Referat

LOWER TRAPEZIUS MUSCULOCUTANEOUS FLAP

OLEH :
Alfred H. L. Toruan

PEMBIMBING :
Dr. Sulandri, Sp.BP

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN / RSUD ULIN
BANJARMASIN - INDONESIA
2014
BAB I
PENDAHULUAN

Seiring dengan perkembangan zaman dan kemajuan teknologi kelainan yang

disebabkan oleh trauma meningkat secara tajam, beberapa kelainan trauma
meninggalkan defek yang menimbulkan ekspos tendo dan tulang, keadaan seperti ini
menyebabkan dasar luka tidak mampu memberikan vaskularisasi yang baik sehingga
membutuhkan penanganan dengan menggunakan flap.1

Selain itu, keperluan rekonstruksi pada pasien dengan kanker semakin

meningkat. Salah satunya rekonstruksi yang diperlukan pada daerah kepala dan leher.
Penggunaan flap saat ini lebih diarahkan untuk rekonstruksi tersebut. Bagaimanapun,
kanker

pada

kepala

dan

leher

biasanya

diterapi

dengan

menggunakan

kemoradioterapi, dimana biasa dihubungkan dengan keadaan umum yang jelek dan
kondisi lokal yang tidak baik untuk proses penyembuhan.1
Pada tahun 1977, McCraw et al mendefinisikan konsep terbaru dan aplikasi
dari myocutaneous island flap berdasarkan anatomi dan fisiologi. Empat flap sesuai
untuk rekonstruksi kepala dan leher berdasarkan pada otot latisimus dorsi, pektoralis
mayor, sternomastoid dan otot trapezius. Otot trapezius berbentuk triangular, datar
dan otot yang fleksibel dengan ukuran yang cukup luas, secara dekat menempel pada
kulit yang berada diatasnya dan kaya akan pembuluh darah. Percobaan dan
konfirmasi anatomi pada fisiologi dasar dari flap miokutaneous pada otot trapezius
berkembang pesat. Nettervile et al mendiskusikan dengan baik tiga variasi dari flap
ini : superior based, lateral based dan terakhir lower based. Penggunaan lower
trapezius musculocutaneous sendiri telah banyak diteliti dan direkomendasikan untuk
penggunaan pada rekonstruksi kepala dan leher pada pasien yang menderita kanker
pada daerah tersebut.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor site) ke
area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem aliran darahnya
sendiri.3,4

2.2. Sejarah flap

Klasifikasi flap didasarkan pada paradigma yang terus berkembang selama
ditemukannya kegunaan baru dan flap-flap baru. Laporan yang paling awal tentang
sebuah facial flap (the midline forehead flap) ditemukan dalam sebuah kitab suci
agama Hindu, Sushruta Samhita, pada tahun 600 bce. Perkembangan flap sebagian
besar terabaikan atau diturunkan kepada mereka yang bukan berasal dari keturunan
pendeta Hindu pada periode antara kemunculan kepercayaan Budha di India sampai
dengan abad ke-16. Pada tahun 1500-an, Tagliacozzi menyempurnakan arm-pedicled
technique untuk rekonstruksi nasal yang kemudian dikenal sebagai metode Italia.
Metode Hindu tersebut diperkenalkan kepada komunitas masyarakat yang berbahasa
Inggris dengan sebutan B.L dalam sebuah surat yang dikirimkan kepada
Gentlemans Magazine di London pada tahun 1794. Ini melahirkan sebuah era baru
dan disinyalir sebagai kelahiran kembali bedah rekonstruksi. Pada tahun 1863, John
Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas pada
tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade
kemudian, seorang ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali
memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk merekonstruksi defek mammae
yang telah dilakukan radical removal cancer. Flap kulit pada awalnya hanya berupa
flap kulit dan jaringan lemak subkutan, namun saat ini hal tersebut berkembang
hingga termasuk fasia, otot, tulang, serabut saraf, omentum dan jaringan lain 3,5,6
Flap kulit dapat diambil dalam berbagai cara dan bentuk dalam rangka
menutup defek jaringan yang ada pada daerah resipien.
Flap kulit digunakan sebagai penutup luka saat kemampuan vaskuler dari
dasar luka dianggap tidak mencukupi kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.6
2.3. Indikasi dilakukan flap kulit
Terdapat beberapa indikasi absolut untuk dilakukan flap pada pembedahan
rekonstruksi. Diantara adalah terdapat terdapatnya defek yang menyebabkan tulang,

