Anda di halaman 1dari 3

N

O
KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT
PETUNJUK PENGISIAN :
Isilah jawaban anda atas pernyataan yang ada dengan cara
memberikan tanda pada kolom kosong yang telah tersedia
sesuai dengan keadaan yang anda alami

ASPEK YANG DI NILAI


1. Keandalan
(
Kemampuan
untuk
memberikan
pelayanan yang dijanjikan dengan segera dan
memuaskan )Misalnya kecekatan dalam memberikan
pelayanan,ketersediaan
petugas
pelayanan
dan
ketepatan waktu pelayanan.
Petugas Menjelaskan Penyakit yang diderita pasien dengan
jelas
Ya
Tidak
Petugas Terampil dalam memberikan pelayanan
Ya
Tidak
Petugas Selalu ada saat jam kerja
Ya
Tidak
Tersedianya Petugas Bidan di Puskesmas
Pembantu/Poskesdes
Ya
Tidak
Tersedianya Petugas Perawat di Puskesmas
Pembantu/Poskesdes
Ya
Tidak
2. Daya Tanggap ( Keinginan para petugas dalam
memberikan
pelayanan kepada pasien
dengan
tanggap cepat dan tepat ) misalnya menanggapi
keluhan pasien,membantu menyelesaikan masalah
yang dihadapi pasien
Petugas tanggap dalam memberikan pelayanan
Ya
Tidak
Petugas mendengarkan keluhan pasien dengan seksama.
Ya
Tidak
Petugas memberikan pemecahan masalah
Ya
Tidak
3. Jaminan ( Jaminan yang mencakup kemampuan
ketrampilan,kesopanan dan sifat yang dipercaya

/kejujuran,bebas dari bahaya,resiko atau keraguan


dalam bertindak )
Saya yakin dan merasa aman dengan pelayanan yang
diberikan petugas
Ya
Tidak
Petugas memberikan kesempatan kepada Pasien dan
keluarga untuk bertanya
Ya
Tidak
Peserta tidak dipungut biaya dengan menggunakan kartu
BPJS/KIS
Ya
Tidak
4. Empati
(Kemudahan
komunikasi,perhatian,keramahan
kebutuhan pasien )
Petugas melayani dengan Ramah

dan

dalam
memahami

Ya
Tidak
Petugas tidak membedakan pasien dalam memberikan
pelayanan
Ya
Tidak
Petugas menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
Ya

Tidak

5. Ruang Fisik ( Bukti langsung yang meliputi keadaan


Fisik )misalnya kebersihan ruang tunggu,kamar
periksa,kamar mandi,peralatan medis dan non
medis,kerapian petugas )
Ruang dan lingkungan dalam keadaan bersih
Ya
Tidak
Jumlah tempat duduk diruang tunggu mencukupi
Ya
Tidak
Petugas menggunakan pakaian seragam yang sudah
ditentukan
Ya
Tidak
Tersedia obat sesuai kebutuhan pasien
Ya
Tidak
Tersedianya papan informasi
Ya
Tidak
Petugas menggunakan alat kesehatan yang layak pakai
Ya
Tidak
1. Apa harapan Anda untuk meningkatkan pelayanan di
Pustu/Poskesdes ?
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
....................................................