Dengan hormat,
: Sabtu
Tanggal
: 13 Februari 2016
Pukul
Maka mohon diberikan perijinan kepada nama-nama dibawah ini pada hari, tanggal
dan jam tersebut untuk mengikuti kegiatan kunjungan rumah (Home Visit) tersebut :
1.
2.
3.
4.
5.
1061050088
1061050121
1161050150
1161050151
1161050245
Hormat Saya,
Kepala Puskesmas Kelurahan Klender 3
()