pembuluh darah, jaringan otak, persendian atau implant nonbiologi yang terpapar
kepada dunia luar. Flap juga diperlukan pada preasure sore dimana terdapat tulang
yang terekspose. Pada kondisi ini penutupan luka secara langsung tidak
direkomendasikan karena memberikan tekanan pada luka akibat penonjolan tulang
yang dapat menghambat penyembuhan luka3.
Indikasi Penggunaan Flap:
1

Recipient bad yang vascularisasinya jelek (misalnya diatas tulang, fascia, tendo,
saraf, pembuluh darah).

Kebutuhan rekonstruksi pada daerah wajah pasca kegagalan dengan skin graft /
full thickness skin graft misalnya pada kelopak mata,bibir, telinga, hidung dll)

Kebutuhan akan jaringan penunjang (Padding).

Kebutuhan akan restorasi sensitasi / vasculair.

Kebutuhan akan dilakukannya reoperasi kembali dike-mudian hari, guna

perbaikan struktur dibawahnya.

2.4. Klasifikasi flap kulit 3,4,5

Skin flap dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Anatomi vaskularisasinya
2. Metoda penggunaannya
3. Komponen jaringannya
2.4.1.Klasifikasi berdasarkan anatomi vaskularisasinya
a. Axial pattern flap
b. Neurocutaneus flap
c. Musculocutaneus flap
2.4.2. Klasifikasi berdasarkan metode penggunaannya
a. Free flap
Ukurannya bervariasi

Termasuk di dalamnya kulit, otot, fascia dan tulang

Benar-benar dilepaskan dari aliran darah asalnya
Membutuhkan anastomose secara mikrosurgikal
b. Peninsular flap
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun
distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.
c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh
jaringan seluler
2.4.3. Klasifikasi berdasarkan komponen jaringannya
a. Fascial flap, termasuk didalamnya fascia dalam dan lapisan tipis
subkutaneus sebagai pelindung jaringan suprafascial plexiform.
b. Subcutaneus flap, dilakukan diseksi antara lapisan subdermal dan
suprafascial. Merupakan
vaskularisasi dengan pola axial.
c. Cutaneus flap, lapisan diseksi di atas permukaan fascia superficial
atau aponeurosis
muscular (contoh groin flap atau scapular flap).
d. Fasciocutaneus flap, di angkat secara en bloc termasuk di dalamnya
kulit, jaringan
subkutaneus dan fascia dalam. Diklasifikasikan menjadi tipe a-d.
2.4.3.1.Klasifikasi fasciocutaneus flap (Cormack & Lamberty 1984) 3
Tipe A

Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap

Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah

Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap

Tipe B

Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator

Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap

Tipe C

Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari

sepanjang pedikel kulit.

Tipe D

Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang
berdekatan.

ANATOMI ALIRAN DARAH FLAP3

Berdasarkan Masquelet, terdapat hubungan antara tipe dari

vaskularisasi kulit dan tipe dari aliran darah yang membedakan flap.
1. Vaskularisasi langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti jalannya
di dalam jaringan subkutis bagian dalam.

b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)

Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa khawatir
terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada ekstremitas
bawah.

c. The interstitial arteries (contoh Chinese forearm flap)

Terdiri dari jaringan ikat longgar yang menjadi dasar dari flap (disebut
meso).

2. Indirect vascularization
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri
otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit.

Keterbatasan Penggunaan flap:

Keterbatasan dalam penggunaan flap diantaranya:
1

Pada awalnya tampak sedikit membengkak (Bulky).

Seringkali terbawanya rambut donor site (Harry carrying).

Waktu yang sedikit lebih lama dlm prosedure & perawatan.

Tersedia dalam jumlah yang terbatas.

Evaluasi Sirkulasi Flap

Evaluasi

untuk mengetahui adanya sirkulasi pada flap dapat dilakukan

dengan beberapa test yaitu:

1

Test Dermal Bleeding.

