Anda di halaman 1dari 76

LAPORAN KASUS UJIAN

STROKE NON HEMORAGIK DENGAN HIPERTENSI


STAGE II

Pembimbing:
dr.ListyoAsistPujarini,M.Sc,Sp.S
dr.EddyRahardjo,Sp.S

Diajukan oleh :
Rezita Oktiana Rahmawati, S.Ked
J510155079
KEPANITERAAN KLINIK ILMU SYARAF RSUD KARANGANYAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

Riwayat Penyakit Sekarang


HSMRS:
Pasien tiba-tiba mengeluh lemah anggota
gerak kiri saat istirahat setelah pulang
dari sawah siang 4 hari yang lalu.
Sampai sorenya Pasien terus mencoba
untuk berjalan, tapi hanya bisa diseret.
Sorenya pasien dibawa istrinya ke klinik
untuk dapat pengobatan rawat jalan.
Pasien diukur tensinya 210/110 mmHg
di Klinik.

HMRS

RPD

Riwayat Kebiasaan

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal: penurunan kesadaran (-),


kejang (-), demam (-)
Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-)
Sistem respirasi: Batuk (-), sesak nafas (-), pilek (-),
SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Sistem gastrointestinal: Konstipasi (-), mual (-),
muntah (-), peristaltik (+), nyeri tekan (-)
Sistem muskuloskeletal: Lemah anggota gerak kiri
(+), nyeri otot (+)
Sistem integumen: Pucat (-) gatal (-), kesemutan
anggota gerak (+)
Sistem urogenital: Nyeri pinggang (-),BAK (+), BAB
(+), retensi urin (-)

Resume Anamnesis
Seorang laki-laki, 61 tahun,
mengeluhkan kelemahan ekstremitas
sinistra (+) kurang lebih sejak 4 hari
yang lalu, dengan nyeri otot (+),
kadang kesemutan (+). Pasien
memiliki riwayat Hipertensi (+)
kurang lebih sejak 3 bulan yang lalu,
riwayat merokok diakui (+) lebih dari
5 tahun yang lalu sebanyak 1
bungkus rokok per hari dan riwayat
pengobatan klinik (+).

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
TD = 200/100
N = 69 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,4 C
Keadaan Umum: tampak sakit sedang
Status gizi: normoweight
Kepala: bentuk dan ukuran normal
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
(3 mm/3 mm), pupil (isokor, isokor)
Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-),
simetris, tekanan vena jugularis tidak terlihat

Paru-paru:
Inspeksi: pengembangan paru simetri
antara kanan dan kiri, tidak ada gerakan
yang tertinggal, retraksi dada +/+, SIC
melebar
Palpasi: fremitus kanan dan kiri sama,
tidak ada gerakan yang tertinggal.
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-),
ronkhi (-/-).

Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tampak.
Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V
LMCS, kuat angkat
Perkusi: batas jantung tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I dan II murni,
reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
Inspeksi: darm contour (-), darm
steiffung (-), simetri, tidak ada bekas
luka.
Auskultasi: peristaltik usus normal.
Palpasi: nyeri tekan (-), tidak ada
pembesaran hepar dan lien.
Perkusi: timpani di seluruh kuadran
abdomen.

Status Neurologik
Kuantitatif:
Kesadaran:
Tingkah
Perasaan
Jalan
Orientasi:
Daya
Kecerdasan:
Kemampuan
Sikap
Cara
Gerakan
berjalan:
pikiran:
ingat
tubuh:
laku
abnormal:
hati:
kejadian:
GCS
bicara:
( -

KEPALA
Bentuk:
Ukuran:
Simetri:
Nyeri
tekan:
normochepal
normal
+ -

LEHER
Kaku
Gerakan:
Sikap:
Bentuk
Nyeri
Pulsasi:
Bising
Tes
Brudzinki:
Nafziger:
Valsava:
kuduk:
tekan
karotis:
subklavia:
vertebra:
normal
vertebra:
(-/-)(-/-)

N. Cranialis
-N. I
Daya Pembau

N.
optikus

Kanan

Kiri

normosmia

normosmia

II
Kanan

Kiri

Daya penglihatan

>3/60

>3/60

Pengenalan warna

Medan penglihatan

Fundus okuli

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Papil

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Retina

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Arteri/vena

Perdarahan

N. III

Kanan

Kiri

Ptosis

Gerakan mata ke

medial
Gerakan mata ke

atas
Gerakan mata ke

bawah
Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Reflek

cahaya

langsung
Reflek
cahaya

konsekuil
Reflek akomodatif

Strabismus

divergen
Diplopia

N. IV

Gerakan mata ke

Kanan

Kiri

lateral bawah
Strabismus

konvergen
Diplopia

N. V (trigeminus)
Kanan

Kiri

Menggigit

Membuka mulut

Sensibilitas muka atas

Sensibilitas

muka

tengah
Sensibilitas

muka

bawah
Reflek kornea
Reflek bersin
Reflek maseter

+
+

Reflek zigomatkus

Trismus

N. VI (abducens)

Gerakan mata

Kanan

Kiri

ke lateral
Strabismus

konvergen
-

Diplopia
Dolls
phenomen

eye

-N. VII

Kanan

Kiri

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso-labial

Lateralisasi

Sudut mulut

Lateralisasi

Mengerutkan dahi

Mengerutkan alis

Menutup mata

Meringis

Lateralisasi

Mengembungkan pipi

Tik fasial

Lakrimasi

Daya kecap lidah 2/3

Reflek visuo-palpebra

Reflek glabella

Reflek aurikulo-palpebra

Tanda myerson

Tanda chovstek

Bersiul

depan

N. VIII (akustikus)
Kanan

Kiri

Mendengar

suara

normal

Normal

berisik
Mendengar

suara

Normal

normal

detik arloji
Tes weber

Tidak

Tes rinne
Tes schwabah

lateralisasi
Normal
normal

ada

Tidak ada lateralisasi

normal
Normal

N. IX (glosofaringeus)
Kanan

Kiri

Uvula di tengah

Uvula di tengah

Reflek muntah

Sengau

Tersedak

Arkus faring
Daya

kecap

lidah

1/3 belakang

-N. X (vagus)
Kanan

Kiri

Arkus faring
Nadi
Bersuara

Uvula di tengah
normal
+

Uvula di tengah

Menelan

Normal
+

- N. XI (aksesorius)
Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Simetri

simetri

Mengangkat bahu

Trofi otot bahu

Eutrofi

eutrofi

N. XII (hipoglosus)

Kanan

Kiri

Sikap lidah

normal

Normal

Artikulasi

Lancar

lancar

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

Lateralisasi

Kekuatan lidah

Trofi otot lidah

Eutrofi

eutrofi

Fasikulasi lidah

normal

Normal

BADAN
Trofi otot
Nyeri
Palpasi
Kolumna
Reflek
membungkukkan
kremaster:
dinding
vertebralis:
dada:
punggung:
perut:
eutrofi
eutrofi
normal
badan:

Anggota gerak Atas


Inspeksi
Kanan

Kiri

Drop hand

Pitchers hand

Warna kulit

Sawo matang

Sawo matang

Claw hand

Kontraktur

Palpasi

Tidak ada kelainan

Lengan atas Lengan bawah:


Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Geraka

Bebas

Terbata

Bebas

Terbata

Terbata

Terbata

Kekuata

s
+4

+1

+4

+1

n
Tonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Tangan
Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas

Terbatas

Kekuatan

Terbatas
+4

+1

Tonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sensibilitas
Lengan

Lengan

Lengan

Lengan

Tang

Tang

atas

atas

bawah

bawah

an

an

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

kana
n

Nyeri

Term

is
Taktil

Diskr

asi
Posis

i
Vibra

imin

si

Biceps

Triceps

Reflek

+/+

+/+

fisiologis
Perluasan

-/-

-/-

reflek
Reflek silang

-/-

-/-

Anggota gerak bawah


Kanan

Kiri

Drop foot

Udem

Warna kulit

Sawo matang

Sawo matang

Kontraktur

Palpasi

Tidak ada kelainan

Tungkai atas dan Tungkai


bawah:
Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Geraka

Bebas

Terbata

Bebas

Terbata

Terbata

Terbata

Kekuata

s
+4

+1

s
+4

+1

n
Tonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

eutrofi

Kaki
Kanan

Kiri

Gerakan

Bebas Terbatas

Terbatas

Kekuatan

+4

+1

Tonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Sensibilitas
Tungkai

Tungkai

Tungkai

Tungkai

Kaki

Kaki

atas kiri

atas

bawah

bawah

kiri

kana

kanan

kiri

kanan

Nyeri

Termi

Taktil

Diskr

Posisi

Vibra

imina
si

si

Patela

Achilles

Reflek

+/+

+/+

fisiologis
Perluasan

-/-

-/-

reflek
Reflek silang

-/-

-/-

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Mendel

Bechterew

Kanan

Kiri

Tes Lasegue

Tes OConnel

Tes Patrick

Tes

Tes Gaenslen

Tes Kernig

Klonus paha

Klonus kaki

Kontra

Patrick

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:


