Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

LEPAS BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama

Tempat, Tanggal Lahir :


NPM

Alamat

Universitas/Jurusan

No Hp

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai peserta Beasiswa Wirausaha
MRUF ENVOY VIII, saya bersedia untuk melepaskan Beasiswa yang saya dapatkan dari
institusi lain, baik yang bersifat mengikat maupun tidak.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti masih menerima beasiswa lain selain dari
Beasiswa Wirausaha MRUF ENVOY VIII, saya bersedia dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan semua beasiswa dan biaya program yang saya dapatkan kepada pihak
yang berwenang sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

................... , .................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

.
.

(Nama Jelas)