I

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
II
1
2
3
4
5
6
7
8
9

ANAK
Anemia sedang / berat
Apnea / gasping
Bayi ikterus, anak ikterus
Bayi kecil/ premature
Cardiac arrest / payah jantung
Cyanotic Spell (penyakit jantung)
Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
Difteri
Ditemukan bising jantung, aritmia
Edema / bengkak seluruh badan
Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
Gagal ginjal akut
Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
Hematuri
Hipertensi Berat
Hipotensi / syok ringan s/d sedang
Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum
masih baik
Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital
(minyak tanah, baygon)
Kejang disertai penurunan kesadaran
Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
Panas tinggi >40 C
Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis
ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan
darah terukur termasuk DSS.
Tetanus
Tidak kencing > 8 jam
Tifus abdominalis dengan komplikasi
Asma Bronkhiale (Astma serangan/attack)
DHF baik dengan syok maupun tidak
Gagal Jantung tanpa memandang penyebabnya
(grade 3 dan 4)
Intoksikasi tanpa pandang penyebabnya
Aspiksia dengan berbagai penyebab
Syok (tanpa memandang derajad dan penyebab)
Kejang (semua jenis kejang)
Kolik
Syncope
Bronkhopneumoni
Aspirasi
Kejang demam
Febris > 38 C (hari ke 3 dst)
BEDAH
Abses cerebri
Abses sub mandibula
Amputasi penis
Anuria
Apendicitis acute
Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
BPH dengan retensio urin
Cedera kepala berat
Cedera kepala sedang

10 Cedera tulang belakang (vertebral)

11 Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas,antara lain :
a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup
b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup
c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka
dan tertutup
d. Luka terbuka daerah wajah
13 Cellulitis
14 Cholesistitis akut
15 Corpus alienum pada :
a. Intra cranial
b. Leher
c. Thorax
d. Abdomen
e. Anggota gerak
f. Genetalia
16 CVA bleeding
17 Dislokasi persendian
18 Drowning
19 Flail chest
20 Fraktur tulang kepala
21 Gastrokikis
22 Gigitan binatang / manusia
23 Hanging
24 Hematothorax dan pneumothorax
25 Hematuria
26 Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
27 Hernia incarcerate
28 Hidrochepalus dengan TIK meningkat
29 Hirschprung disease
30 Ileus Obstruksi
31 Internal Bleeding
32 Luka Bakar
33 Luka terbuka daerah abdomen
34 Luka terbuka daerah kepala
35 Luka terbuka daerah thorax
36 Meningokel / myelokel pecah
37 Multiple trauma
38 Omfalokel pecah
39 Pankreatitis akut
40 Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
41 Patah tulang iga multiple
42 Patah tulang leher
43 Patah tulang terbuka
44 Patah tulang tertutup
45 Periappendicullata infiltrate
46 Peritonitis generalisata
47 Phlegmon dasar mulut
48 Priapismus
49 Prolaps rekti
50 Rectal bleeding
51 Ruptur otot dan tendon
52 Strangulasi penis
53 Tension pneumothoraks
54 Tetanus generalisata
55 Torsio testis
56 Tracheo esophagus fistel
57 Trauma tajam dan tumpul daerah leher

58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Trauma tumpul abdomen

Traumatik amputasi
Tumor otak dengan penurunan kesadaran
Unstable pelvis
Urosepsi
Vulnus (semua jenis vulnus)
Cedera kepala (tanpa memandang grade)
Retensio urin dengan berbagai penyebab
Prolap rekti yang terjepit
Ileus (semua jenis ileus)
Tetanus
Comotio cerebri
Contosio cerebri
Kardiovaskular
Aritmia
Aritmia dan shock
Cor Pulmonale decompensata yang akut
Edema paru akut
Henti jantung
Hipertensi berat dengan komplikasi
(hipertensi enchephalopati, CVA)
Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC
(Airway Breathing Circulation)
Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC
(airway Breathing Circulation)
Krisis hipertensi
Miokarditis dengan shock
Nyeri dada
Sesak nafas karena payah jantung
Syncope karena penyakit jantung
Syok dengan berbagai sebab
Decompensatio Cordis grade 3, 4
Infark myocard dengan atau tanpa komplikasi
Bradicardi simptomatis

IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kebidanan
Abortus
Distosia
Eklampsia
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
Inversio Uteri
Febris Puerperalis
Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau
persalinan dengan penyulit
11 Pre Eklamsi berat
12 Trauma genital

V
1
2
3
4
5

Mata
Benda asing di kornea mata / kelopak mata
Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
Dakriosistisis akut
Endoftalmitis/panoftalmitis
Glaukoma :
a. Akut

7
8

10
11
12
13

b. Sekunder
Penurunan tajam penglihatan mendadak :
a. Ablasio retina
b. CRAO
c. Vitreous bleeding
Selulitis Orbita
Semua kelainan kornea mata :
a. Erosi
b. Ulkus / abses
c. Descematolis
Semua trauma mata :
a. Trauma tumpul
b. Trauma fotoelektrik/ radiasi
c. Trauma tajam/tajam tembus
Trombosis sinus kavernosis
Tumororbita dengan perdarahan
Uveitis/ skleritis/iritasi
Trauma Chemis mata

VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Paru-paru
Asma bronchitis moderate severe
Aspirasi pneumonia
Emboli paru
Gagal nafas
Injury paru
Massive hemoptisis
Massive pleural effusion
Oedema paru non cardiogenic
Open/closed pneumathorax
P.P.O.M Exacerbasi akut
Pneumonia sepsis
Pneumathorax ventil
Reccurent Haemoptoe
Status Asmaticus
Tenggelam
Asma Bronchiale (serangan)
Effusi Pleura masif (sesak)
Aspirasi
Bronkopneumoni

VII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Penyakit Dalam
Demam berdarah dengue (DBD)
Demam tifoid
Difteri
Disequilebrium pasca HD
Gagal ginjal akut
GEA dan dehidrasi
Hematemesis melena
Hematochezia
Hipertensi maligna
Keracunan makanan
Keracunan obat
Koma metabolic
Leptospirosis
Malaria
Observasi shock
Colic renal/abdominalis
Intoksikasi tanpa memandang penyebabnya
SARS

19
20
21
22
23
24

Avian Flu
Syok dengan berbagai penyebab
Dyspepsia dengan emesis Frekwen atau kolik
GGK+komplikasi
DM tidak terkendali dengan koma
Febris konvulsi

VIII THT
1 Abses di bidang THT & kepala leher
2 Benda asing laring/ trachea/bronkus, dan benda asing
tenggorokan
3 Benda asing telinga dan hidung
4 Disfagia
5 Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson
6 Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8 Parese fasialis akut
9 Perdarahan di bidang THT
10 Syok karena kelainan di bidang THT
11 Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
12 Tuli mendadak
13 Vertigo (berat)
14 Disphagia dengan regurgitasi
(muntah dalam bentuk makanan)
IX
1
2
3
4
5
6
7
X

SYARAF
Kejang
Stroke
Meningo enchepalitis
Trauma vertebralis
Vertigo berat dengan muntah
Chepalgia dengan muntah dan gangguan penglihatan
Sindroma Guillian Bare

BAGIAN PENYAKIT KULIT KELAMIN

1 Steven Jhonson Syndroma (SJS)
2 Toxic Epidermolisis Necrotican (TEN)

XI
1
2
3
4

JIWA
Histeria Konvulsi
Histeria Konversi
Depresi berat
Exaltasi pada gangguan depresi, gangguan bipolar,
scizofrenia, psikosa akut, gangguan mental organik
5 Kejang dan pingsan pada : gangguan konversi,
gangguan mental organik
6 Mengamuk pada : gangguan konversi, gangguan
waham, GMO

Catatan :
HAL-HAL YANG TIDAK SESUAI KETENTUAN TIDAK MENJADI TANGGUNGAN BPJS KESEHATAN