Cara berjalan: berjalan diseret
Tes Romberg: Ataksia: Diskiadokhokinesis: Rebound fenomen: Nistagmus: Dismetri:
Tes telunjuk hidung: Tes hidung-telunjuk-hidung: Tes telunjuk-telunjuk:

Gerakan abnormal: -

Fungsi Vegetatif:

Miksi: inkontinensi urin (-), retensi urin


(-), anuria (-), poliuria (-)
Defekasi: inkontinensia alvi (-), retensio
alvi (-)

Pemeriksaan Penunjang 28 Desember 2015

Pemeriksaan
Hemoglobin

Angka
11,9

Satuan
gr/dl

Nilai Normal
Lk : 13,0 16,0
Pr : 12,0 14,0

Eritrosit

4,18

106ul

Lk : 4.5 5,5
Pr : 4,0 5,0

Hematokrit

33,5

Lk : 40 48
Pr : 37 43

MCV

80,2

Pf

82 92

MCH

28,5

Pg

27 -31

MCHC

35,5

32 36

Leukosit

9,00

103ul

5,0 10,0

Trombosit

112

103ul

150 400

Eosinofil

12,7

13

Basofil

0,8

01

Limfosit

38,9

20 40

Monosit

2,8

28

GDS

127

Mg/Dl

70-150

Ureum

39,6

10-50

mg/dL

Creatinin

1,90

0,8-1,1

mg/dL

Asam Urat

6,7

3,4-7,0

Mg/dL

Usulan Pemeriksaan
Penunjang
Cek Darah Rutin ulang setelah 5 hari
di Rumah Sakit

Resume Pemeriksaan
KU: tampak sakit sedang
Vital Sign: TD: 200/100, Nadi:
68x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,4
Kesadaran: compos mentis (E4V5M6)
Nn. cranialis: pupil isokor 3mm/3mm,
RCL +/+, RCTL +/+, parese N.VII dan
N.XII
Rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)

Kanan

Kiri

Bebas Terbatas

Terbatas

Bebas Terbatas

Terbatas

+4

+1

+4

+1

Klonus

Trofi otot

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Gerakan
Kekuatan Otot
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis
Tonus otot

Sensibilitas

Siriraj Stroke Score &


Algoritma Gajah Mada Score
(2,5xderajat kesadaran) +
(2xVomitus) + (2x Nyeri kepala) +
(0.1 x tekanan diastolic) (3 x
petanda ateroma )-12
(2,50 (CM)) + (2 x 0 (tidak ada)) +
(2 x 0 (tidak ada)) + (0.1 x 100)
(30) 12 = -2 (SNH)
AGM: Stroke Infark Penurunan
kesadaran (-), Babinski (-), Nyeri
Kepala (-)

Diagnosis
Diagnosis klinis:
Parese nervus VII & XII sinistra UMN
Hemiparese sinistra UMN
Diagnosis topis: Lesi di Lobus parietal,
Hemisferium Serebri dektra
Diagnosis etiologi: Stroke Non Hemoragik
Diagnosis Lain: Hipertensi stage II

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Hemoragik

Stroke

Muntah

++

Hemoragik
-

Kejang

++

Penurunan

Bradikardi

+++ (hari ke I)

+ (hari ke IV)

Rangsangan

++

Ptosis

++

Lokasi

Sub kortikal

Sub/Kortikal

Sering

>1

<1

Kesadaran

meningeal

Non

Terapi:
Terapi UMUM:
1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Stabilisasi
5. Tirah baring posisi 30 derajat

TERAPI KHUSUS
Medikamentosa:
Maintenance Cairan (Inf Rl 20 tpm)
Anti agregasi platelet (Clopidogrel 75 mg
1x1)
Neuroprotektan (Citicolin 1g/12j)
Antasida (Inj Ranitidin 1A/12j)
Vitamin (Neurobat F 1A/24j/drip)
Non-medikamentosa
Diet rendah garam
Fisioterapi

Prognosa

Death: dubia ad bonam


Disease: dubia ad malam
Disability: dubia ad malam
Discomfort: dubia ad malam
Disatisfication: dubia ad malam

Follow up

TINJAUAN
PUSTAKA

I. STROKE NON
HEMORAGIK

Definisi
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala
berupa gangguan fungsi otak secara fokal
maupun global yang dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan yang menetap
lebih dari 24 jam, atau tanpa penyebab lain
kecuali gangguan vaskuler (WHO 1983).
Stroke non hemoragik atau stroke infark
didefinisikan sebagai kehilangan darah
mendadak yang beredar di daerah otak,
yang
meghasilkan
kehilangan
fungsi
neurologi. Stroke infark juga disebabkan
karena
obstruksi
atau
penyempitan
pembuluh darah arteri (Jauch et all, 2015).

