Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Perguruan Tinggi Muhammadiyah Makassar didirikan oleh Pimpinan
Wilayah Muhamadiyah Sulawesi Selatan dan Tenggara sebagai hasil karya
Panitia Pendiri yang dibentuk pada Musyawarah Wilayah Sulawesi Selatan
dan Tenggara ke 24 di Kabupaten Watan Soppeng pada tanggal 5 september
1962, dengan Fakultas Ilmu Penelitian. Pada tahun 1966-1967, Universitas
Muhammadiyah Makassar dengan menempati gedung Sekolah China yang
pada tahun 1966.
Setelah melalui beberapa tahap persiapan di tingkat Universitas seperti,
penandatanganan MOU kerja sama dengan Fakultas Kedokteran UNHAS dan
Rumah sakit Syekh Yusuf Gowa, maka pada tahun 2007 proposal pendirian
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UNISMUH diusulkan ke DIKTI
jakarta. Dari hasil usulan tersebut maka pada tanggal 16-17 Mei 2008 oleh
tim KKI (konsil kedokteran Indonesia) melakukan visitasi ke Universitas
Muhamadiyah

untuk

melihat

kelayakan

pembukaan

program

studi.

Alhamdullilah dengan segala rasa syukur kepada Allah SWT, pada tanggal 29
juli 2008 keluarlah izin operasional dari Dirjen Dikti Program Studi
Kedokteran dengan No.2422/D/T/2008.
Program kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Unismuh merupakan suatu bentuk pendidikan profesi dokter
untuk belajar dari pengalaman kerja praktis di puskesmas, dengan adaya
program ini dapat diharapkan dapat menjadi tambahan pengetahuan dalam
melakukan identifikasi masalah, analisis dan penyelesaian masalah serta
penerapan ilmu dan tekhnologi khususnya dibidang kesehatan masyarakat.
Kegiatan kepaniteraan klinik IKM merupakan salah satu langkah yang di
tempuh untuk menambah wawasan, pengetahuan, dan pengalaman sesuai
disiplin ilmu yang dimiliki, dengan adanya kegiatan ini diharapkan adanya
hubungan timbal balik antara dokter muda dengan institusi setempat dalam

usaha memberikan masukan secara bersama-sama untuk mencapai tujuan


bersama.
Dalam tugas tutorial ini akan dibahas mengenai Demam Berdarah
Dengue yang merupakan masalah kesehatan masyarakat di Asia Tenggara,
setelah Perang Dunia II, ada kenaikan yang dramatis dalam jumlah dan
frekuensi epidemik penyakit DBD di Asia Tenggara. Demam Berdarah
Dengue merupakan penyakit menular yang berhubungan dengan kondisi
lingkungan dan perumahan termasuk kondisi sanitasi dasar. Rumah yang
sehat adalah bangunan rumah tinggal yang memenuhi syarat kesehatan, yaitu
rumah yang memiliki jamban sehat, sarana air bersih, tempat pembuangan
sampah sarana pembuangan air limbah, ventilasi rumah yang baik, kepadatan
hunian rumah yang sesuai dan lantai rumah tidak terbuat dari tanah.
Rumah dan lingkungan yang tidak memenuhi syarat kesehatan akan
beresiko akan menjadi sumber penularan berbagai jenis penyakit dan dapat
mempengaruhi tempat perindukan nyamuk Aedes Aegypti yang dapat
menularkan penyakit demam berdarah.
Wilayah kerja Puskesmas Toddopuli Kelurahan Paropo RW 01 terdapat
beberapa lorong, khususnya lorong 7, 8, dan 12 termasuk daerah yang akses
sanitasinya rendah, masih banyak masyarakat yang tidak memiliki rumah
sehat dan ventilasi rumah yang kurang.
Pada tahun 2015 terdapat 4 penderita DBD diwilayah kerja puskesmas
Toddopuli yang didominasi oleh anak-anak, penyakit DBD merupakan salah
satu penyakit berbasis lingkungan yang dapat menyebabkan kematian apabila
tidak dilakukan pengendalian terhadap faktor lingkunagn dan penderita yang
di diagnosa terserang DBD harus secepatnya dibawah kerumah sakit atau
tempat kesehatan lainnya.
Yang dimana akan dilakukan survei pada wilayah kerja Puskesmas
Toddupuli yang merupakan puskesmas baru pengembangan dari Puskesmas
Batua yang terletak di Jl. Toddupuli Raya No.96 dan dipimpin oleh drg. Hj.
Yayi Manggarsari, M.Kes. dan terkhusus survei dilakukan pada RW 01 lorong
7,8, dan 12 Kel. Paropo Kec. Panakkukang Kota Makassar yang dimana
merupakan daerah endemik untuk penyakit DBD.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana angka morbiditas penyakit Deman Berdarah Dengue di RW 01
kelurahan Paropo tiap tahunnya?
C. Tujuan Tutorial Klinik
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui program program kerja Puskesmas Toddopuli.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menurunkan angka morbilitas penyakit DBD di RW 01
Kelurahan Paropo.
b. Untuk mengetahui penyebab terjadinya penyakit DBD.
D. Manfaat
1. Manfaat Bagi Institusi
Dapat memperkaya khasanah dunia kerja melalui informasi yang
diperoleh dari lapangan sehingga dapat melakukan penyesuaian materi
perkuliahan terhadap tuntutan dunia kerja yang pada akhirnya dapat
menghasilkan dokter-dokter yang lebih kompetitif.
2. Bagi Puskesmas
Dengan mengetahui peningkatan kasus demam berdarah di Puskesmas
Toddopuli, diharapkan puskesmas dapat menindaklanjuti masalah tersebut.
3. Bagi Dokter Muda
Dokter muda dapat menimbah pelajaran praktis klinis lapangan dan
membandingkan ilmu yang diperoleh dengan dunia kerja yang
sesunguhnya sehingga dapat mempersiapkan diri dalam menghadapi
kompetisi pasca pendidikan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah
penyakit menular yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus famili
Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4
melalui perantara gigitan nyamuk Aedes aegypti. Serotipe virus dengue
(DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu

dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap
setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat
ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan
serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan
manifestasi klinik yang berat.
B. Epidemiologi
Di Indonesia, pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan
kemudian disusul dengan daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita
menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ketahun, dan penyakit ini
banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun
tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan.
Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur
yang paling sering terkena ialah 5 14 tahun walaupun saat ini makin banyak
kelompok umur lebih tua menderita DBD. Saat ini jumlah kasus masih tetap
tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah
menurun bermakna < 2%.
C. Cara Penularan
Virus yang ada di kelenjar ludah nyamuk ditularkan ke manusia melalui
gigitan. Kemudian virus bereplikasi di dalam tubuh manusia pada organ
targetnya seperti makrofag, monosit, dan sel Kuppfer kemudian menginfeksi
sel-sel darah putih dan jaringan limfatik. Virus dilepaskan dan bersirkulasi
dalam darah. Di tubuh manusia virus memerlukan waktu masa tunas intrinsik
4-6 hari sebelum menimbulkan penyakit. Nyamuk kedua akan menghisap
virus yang ada di darah manusia. Kemudian virus bereplikasi di usus dan
organ lain yang selanjutnya akan menginfeksi kelenjar ludah nyamuk.
Virus bereplikasi dalam kelenjar ludah nyamuk untuk selanjutnya siap-siap
ditularkan kembali kepada manusia lainnya. Periode ini disebut masa tunas
ekstrinsik yaitu 8-10 hari. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak
dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama
hidupnya.
D. Ciri - Ciri Nyamuk Penyebab Penyakit DBD

Ciri-ciri

nyamuk

Aedes

Aegypti

berikut

ini

a. Berwarna hitam dengan belang-belang putih (loreng) seluruh tubuhnya.


b. Mampu
c. Berumur

terbang
rata-rata

hingga
14

hari

ketinggian
dan

mampu

100
hidup

meter.
2-3

bulan.

d. Menggigit dalam posisi mendatar, biasanya pagi dan sore hari.


