Anda di halaman 1dari 4

CASE REPORT

A. IDENTITAS
Nama
:
Ny. T
Usia
:
31 tahun
Jenis Kelamin
:
perempuan
Agama
:
Islam
Status Pernikahan
:
Sudah Menikah
Pekerjaan
:
wiraswasta
Alamat
:
karanganyar
No RM
:
00347xx
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Makan minum mengganjal
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan awalnya ada rasa mengganjal saat makan dan
minum. Rasa mengganjal di daerah saat menelan, pasien merasa tidak
nyaman awalnya dengan suasana seperti itu tapi karena sudah
dirasakan lama jadi sudah terbiasa, keluhan timbul terus menerus
hingga pasien sudah terbiasa, pasien mengeluh tidak ada aktvitas yg
membuat nyaman tapi untuk makanan pasien memulai gejala tersebut
dengan mkan yang lembut-lembut.
Rasa banyak dahak di tenggorok tidak ada. Nyeri menelan tidak
ada, rasa sulit menelan tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan gangguan
telinga seperti telinga berdenging, rasa pusing berputar tidak ada, nyeri
telinga tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, untuk
pendengaran baik. Hidung tidak ada keluhan seperti hidung tersumbat
tidak ada, sekret di hidung tidak ada, bersin tidak ada nyeri di daerah
muka tidak ada,perdarahan dari hidung tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi
Riwayat DM
Riwayat penyakit serupa
4. Riwayat alergi
Riwayat alergi obat
Riwayat alergi makanan
Riwayat alergi udara

: disangkal
: disangkal
: diakui
: diakui
: disangkal
: disangkal

5. Anamnesis system

Sistem cerebrospinal

demam -, pusing -, kejang -, gelisah -,

Sistem cardiovascular

lemah akral hangat +, sianosis -, anemis -,

Sistem respiratorius

berdebardebar -, JVP normal.


batuk -, sesak nafas -, mengi -

Sistem gastrourinarius

BAB baik , BAK baik


mual -, muntah -, nyeri uluhati -

Sistem gastrointestinal
lemas -, udem Sistem musculoskeletal
Sistem integument

sikatrik -, tanda penyakit kulit -.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Ku : baik
Kesadaran : CM (E4V5M6)
Td : 120/70
Nadi : 78
HR : 78
Suhu : 36,6
RR : 18
Pemeriksaan Khusus
Kepala Normocepal, sklera ikterik -, cojungtiva anemis -, udem palpebra
-, mukosa mulut tidak kering, papil lidah tidak atrofi, lidah tidak kotor.
Leher pembesaran KGB tidak ada, nyeri telan tidak ada, struma tidak
membesar.
Thoraks
Paru

Inspeksi Bentuk dada simetris. Tidak ada benjolan. Sela iga tidak tampak
melebar.
Palpasi fremitus tidak tidak ada yang tertinggal kanan dan kiri.
Perkusi Sonor di bagian lapang paru kanan kecuali SIC 2 sampai 4 di
linea para sternalis. Sonor di bagaian lapang paru kiri kecuali SIC 2
sampai SIC 5 linea para sternalis sinistra.
Auskultasi Suara dasar vesikuler +/+ rongki -/- wizing -/Jantung
Inspeksi tidak tampak iktus kordis pada SIC 5 linia axilaris anterior.
Palpasi iktus tidak kuat angkat pada SIC 5 linia axilaris anterior.
Perkusi Batas atas dan bawah jantung kanan pada SIC 2-4 linea para
sternalis dektra. Batas atas dan bawah jantung kiri pada SIC 2-5 linea para
sternalis sinistra. Batas apeks jantung kiri pada SIC 5 di linia axilaris
anterior.
Auskultasi tidak terdengar suara galop. Tidak terdengar suara bising
jantung sistol. Tidak terdengar kelainan suara jantung.
Abdomen
Inspeksi Tidak ada benjolan. Perut sama tinggi dengan dada.
Auskultasi Terdengar suara peristaltik +, tidak didapatkan suara metalic
sound.
Palpasi perut supel, tidak ada defense muscular, asites tidak ada, nyeri
tekan tidak ada. Tidak ada perabaan organ hepar dan lien yang membesar.
Perkusi dalam batas dalam normal
Ekstremitas akral hangat +, udem -, akral tidak sianosis, bentuk kuku
normal.
STATUS LOKALIS
Faring dan mulut
Inspeksi : bibir tidak ada kelainan, mukosa rongga mulut baik, lidah tidak
kotor, tonsil membesar t3-t3, terdapat gigi bawah berlubang, mukosa
faring tidak hiperemis.
Pemeriksaan hidung :DBN
Pemeriksaat telinga : DBN
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium
Hct 35,2

Mcv 81,5
Gran % 49.9
Monosit % 2,4
Hbsag Hasil rontgen
Kesan foto thorak dalam batas normal
E. DIAGNOSIS KERJA
Didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik.
Anamnesis : rasa aada yang mengganjal, mendengkur, dengan pengobatan
medikamentosa belum berhasil.
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan faring dan mulut : tonsil membesar T3T3
F. PENATALAKSANAAN
Pro tonslektomi
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam