FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
LAPORAN KASUS
MEI 2016
Oleh:
NETY NUR RAHMIAH
C 111 11 270
PUSPITASARI
Pembimbing:
dr. Sri Wahyuni S Gani,
M.Kes., Sp.S
LAPORAN KASUS
NON HEMORAGIK STROKE
A.
PENDAHULUAN
Stroke adalah penyakit pada otak berupa gangguan fungsi syaraf lokal dan/atau global,
munculnya mendadak, progresif, dan cepat. Gangguan fungsi syaraf pada stroke disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik. Gangguan syaraf tersebut menimbulkan gejala
antara lain: kelumpuhan wajah atau anggota badan, bicara tidak lancar, bicara tidak jelas (pelo),
mungkin perubahan kesadaran, gangguan penglihatan, dan lain-lain. Didefinisikan sebagai stroke
jika pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)
atau belum pernah didiagnosis menderita penyakit stroke oleh nakes tetapi pernah mengalami
secara mendadak keluhan kelumpuhan pada satu sisi tubuh atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh
yang disertai kesemutan atau baal satu sisi tubuh atau mulut menjadi mencong tanpa kelumpuhan
otot mata atau bicara pelo atau sulit bicara/komunikasi dan atau tidak mengerti pembicaraan.1
Prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil
dan yang terdiagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi Stroke
berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta
(10,3%).Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil. Prevalensi Stroke
berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9%), DI
Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar 16 per mil.1
Prevalensi penyakit stroke pada kelompok yang didiagnosis nakes serta yang didiagnosis
nakes atau gejala meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi pada umur 75 tahun
(43,1% dan 67,0%). Prevalensi stroke yang terdiagnosis nakes maupun berdasarkan diagnosis
atau gejala sama tinggi pada laki-laki dan perempuan.1
Prevalensi stroke cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan pendidikan rendah baik
yang didiagnosis nakes (16,5%) maupun diagnosis nakes atau gejala (32,8%). Prevalensi stroke
di kota lebih tinggi dari di desa, baik berdasarkan diagnosis nakes (8,2%) maupun berdasarkan
diagnosis nakes atau gejala (12,7). Prevalensi lebih tinggi pada masyarakat yang tidak bekerja
baik yang didiagnosis nakes (11,4%) maupun yang didiagnosis nakes atau gejala (18%).
Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis atau gejala lebih tinggi pada kuintil indeks kepemilikan
terbawah dan menengah bawah masing masing 13,1 dan 12,6 per mil.1
B. LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.Jumadi
Umur
: 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan
: S1
2016
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
: Pelamonia
Alamat
No.
CM
: 32 20 44
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan kaki)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berumur 51 tahun datang ke Rumah Sakit
Pelamonia dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri (tangan
dan kaki). Keluhan dirasakan sejak 3,5 jam yang lalu sebelum masuk
rumah sakit secara tiba-tiba ketika ingin mandi. Pada saat itu, ketika
ingin mandi tiba-tiba merasa sempoyongan, pusing lalu kaki dan
tangan terasa sangat kram lalu kemudian terasa lemah dan tidak
dapat
digerakkan.
Sebelum
keluhan
tersebut
muncul,
pasien
: komposmentis kooperatif
Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Nadi
: 92x /menit
Nafas
: 24x /menit
Suhu
: 36oC
Anemia
: Tidak ada
Sianosis
: Tidak ada
Ikterus
: Tidak ada
Status Internus :
Thorak
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi
B. Status Psikiatri :
- Perasaan hati : Sedih
- Perasaan berfikir
: Dalam batas normal
- Kecerdasan
: Dalam batas normal
- Memori
: Baik
- Psikomotor
: Tenang
C. Status Neurologis :
GCS 15 : E4 M6 V5
1.
Kepala :
- Bentuk : Normocephal
- Memori : Baik
- Penonjolan : 2.