e. Siklus hidupnya dari telur-jentik-kepompong-nyamuk dewasa 9 10 hari.
f. Sekali bertelur mencapai 100 butir, warna hitam dan berukuran 0.80mm.
g. Telur mampu bertahan hidup hingga 6 bulan tanpa air dan menetas 2 hari
setelah terendam air.
h. Suka hidup disekitar rumah tangga dan tempat-tempat umum (rumah sakit,
hotel, masjid, mushola, sekolah, terminal, bandara, pelabuhan, pondok
pesantren, kampus, kantor, pasar, mall, dll) menyenangi tempat
penampungan air jernih seperti; bak mandi, drum, kaleng bekas, tandon
air, gentong, vas bunga, ban bekas, potongan bambu, tempayan dll.
i. Suka hidup di tempat agak gelap, pakaian yang digantung dikamar.
j. Hanya nyamuk betina yang mengigit manusia.
E. Gejala Utama
1. Demam
Demam tinggi yang mendadak, terus menerus berlangsung selama 2 7
hari, naik turun (demam bifosik). Kadang kadang suhu tubuh sangat
tinggi sampai 400C dan dapat terjadi kejan demam. Akhir fase demam
merupakan fase kritis pada demam berdarah dengue. Pada saat fase
demam sudah mulai menurun dan pasien seakan sembuh hati hati
karena fase tersebut sebagai awal kejadian syok, biasanya pada hari ketiga
dari demam.

2. Tanda tanda perdarahan


Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti petekie,
purpura, ekimosis dan perdarahan conjuctiva. petekie merupakan tanda
perdarahan yang sering ditemukan. Muncul pada hari pertama demam
tetapi dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Perdarahan lain
yaitu, epitaxis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.
3. Hepatomegali
Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari
haya sekedar diraba sampai 2 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat
hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan
pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.10
4. Syok
Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang
setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut
nadi dan tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit.
Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat
dari perembasan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada
kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah
beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun,
antara 3 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit terabab dingin dan
lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut,

pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Pada
saat akan terjadi syok pasien mengeluh nyeri perut.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar
hematokrit, jumlah trombosit. Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari
ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai
hari ke 3 demam.
Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan
terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT,
APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat
dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. Hasil laboratoris
berikut yang merupakan faktor resiko terjadinya DSS: Peningkatan
hematokrit >20%, platelet <40000/mm3, aPTT >44 detik, PT >14 detik, TT >
16 detik. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin,
SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.
Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik
melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi
molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas
adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga
laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya
yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih
adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus
melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RTPCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih
cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif
mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan
timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan
adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti
dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat
sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer,

IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat
terdeteksi mulai hari ke 2.
Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah
pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural
protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi
virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai
berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan
mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar
tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer
Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan
antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan
tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji
dini terbaik untuk pelayanan primer.
Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus
kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama
pada hemitoraks dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat
ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula
dideteksi dengan USG. Pemeriksaan laboratorium yang sering ditemukan
pada

pasien

DHF

adalah

trombositopenia

(<

100.000/ul)

dan

hemokonsentrasi (kadar Ht lebih 20% dari normal). Trombositopenia


umumnya

dijumpai

pada

hari

ke

3-8

sejak

timbulnya

demam.

Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.


G. Patofisiologi
a. Sistim vaskuler
Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas
vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang
ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan
tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus
berat, hal ini didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura,

hemokonsentrasi dan hipoproteinemi. Tidak terjadinya lesi destruktif nyata


pada vaskuler, menunjukkan bahwa perubahan sementara fungsi vaskuler
diakibatkan suatu mediator kerja singkat. Jika penderita sudah stabil dan
mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat, menimbulkan
penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada DBD dan DSS
melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan kelainan
koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas
vaskuler

dan

trombositopeni,

dan

banyak

diantaranya

penderita

menunjukkan koagulogram yang abnormal.


b. Sistim respon imun
Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak
dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang
berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik
humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti
komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM,
pada infeksi dengue primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi
sekunder kadar antibodi yang telah ada meningkat (booster effect).