Epidemiologi
Di Indoneisa, angka prevalensi penyakit
stroke pada daerah urban sekitar 0,5%
(Darmojo, 1990) dan angka insidensi
penyakit stroke pada daerah rural sekitar
50/100.000 penduduk (Suhana, 1994).
Sedangkan dari data survey kesehatan
rumah
tangga
(1995)
Depkes
RI,
menunjukkan bahwa penyakit vaskuler
merupakan penyebab kematian pertama di
Indonesia.

Etiologi
Trombosis
Emboli

Sumbatan/oklusi pembuluh
darah karena trombus

Trombus yang bergerak


mengikuti aliran
darah/penyumbatan
pembuluh darah kecil

Faktor Resiko
1. Yang dapat dimodifikasi
Hipertensi
-. DM
-. Merokok
-. penyalahgunaan alkohol dan obat
-. kontrasepsi oral
-. hematokrit meningkat
-. Hiperurisemia
-. dislipidemia.
2.
-.
-.
-.
-.
-.
-.

Yang tidak dapat dimodifikasi:


Usia
jenis kelamin (pria lebih banyak dibanding wanita)
Ras
riwayat keluarga
riwayat TIA, atau stroke, penyakit jantung koroner
fibrilasi atrium,

Patofisiologi
1. Pembentukan Trombus pada
Aktivasi Platelet
Iskemik
Reseptor
platelet
diaktifka
n untuk
menerim
a platelet
yang lain

Platelet
rupture
menghasil
kan
tromboxan
, kolagen,
PAF

2. Pembentukan emboli pada iskemik


Embolus yang dilepaskan oleh arteri karotis

Gejala Klinis
NO

Gejala

Trombosis

Emboli

Umur

>50 atau 60 tahun

Segala umur
(terutama muda)

Onset

Bertahap (menitjam)

Cepat (detik-menit)

Kejadian

Saat istirahat

Aktivitas

Kejang

Jarang

Sering (+)

Riwayat Sakit
Jantung

(-)

(+)

Predisposisi

Aterosklerosis, DM,
Hipertensi

Kelainan
extracranial
(penyakit jantung,
dll)

Cairan otak

Jernih (+)

Dapat berdarah

Nyeri kepala dan


kejang

(-)

(+), pusing
unilateral di tempat

Diagnosis
Diagnosis stroke ditegakkan berdasarkan:
1. Temuan Klinis
2. CT Scan Polos
3. Algoritma Gajah Mada (AGM)
4. Siriraj Score

Diagnosis Banding
Stroke Hemoragik

Stroke

Muntah

++

Hemoragik
-

Kejang

++

Penurunan

Bradikardi

+++ (hari ke I)

+ (hari ke IV)

Rangsangan

++

Ptosis

++

Lokasi

Sub kortikal

Sub/Kortikal

Sering

>1

<1

Kesadaran

meningeal

Non

Tatalaksana
Tujuan utama penatalaksanaan di IGD setelah
60 menit pasien dating:
-Tindakan Airway, Breathing dan Circulation
(A,B,C) serta Stabilisasi pasien
-Evaluasi pemeriksaan penunjang dengan
radiologi dan laboratorium
-Terapi reperfusi segera jika: dibutuhkan
manajemen Airway, mengoptimalkan tekanan
darah, identifikasi terapi reperfusi seperti IV
fibrinolisis dengan rT-PA atau intra-arterial

Terapi stroke iskemik terdiri dari:


-Terapi fibrinolitik
-Agen antiplatelet
-Trombektomi mekanikal
Terapi pada stroke iskemik:
Trombotik
-Anti agregasi platelet: aspirin, aspilet (inhibitor siklooksigenase),
clopidogrel, ticlopidin (derivate thienopyridine, menghambat
ADP), dipiridamol (inhibitor PDE menghambat tromboxan)
-Trombolitik: rt-PA (sebelum 3 jam), streptokinase
-Neuroprotektan: citicolin
b. Emboli
-Antikoagulan: heparin (parenteral), warfarin (oral)
-Neuroprotektan: citicolin

Prognosis
Sekitar 30%-40% penderita stroke
yang masih dapat sembuh secara
sempurna jika ditangani dalam
jangka waktu 6 jam atau kurang dari
itu.
Tiap pasien membutuhkan
penanganan yang berbeda-beda,
tergantung dari kebutuhan pasien.
Proses ini membutuhkan waktu
sekitar 6-12 bulan (Israr, 2008).