Test Capillary Filling

Test Saline wheal

Test Fluorescein Dye

Test Atropin absortion

Test Histamine Scratch

Test Doppler Flowmeter

Test Photoplethysmegraph

Test Thermography infrared

10 Test dgn Isotop Radioactiv

Sebab kegagalan transfer flap:
Transfer flap dapat gagal karena :
1 Infeksi Flap
2 Nekrosis seluruh flap atau sebagian flap karena vasculair yg tidak adequate.
3 Perawatan post operatif yang tidak baik
4 Waktu operasi (Timing Operation)

BAB III
LOWER TRAPEZIUS MUSCULOCUTANEOUS FLAP

Flap trapezius pertama kali diperkenalkan oleh Demergasso dan Piazza.

Beberapa variasi dari flap trapezius telah diperkenalkan. Secara tradisional, flap
trapezius merupakan sebuah flap dengan pola aksial yang berdasarkan cabang
desendens dari arteri servikal transversal (tipe II). 7
Dasar kulit dari Lower trapezius musculocutaneous flap (LTMF) didesain
untuk aspek inferior dari otot trapezius diantara dari garis tengah vertebra dan batas
medial dari skapula. Tempat panen dari flap ini difasilitasi dengan penempatan pasien
pada posisi lateral dekubitus dengan adduksi dan rotasi internal dari lengan ipsilateral
untuk meningkatkan rongga antara tepi medial dari skapula dan garis tengah dari
punggung. Desain perluasan kebawah dari flap masih merupakan kontroversial,
beberapa peneliti melaporkan vaskularitas kulit yang masih dapat diterima mencapai
15 cm dibawah batas inferior dari skapula.7
Trapezius merupakan sebuah otot tipis triangular yang luas yang berasal dari
dari occiput dan prosesus spinosus C7 sampai T12. Insersi dari otot trapezius pada
sepertiga lateral dari klavikula, akromion, dan skapula. Otot trapezius memiliki fungsi
untuk menutupi sendi bahu dan membantu elevasi dan rotasi dari bahu. Inervasi
motorik dari otot trapezius melalui nervus kranialis XI, yaitu nervus aksesorius.8
Vaskularisasi
Suplai vaskular ke trapezius dan kulit yang menutupinya berasal dari
transverse cervical artery (TCA) yang berasal dari cabang pertama arteri subklavian,
biasanya sebagai sebuah cabang dari trunkus tiroservikal. Walaupun TCA dapat
berasal dari subklavian lebih ke arah lateral atau sebagai sebuah cabang dari dorsal
scapular artery (DSA), hal ini tidak memberikan pengaruh terhadap metode saat
melakukan panen kecuali flap dimobilisasi pada pedikel vaskular ke leher.8

TCA dibagi menjadi arteri superfisial dan bagian dalam pada aspek posterior
dari segitiga posterior. Cabang superfisial berjalan dibawah permukaan dari trapezius
dan membagi menjadi cabang asenden dan desenden. Cabang desendeng menyuplai
bagian tengah dan bawah dari otot trapezius dan kulit yang menutupinya. Cabang
asenden menyuplai trapezius bagian superior sepanjang ocipital dan pembuluh darah
paraspinosus.8
Cabang bagian dalam berjalan di bawah otot ramboideus. Arteri ini juga
disebut dengan DSA. Arteri ini mengirimkan cabang ke trapezius, dimana bergabung
antara otot romboideus mayor dan minor. Cabang ini memberikan kontribusi pada
suplai darah dari otot trapezius bagian bawah dan kulit yang mendasarinya.8
Pembuluh-pembuluh darah dominan ini telah dipelajari dan ditemukan secara
distribusinya : DSA (15/30), TCA (9/30), atau keduanya (6/30). Arteri yang tidak
dominan biasanya merupakan cabang dari arteri dominan yang lain. Aliran balik vena
dapat melalui vena servikal transversal, yang maa bermuara pada vena subklavian
atau vena jugular eksterna.8