- Pulsasi : +
Leher :
-
Sikap : Tegak
Pergerakan : dalam batas normal
Kaku Kuduk : -
- N II ( Nervus Optikus ) :
1. Ketajaman Penglihatan
: DBN
DBN
DBN
3. Melihat Warna
TDE
: TDE
Kanan
Kiri
- Ptosis
:-
- Exoftalmus
:-
- Nistagmus
:-
- Bentuk/ukuran
: Bulat
-Isokor/anisokor
: Isokor
2. Pupil :
Bulat
Isokor
:+
- Refleks konsensuil
:+
- Refleks akomodasi
:+
:-
1. Sensibilitas wajah
pipi kiri
: menurun di daerah
2. Menggigit
3. Menguyah
4. Refleks masseter
5. Refleks kornea
2. Menutup mata
3. Gerakan mimik
4. Bersiul
tidak
dievaluasi
- Nervus VIII :
1. Suara berbisik
2. Test rinner
: tidak dievaluasi
3. Test weber
: tidak dievaluasi
tidak
2. Sensibilitas faring
tidak
dievaluasi
dievaluasi
- Nervus X (Nervus Vagus) :
1. Arcus faring
: tidak dievaluasi
2. Berbicara
3. Menelan
4. Nadi
: Reguler
2. Mengangkat bahu
2. Tremor lidah
:-
3. Atrofi lidah
:-
4. Fasikulasi
:-
5. Artikulasi
:-
6. Deviasi
: kearah kiri
dalam
dalam
dalam
batas normal
4. Refleks kulit perut tengah
batas normal
5. Refleks kulit perut bawah
batas normal
6. Refleks kremaster
dievaluasi
7. Sensibilitas
- Taktil
normal
dalam
batas
- Nyeri
dalam
batas
normal
- Suhu
b. Anggota Gerak
1. Ekstremitas
Superior
Kanan
Inferior
Kanan
Kiri
Kiri
a. Motorik
- Pergerakan
Menurun
- Kekuatan
- Tonus
5
N
Menurun
- Refleks fisiologik :
- Biceps
Menurun
- Triceps
Menurun
- Radius
- Ulna
N
N
Menurun
2
Menurun
N
5
N
Menurun
KPR
Menurun
APR
Menurun
Menurun
- Refleks Patologik
- Hoffmann-Tromner - / + Babinski
Klonus
Chaddock
Gordon
Schaeffer
Openheim -
Paha
Kaki
Tes Lasegue
Tes Kernig
Pentrik
Kontrapetrik
: N
:
b. Sensorik (Sensibilitas) :
- Eksteroseptif
- Taktil
- Nyeri
- Suhu
- Proprioseptif :
- Rasa Sikap
normal
- Rasa nyeri dalam
normal
dalam
batas
dalam
batas
- Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi
batas normal
- Stereognosis
normal
: tidak dievaluasi
- Tes romberg
: tidak dievaluasi
- Disdiadokokinesis
: tidak dievaluasi
- Ataksia
: tidak dievaluasi
: tidak dievaluasi
3. Gerakan-gerakan abnormal :
4. Alat vegetatif :
- tremor
:-
- athetosis
:-
- mioklonus
:-
- khorea
:-
dalam
dalam
batas
- Miksi
: Lancar
- Defekasi
: baik
- Ereksi
: tidak dievaluasi
- Memori
: baik
- fungsi bahasa
: baik
5. Fungsi Luhur :
- Visuospasial
: baik
- praksia
: baik
- kalkulasi
: baik
RESUME
S : Seorang pasien laki-laki berumur 51 tahun datang ke Rumah Sakit
Pelamonia dengan keluhan lemah separuh badan sebelah kiri (tangan dan
kaki). Keluhan dirasakan sejak 3,5 jam yang lalu sebelum masuk rumah
sakit secara tiba-tiba ketika ingin mandi. Pada saat itu, ketika ingin mandi
tiba-tiba merasa sempoyongan, pusing lalu kaki dan tangan terasa sangat
kram lalu kemudian terasa lemah dan tidak dapat digerakkan. Sebelum
keluhan tersebut muncul, pasien melakukan aktivitas mencuci mobil,
merokok, dan konsumsi kopi. Pasien tidak merasakan nyeri kepala, tetapi
merasakan pusing dan mual tapi tidak muntah. Tidak ada riwayat trauma
yang pernah dialami pasien.
O : GCS : E4M6V5
Fkl : dalam batas normal
RM : KK -/-, KS -/N.Cranial. : Pupil bulat, isokor diameter 2,5 mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. Cranial lain : dalam batas normal
Motorik :
P:
K:
T:
5
Reflex fisiologi
Biceps
Triceps N
KPR
APR
Reflex patologik
Hoffmann-tromner : - / +
Gordon : - / -
Babinski : -/+
Openhim : - / -
Chaddock : -/ -
Schaefer : - / -
Diagnosis Klinis
: Hemiparese sinistra
Diagnosis Topis
V. DIAGNOSA BANDING
Hemoragik stroke
A. Terapi :
Umum
Breathing
-Memperbaiki jalan napas
Blood (tekanan darah)
Brain
-Posisi kepala 20-300
Bladder
-Bila ada retensio urine dipsangi cateter.
Bowel
Defekasi pada pasien
Khusus :
IVFD RL 20 tts/menit
Citicoline 500 mg /8 jam /IV
Clopidogrel 75 mg 1 x 1 tab
Mecobalamin amp/24jam/drips
Ranitidine amp/24 jam/iv
Amlodipin 10 mg 1x1
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : Darah rutin , kimia darah (glukosa puasa,
GD2PP, ureum, kreatinin, asam urat, GDS, kolesterol, HDL,LDL,
Trigliserida)
2. Pemeriksaan radiologi dan lain-lain :
- CT-Scan kepala
- EKG
VII.
PROGNOSIS
-
Quo ad vitam
Quo ad sanationem
C. DISKUSI
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
adalah
aterosklerosis,
dengan
mekanisme
thrombosis
yang
menyumbat arteri besar dan arteri kecil, dan juga melalui mekanisme
emboli. Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur
arteri yang menuju ke otak. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacammacam manifestasi klinik dengan cara:
1. Menyempitkan
lumen
pembuluh
darah
dan
mengakibatkan
dinding
pembuluh
menjadi
lemah
dan
terjadi
sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel
neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadilah
influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel. Sebelumnya, sel yang
mati ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri lagi
neuron-neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan. Neuron-neuron yang
rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules
(seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak molekul lemak didalam
membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks
kalsium. Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak
yang menyebabkan kematian sel.
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik
yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau
lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang
menyebabkan cacat atau kematian.1
Dalam kasus ini, pasien mengalami gejala klinis berupa lemah separuh
badan yang berlangsng sudah beberapa hari yaitu > 24 jam dan terjadi
ketika pasien bangun tidur.
Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke non hemoragik meliputi :
(unmodifiable risk factor) dan yang dapat dirubah (modifiable risk factors)
1) Factor yang tidak dapat dirubah:
a. Umur
b. Jenis kelamin
c. Genetic
d. Ras
Pada hasil pemeriksaan pasien, ditemukan pasien berumur 61
tahun , berjenis kelamin laki-laki, ada riwayat keluarga yang stroke.
2) Faktor yang dapat dirubah
a. Riwayat stroke
b. TIA
c. Hipertensi
d. Penyakit jantung
e. Diabetes mellitus
f. Dislipidemia (hiperkolesterol)
g. Obesitas
h. Merokok
i. Alkoholik
j. Penggunaan narkotika
k. Hiperurisemia
Dari kasus diatas, pasien
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin diperlukan sebagai dasar pembelajaran dan
mungkin
pula
menunjukkan
faktor
resiko
stroke
seperti
polisitemia,
Pemeriksaan penunjang
atau
penyebab
lainnya.
CT
scan
juga
dapat
Stroke iskemik
medan
magnet,
frekuensi
radio
tertentu
dan
Penatalaksanaan
Prinsip penanganan stroke adalah membatasi daerah yang rusak,
dan
demielinasi
aksonal,
juga
membantu
pematangan
sebelah kiri dan terasa lemah jika menggenggam sesuatu. Riwayat diabetes
mellitus dalami sejak beberapa tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan, pergerakan sebelah kiri menurun,
kekuatan
menurun
disebelah
kiri
serta
tonus
yang
menurun.
Ini