nikotin yang
menyebabkan ketergantungan/adiksi
4
Menurut anda efek merokok tidak
hanya mempengaruhi kesehatan
perokok saja, tetapi juga
mempengaruhi kesehatan orang
sekitarnya yang tidak merokok
5
Menurut anda merokok dapat
Meningkatkan risiko dua kali lebih
besar untuk mengalami serangan
jantung.
6
Menurut anda merokok dapat
Meningkatkan risiko dua kali lebih
besar untuk mengalami stroke
7
Menurut anda merokok dapat
Meningkatkan risiko mengalami
serangan jantung dua kali lebih besar
pada mereka yang mengalami tekanan
darah tinggi atau kadar kolesterol
tinggi.
8
Menurut anda merokok dapat
Meningkatkan risiko 10 kali lebih
besar untuk mengalami serangan
jantung bagi wanita pengguna pil KB
9
Menurut anda merokok dapat
Meningkatkan risiko lima kali lebih
besar menderita kerusakan jaringan
anggota yang rentan
10 Menurut anda merokok dapat
berbahaya terhadap kerusakan paruparu
11 Menurut anda merokok dapat Kadar
nikotin, karbon monoksida, serta zatzat lain yang lebih tinggi dalam darah

Universitas Sumatera Utara

12

13

14

mereka akan memperparah penyakit

yang sedang diderita
Menurut anda Anak-anak yang orang
tuannya merokok akan mengalami
batuk, pilek, dan radang tenggorokan
Menurut anda, Wanita hamil yang
merokok beresiko mendapatkan bayi
mereka lahir kurus, cacat, dan
kematian.
Jika suami perokok, maka asap rokok
yang dihirup oleh istrinya akan
mempengaruhi bayi dalam kandungan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara