Anda di halaman 1dari 5

FORMAT DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

1. Penanggung jawab kegiatan


Nama Perusahaan
Alamat Kantor
Alamat Kegiatan
Penanggung Jawab
Jabatan
Status

:
:
:
:
:
:

2. Lokasi Kegiatan
Alamat
Batas Lokasi
Luasan Kegiatan

:
:
:

Catatan: dilampirkan peta lokasi dan layout/denah


kantor

3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan :


4. Mulai beroperasi: ___/___/___

(tanggal/bulan/tahun)

5. Perizinan yang telah dimiliki (dapat menyebutkan selain daripada tersebut dibawah
sesuai dengan kondisi eksisting):
a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
:
b. Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah :
c. Izin TPS Limbah B3
:
d. dsb
6. Deskripsi usaha dan/atau Kegiatan :
a. Gambaran umum kegiatan
b. Lokasi, Batas, dan Luasan Kegiatan
c. Rincian Penggunaan Lahan
d. Kegiatan utama
Catatan: Pada bagian ini memberikan informasi deskripsi
kegiatan utama

1) Bangunan Utama
N
o

Jenis

Jumla
h
(unit)

Gedung . (..
lantai)
Gedung . (..
2
lantai)
3
dsb
2) Kegiatan operasional perkantoran
3) Tenaga kerja operasional
:

Luas
Lahan
(m2)

Luas Seluruh Lantai


Bangunan (m2)

Peruntuka
n

e. Kegiatan pendukung
No
1
2
3
4

Jenis Kegiatan Pendukung

Penjelasan/Deskripsi

Penggunaan air bersih (cantumkan kebutuhan air, sumber


air, dan neraca penggunaan air bersih)

Penggunaan listrik
Pembuangan air limbah
Tempat sampah dan TPS (cantumkan lokasi koordinat

No

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
f.

Jenis Kegiatan Pendukung

Penjelasan/Deskripsi

penyimpanan sampah dan diagram pengelolaan sampah


gedung)
Penyimpanan Limbah B3(cantumkan lokasi koordinat
penyimpanan Limbah B3 dan diagram pengelolaan limbah B3)

Pengelolaan air larian


Ruang Terbuka Hijau
Penjagaan keselamatan dan kesehatan
Aktifitas tanggap darurat
Kegiatan parkir
Kegiatan kantin
Kegiatan transportasi
Musholla
Keamanan
Ruang Terbuka Hijau
Sumur Resapan
Lubang Biopori
Perawatan Bangunan
Sistem Drainase
Fasilitas Telekomunikasi
Dsb (dapat ditambahkan kegiatan pendukung lainnya
sesuai dengan kondisi eksisting)
Sarana penunjang
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Jenis

Jumlah
(unit)

Luas Lahan (m2)

Luas Bangunan
(m2)

Kantin
Parkir
Jalan
Tempat Sampah
Musholla
Pos Satpam
Ruang Terbuka Hijau
Ruang Genset
Gardu PLN
Garasi Bus
Gudang
Ruang Terbuka Hijau
a. Taman
b. Hutan Buatan
ATM
dsb

Catatan: sarana penunjang disesuaikan dengan kondisi eksisting, serta dilengkapi


dengan berbagai informasi pendukung deksripsi kegiatan baik berupa peta,
gambar, foto, sketsa, tata letak, dll.

DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP


USAHA DAN/KEGIATAN .
MATRIKS PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Jenis Dampak

Sumber

Besaran

Dampak

Dampak

Tolok Ukur

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Upaya
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya

Lokasi

Periode

Pemantauan

Pemantauan

Pemantauan

Lingkungan

Lingkungan

Lingkungan

Hidup

Hidup

Hidup

Institusi
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan

KOMPONEN FISIK- KIMIA


Penurunan
kualitas
udara dan
Kebisingan

Peraturan
Pemerintah No. 41
Tahun 1999 tentang
Pengendalian
Pencemaran Udara
Peraturan
Pemerintah No. 82

Penurunan

Tahun 2001 tentang

kualitas air

Pengelolaan Kualitas

permukaan

Air dan
Pengendalian
Pencemaran Air
Mutu air minum
dan air bersih

Penurunan
kualitas air
tanah

berdasarkan
Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia No
416/Menkes/Per/IX
/1990
Peraturan Menteri

Air Limbah
Domestik

LH No. 112 Tahun


2003 tentang Baku
Mutu Air Limbah
Domestik

Jenis Dampak

Sumber

Besaran

Dampak

Dampak

Tolok Ukur

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Upaya
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya

Lokasi

Periode

Pemantauan

Pemantauan

Pemantauan

Lingkungan

Lingkungan

Lingkungan

Hidup

Hidup

Hidup

Institusi
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan

Peraturan
Pemerintah Nomor
Peningkatan
Timbulan
sampah

81 Tahun 2012
tentang Pengelolaan
Sampah Rumah
Tangga dan Sampah
Sejenis Sampah
Rumah Tangga
Peraturan

Peningkatan
Volume
Limbah B3
(jika ada)

Pemerintah No.101
Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Limbah
Limbah Bahan
Berbahaya dan
Beracun
Peraturan Menteri

Peningkatan
air larian

LH No. 12 Tahun
2009 tentang
Pemanfaatan Air
Hujan

KOMPONEN HAYATI
Perubahan
terhadap flora
(vegetasi)

KOMPONEN SOSIAL, EKONOMI, DAN BUDAYA


Gangguan
lalu lintas
Silakan
sebutkan
dampak
lainnya bila

Jenis Dampak

Sumber

Besaran

Dampak

Dampak

Tolok Ukur

Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup


Bentuk
Lokasi
Periode
Upaya
Pengelolaan
Pengelolaan
Pengelolaan
Lingkungan
Lingkungan
Lingkungan
Hidup
Hidup
Hidup

Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup


Bentuk Upaya

Lokasi

Periode

Pemantauan

Pemantauan

Pemantauan

Lingkungan

Lingkungan

Lingkungan

Hidup

Hidup

Hidup

Institusi
Pengelolaan dan
Pemantauan
Lingkungan

ada