II. Hipertensi

Definisi

Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekan

Etiologi
Corwin (2000) menjelaskan bahwa
hipertensi tergantung pada
kecepatan denyut jantung, volume
sekuncup dan Total Peripheral
Resistance (TPR).

Patofisiologi
Sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
kelenjar adrenal juga terangsang Medula
adrenal mengsekresi epinefrin vasokontriksi
Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid
lainnyaVasokontriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan
pelepasan renin Renin merangsang pembentukan
angiotensin I diubah menjadi angiotensin II
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks
adrenal retensi natrium dan air oleh tubulus
ginjal peningkatan volume intravaskuler. Semua
faktor tersebut cenderung mencetus keadaan
hipertensi (Dekker, 1996 )

Tanda dan Gejala


Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan
apapun selain tekanan darah yang tinggi
Individu yang menderita hipertensi kadang tidak
menampakan gejala sampai bertahun tahun.
Gejala bila ada menunjukan adanya kerusakan
vaskuler, dengan manifestasi yang khas
Keterlibatan pembuluh darah otak dapat
menimbulkan stroke atau serangan iskemik
transien yang bermanifestasi sebagai paralisis
sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau
gangguan tajam penglihatan (Wijayakusuma,
2000)

Komplikasi
Stroke perdarahan tekanan tinggi
di otak, atau akibat embolus dan
hipertensi kronik
Infark Miokardarterosklerosis
Ensefalopati Tekanan yang tinggi
menyebabkan peningkatan tekanan
kapiler dan mendorong cairan ke
dalam ruang intertisium diseluruh
susunan saraf pusat

Analisa Kasus
Gejala Pasien

Teori

Diagnosis

Kelemahan anggota
gerak kiri

Baal, kelemahan atau


kelumpuhan pada
anggota gerak sesisi

STROKE
NON
HEMORAGIK

Nyeri otot dan


kesemutan di tangan
dan kaki
Tidak pusing

Nyeri kepala
ringan/tidak ada

Tidak ada kaku kuduk

Tidak ada kaku kuduk

Tidak mengalami
penurunan kesadaran

Tidak ada Derilium


atau kesadaran
berkabut (sudden
confusion)

Bicara masih lancar,


tidak pelo

Ada Gangguan bicara


dan bahasa

Onset dalam sehari

Onset pelan
(jam/hari)

Tidak muntah

Tidak ada muntah,


kecuali lesi di batang

DAFTAR PUSTAKA
Bisonagno, John D, et all. 2015. Malign Hypertension.
www.emedicine.medscpae.com. (diakses Desember 2015)
Dewanto, George, Wita J. S., Budi R., Yuda T. 2007.
Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf.
Jakarta: EGC
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC:
Jakarta
Ginsbrg, L. 2007. Lecture Notees Neurologi. Edisi 8.
Jakarta: Erlangga
Greenberg, David. 2002. A Lange Medical Book Clinical
Neurology, edisi 5. McGraw Hill: USA
Harsono, 1999. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakartaa:
Gadjah Mada University.
Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta:
Gadjah Mada University Press.
Israr Y., 2008. Stroke. Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Jauch, Edward C, et all. 2015. Ischemic Stroke.


www.emedicine.medscape.com (diakses Desember 2015)
Kirshner, Howard S, et all. 2015. Aphasia.
www.emedicine.medscape.com (diakses Desember 2015)
Mansjoer, Arif et al. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Media
Aesculapis: Jakarta
Mardjono dan Sidharta, 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta:
Dian Rakyat
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep klinis Proses-proses
penyakit. Jakarta: EGC.
Shulman, T. Stanford, 1994. Dasar Biologis dan Klinis Penyakit
Infeksi. Yogyakarta: Gadjah Mada University
Sidharta, Priguna. 2010. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian
Rakyat.
Slaven, Ellen M. t al. 2007. Infectious Diseases: Emergency
Department Diagnosis and Management. Edisi Prtama. McGraw
Hill: North America