Gambar 5. Tingkat Antibodi terhadap Infeksi Virus Dengue


c. Perubahan Patofisiologi DBD

Patofisiologi DBD dan DSS seringkali mengalami perubahan, oleh karena


itu muncul banyak teori respon imun seperti berikut. Pada infeksi pertama
terjadi antibodi yang memiliki aktifitas netralisasi yang mengenali protein
E dan monoclonal antibodi terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari virus
penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus
tersebut melalui aktifitas netralisasi atau aktifasi komplemen. Akhirnya
banyak virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan,
selanjutnya terjadilah kekebalan seumur hidup terhadap serotip virus yang
sama tersebut, tetapi apabila terjadi antibodi yang nonnetralisasi yang
memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan penderita menjadi
parah; hal ini terjadi apabila epitop virus yang masuk tidak sesuai dengan
antibodi yang tersedia di hospes. Pada infeksi kedua yang dipicu oleh
virus dengue dengan serotipe yang berbeda terjadilah proses berikut :
Virus dengue tersebut berperan sebagai super antigen setelah difagosit
oleh monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan Antigen
Presenting Cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik
yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex (MHC II). Antigen
yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan
TH-2) dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha tubuh
untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan
mengeluarkan substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imuno
modulator yaitu INF gama, Il-2 dan CSF (Colony Stimulating Factor).
Dimana IFN gama akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1
dan TNF alpha. IL-1 sebagai mayor imunomodulator yang juga
mempunyai efek pada endothelial sel termasuk di dalamnya pembentukan
prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule 1
(ICAM 1).

Gambar 6. Respon Imun


Sedangkan

CSF

(Colony Stimulating

Factor)

akan

merangsang

neutrophil, oleh pengaruh ICAM 1 Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF
akan mudah mengadakan adhesi. Neutrophil yang beradhesi dengan endothel
akan mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan
akibatnya endothel terbuka. Neutrophil juga membawa superoksid yang termasuk
dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan
siklus GMPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan
endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler
sehingga terjadi syok. Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan
dipermukaan virus sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+, limfosit T akan
teraktivasi yang bersifat sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus
dihancurkan dan juga mensekresi IFN gama dan TNF alpha.
d. Patogenesis

Gambar 7. Patogenesis Perdarahan pada DBD


Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk
Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Organ sasaran dari virus adalah organ RES
meliputi sel kupffer hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum
tulang serta paru-paru. Data dari berbagai penelitian menunjukkan bahwa sel-sel
monosit dan makrofag mempunyai peranan besar pada infeksi ini. Dalam
peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer. Virus
DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi di dalam sel tersebut.
Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke
dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk
komponen-komponennya,

baik

komponen

perantara

maupun

komponen

struktural virus. Setelah komponen struktural dirakit, virus dilepaskan dari dalam
sel. Proses perkembangan biakan virus DEN terjadi di sitoplasma sel. Semua
flavivirus memiliki kelompok epitop pada selubung protein yang menimbulkan
cross reaction atau reaksi silang pada uji serologis, hal ini menyebabkan
diagnosis pasti dengan uji serologi sulit ditegakkan. Kesulitan ini dapat terjadi
diantara ke empat serotipe virus DEN. Infeksi oleh satu serotip virus DEN

menimbulkan imunitas protektif terhadap serotip virus tersebut, tetapi tidak ada
cross protektif terhadap serotip virus yang lain. Secara in vitro antibodi
terhadap virus DEN mempunyai 4 fungsi biologis: netralisasi virus; sitolisis
komplemen; Antibody Dependent Cell-mediated Cytotoxity (ADCC) dan
Antibody Dependent Enhancement.
Virion dari virus DEN ekstraseluler terdiri atas protein C (capsid), M
(membran) dan E (envelope), sedang virus intraseluler mempunyai protein premembran atau pre-M. Glikoprotein E merupakan epitop penting karena : mampu
membangkitkan antibodi spesifik untuk proses netralisasi, mempunyai aktifitas
hemaglutinin, berperan dalam proses absorbsi pada permukaan sel, (reseptor
binding), mempunyai fungsi biologis antara lain untuk fusi membran dan
perakitan virion. Antibodi memiliki aktifitas netralisasi dan mengenali protein E
yang berperan sebagai epitop yang memiliki serotip spesifik, serotipe-cross
reaktif atau flavivirus-cross reaktif. Antibodi netralisasi ini memberikan proteksi
terhadap infeksi virus DEN. Antibodi monoclonal terhadap NS1 dari komplemen
virus DEN dan antibodi poliklonal yang ditimbulkan dari imunisasi dengan NS1
mengakibatkan lisis sel yang terinfeksi virus DEN. Antibodi terhadap virus DEN
secara in vivo dapat berperan pada dua hal yang berbeda :
a. Antibodi netralisasi atau neutralizing antibodies memiliki serotip
spesifik yang dapat mencegah infeksi virus.
b. Antibodi non netralising serotipe memiliki peran cross-reaktif dan dapat
meningkatkan infeksi yang berperan dalam patogenesis DBD dan DSS.