Indikasi
Teknik flap lower trapezius musculocutaneous (LTMC) diindikasikan pada
rekonstruksi pada daerah kepala dan leher. Menurut penelitian Soo Kwang Yoon,
penggunaan flap LTMC dapat juga digunakan pada kanker kepala dan leher, yang
biasanya dihubungkan dengan kondisi umum pasien yang jelek dan kondisi lokal
yang kurang bagus. Flap ini memberikan kegunaan yang lebih besar pada penutupan
kraniofasial lateral dan defek pada dasar tengkorak lateral. Selain itu, berguna juga
pada koreksi leher lateral dan defek fasial eksternal dan dapat juga untuk menutupi
defek scalp bagian posterolateral.8,9
Kontraindikasi
-

Pemilihan pengorbanan TSA proksimal pada leher seharusnya diikuti dengan

pemilihan dari flap alternatif. Sewaktu cabang terpisah dari DSA intak, hal ini

tidak memungkinkan untuk memanen flap dengan aman.8

Pembedahan torak posterior atau leher sebelumnya dapat menyebabkan
penekanan pada otot flap atau vaskularisasinya

Persiapan preoperatif
a.
b.
-

Evaluasi8
Penentuan perluasan dari pembedahan leher bila telah dilakukan
Eksklusi pembedahan pada trauma yang dihubungkan dengan toraks posterior
Komplikasi potensial
Kehilangan parsial atau total dari flap akibat dari masalah aliran keluar vena
dan aliran masuk arteri. Posisi yang dipilih dari pasien saat melakukan operasi
merupakan

hal

yang

krusial

dalam

pencegahan

penekanan

yang

membahayakan pada vaskular. Penganjuran agar tidak ada penekanan pada

torak posterior bagian atas pada daerah pedikel secara terpisah pada area
dimana otot trapezius berbelok dan berputar secara superior.

Pada saat melakukan panen pada flap ini, klavikula anterior dan beberapa
serat skapular dan inervasinya melalui nervus aksesori spinal dapat terkena
imbasnya. Bagaimanapun, pasien tetap waspada bahwa penekanan dari parsial
atau total dari pergerakan sendi bahu yang dibantu oleh otot trapezius dapat

hilang.
Insisi dapat meluas dengan baik ke punggung.
Bila flap dilakukan setelah diseksi daerah leher sebelumnya, pasien diberikan
penjelasan mengenai kemungkinan adanya flap alternatif bila vaskularisasi
dianggap tidak adekuat. Alternatif flap yang dapat digunakan pada otot

latisimus dorsi.
Pembentukan seroma dapat terjadi, dan pasien diinformasikan bahwa drainase
dengan cara aspirasi berkelanjutan atau peletakan drain dapat terjadi,

Teknik operasi8
a. Penentuan defek
b. Gambaran padel (alas) kulit
- Letakkan padel pada posisi tengah antara prosesus spinosus dan batas medial
dari skapula, diatas dari serat otot paling banyak pada otot yang melindungi,
-

sedekat garis tengah bila memungkinkan

Padel kulit dapat memanjang hingga 10 sampai 15 cm kaudal ke arah ujung
dari skapula. Bagaimanapun, perluasan lebih dari 5 cm diatas dari sudut
skapula dapat menyebabkan tenuous (tambahan acak secara obliq pada distal
dan lateral dari flap). Rata-rata ukuran padel adalah 150 sampai 200 cm2.
Gambarkan padel yang lebih luas dari yang diperlukan untuk memfasilitasi

penutupan kosmetik dari tempat donor.

c. Elevasi flap
1. Mulai insisi pada kulit dan jaringan subkutan pada bagian distal dan lateral
dari padel.
2. Identifikasi otot latisimus dorsi dan angkat padel secara medial sampai
otot trapezius ditemukan.

3. Lanjutkan dengan mengelevasi dari otot trapezius pada arah medial dan
chepalad.
4. Atur bagian chepalad pada padel kulit untuk memastikan bagian tersebut
menutupi otot trapezius Bagian proksimal dari padel kulit harus diperluas
dengan baik ke otot trapezius untuk memastikan menutupi perforator
muskulokutaneus. Bila diperlukan, bagian terbesar dari proksimal dapat
dilakukan deepitelialisasi degan retensi dari perforator muskulokutaneus.
5. Lengkapi insisi dari ujung chepalad dari padel kulit ke tempat defek kulit
dan elevasi kulit dan jaringan subkutan secara lateral dan medial dari
bagian superior medial dari otot trapezius. Sebagai alternatif adalah
dengan melewatkan flap melalui terowongan subkutan. Pendekatan
terakhir ini menyediakan visualisasi yang lebih sedikit dari serat anterior
bagian atas dari trapezius dan dapat menyebabkan area dari pedikel
menjadi konstriksi pada titik rotasi bila otot yang akan di flap tebal.
6. Lanjutkan diseksi lebih dalam pada fascia otot trapezius, angkat otot
secara keseluruhan lepas dari otot latisimus dorsi dan romboid mayor.
Identifikasi dari cabang desenden dari TCA yang berjalan dibawah
permukaan dari otot.
7. Tinggalkan otot romboideus mayor yang melekat secara intak untuk
menghindari instabilitas dari skapula.
8. Pisahkan insersi otot dari vertebra dan ligasi perforator paraspinosus
sebagai sebuah flap dan diangkat secara superior. Perlekatan ke tulang
belakang skapula juga dilakukan transeksi juga diperlukan untuk
mencapai tempat resipian tanpa adanya tegangan.
9. Untuk padel kulit diatas ujung skapula dan yang dominant adalah TCA,
cabang dari DSA ke otot trapezuus diligasi sebagaimana diidentifikasi
berada antara romboideus mayor dan minor.
10. Untuk padel kulit yang berada dibawah ujung skapula atau pada kasus
dimana lebih dominan DSA, lindungi DSA dengan memisahkan otot
romboideus minor pada sisi dari pembuluh darah untuk memudahkan
keperluan lengkungan rotasi tanpa menyebabkan tegangan pada pembuluh

darah ini. Lanjutan dari DSA berjalan di dalam romboideus mayor

dilakukan pemisahan juga. Hal ini memudahkan untuk cabang dari DSA
ke trapezius menjadi relaks pada bagian superior.
11. Penilaian intraoperatif dari kontribusi DSA ke otot trapezius bagian distal
dapat dilakukan dengan meletakkan klem mikrovaskular ke DSA dan DSV
selama 10 sampai 15 menit dan kemudian menilai perdarahan pada dermal
atau sinyal aliran dari Doppler pada distal dari flap. Manuver ini dapat
digunakan apabila ada pertanyaan tentang keamanan saat memisahkan
pembuluh-pembuluh darah yang berkontribusi pada wajah.
12. Lindungi bagian atas yang paling besar dari otot trapezius dan rotasikan
flap ke posisinya.

Perawatan postoperasi8
-

Tempat donor ditutup diatas 1 atau dua 10 mm dari drain perforator ang terisi.

Drain dilepas sewaktu drainasi kurang dari 30 cc dalam 24 jam.

Kepala harus didukung pada posisi netral atau berbelok sedikit ke arah
ipsilateral.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yoon, Soo Kwang, Song, Seung Han, Oh, Sang Ha. Reconstruction of the
Head and Neck Region Using Lower Trapezius Musculocutaneous Flaps.
Archives of Plastic Surgery, November 2012; 39(6): 626-630

2. Gallardo et al. The Extended Island Trapezius Myocutaneous Flap:

Localization of the Vascular Pedicle. The Philippine Journal of
Otorhinolaryngology, January-March 1999, Vol 14, No.1

3. Nucki N. Basic knowledge for flap surgery, Bagian Orthopaedi &

Traumatologi RSHS Bandung. April, 2009

4. Charles H, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston. GRABB AND SMITHS

PLASTIC SURGERY Sixth Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2007

5. Robert W. Facial plastic, reconstructive & trauma surgery, Marcel Dekker.

New York

6. Townsend, Courtney M. Sabiston Textbook of Surgery: 16th edition, Saunders,

2001

7. Attia, Amr. The Lower Trapezius Myocutaneous Flap for Reconstruction after
Surgery for Head and Neck Cancer: NCI Experience. Journal of the Egyptian
National Cancer Institute, September 2002, Vol. 14, No.3 ;185 191

8. Christiansen, Leighton L. Lower Island Trapezius Flap. University of Iowa,

June 2013

9. Marcus, Jeffrey R. Et al. Reconstructive Surgery:

Craniomaxillofacial Trauma. Taylor and Francis Group, 2012.

Essential

of