Gambar 8. Antibody Dependent Enhancement


H.

Penegakan Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 2009, diagnosis DBD ditegakkan bila semua
hal ini terpenuhi:
a.

Klinis
Gejala klinis yang harus ada yaitu :
1.
Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas berlangsung
2.

terus menerus selama 2-7 hari.


Terdapat manifestasi perdarahan yang meliputi : uji bendung
positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa,

3.
4.

epistaksis dan perdarahan gusi; hematemesis dan melena.


Pembesaran hati
Syok, ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tidak
teraba, penyempitan tekanan nadi 20 mmHg, hipotensi
sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab,
waktu pengisian kapiler memanjang atau lebih dari 2 detik dan

b.

pasien tampak gelisah.


Laboratorium
1. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas
kapiler, dengan manifestasi berikut :

a.

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai


umur dan jenis kelamin.

b.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,


dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

c.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites,


hipoproteinemia, hiponatremia.
BAGAN I

Dua kriteria klinis pertama ditambah satu kriteria laboratorium ( atau


TATALAKSANA
TERSANGKA
DBD
hanya peningkatan
hematokrit) KASUS
cukup untuk
menegakkan
diagnosis DBD.

Terdapat 4 derajat spektrum


klinis DBDDBD
(WHO, 1997), yaitu:
PERSANGKAAN
-

Derajat 1 : Demam
disertai
gejala tidak khas dan satu-satunya
Demam
tinggi mendadak,
terus menerus 2-7 hari,

(+)-

manifestasi perdarahan
adalah uji torniquet.
ISPA atas (-)
Derajat 2 : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan
perdaran lain.
Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan
syok (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,
lemah, tekanan naditanda
menurun
(-)
(+)
muntah terus menerus
sianosis di sekitar mulut
kejang kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.
TORNIQUET
Derajat 4 : Syok berat,
nadi
tidak dapat dirabaUJI
dan
tekanan darah
kesadaran
menurun
muntah darah
berak
hitam
KEDARURATAN

tidak terukur.
I.

J.

(+)
(-)
Diagnosis Banding
DBD
Periksa
ISK
trombosit
Rawat jalan*
Malaria
Faringitis
Parasetamol
Penatalaksanaan
Trombosit
Trombosit
Prinsip pengobatan
meliputi: atasi segera
< 100.000
100.000 hipovolemi, lanjutkan
Kontrol tiap hari

penggantian cairan yang masih terus keluar dari pembuluh darah sampai
selamademam
hilang

12-24 jam , atau paling lama 48 jam, koreksi keseimbangan asam-basa,


Rawat inap

Rawat jalan*

beri darah segar bila ada perdarahan hebat.


* Perhatian: Pesan pada orang
tua: Bila timbul tanda-tanda syok,
yaitu: gelisah, lemah, kaki tangan
dingin, sakit perut, berak hitam,
bak kurang (tanda bahaya)

Minum banyak
1,5-2 l/hari,
parasetamol,
kontrol tiap hari
sampai demam
turun

Bila hari ke-3


masih panas
nilai: Ht,
trombosit dan
gejala klinis

Segera bawa ke rumah sakit


Klinis sesuai DBD
Ht naik

Klinis membaik

Trombosit turun

Ht tidak naik

Trombosit baik

BAGAN II
TATALAKSANA TDBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA PENINGKATAN
HEMATOKRIT / Ht < 42 vol%

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan Ht / Ht < 42 vol%


Gejala klinis:
Demam 2-7 hari
Uji Torniquet (+) atau perdarahan
spontan
Lab:
Ht tak meningkat / Ht < 42 vol%
Trombositopenia (ringan)
Pasien tidak dapat minum

Pasien masih dapat minum


Beri minum banyak 1-2 l/hari atau satu sendok
makan tiap 5 menit
Jenis minuman: air putih, teh manis, sirup, jus buah,
susu, oralit
Bila suhu >38oC beri parasetamol, kompres hangat

Pasang infuse NaCl 0,9%:Dekstrosa


5% (1:3), tetesan rumatan

Bila kejang beri diazepam sesuai BB

Periksa Hb,Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht tidak naik

Pasien muntah terus-menerus

Ht naik atau trombosit turun

Monitor gejala klinis dan laboratorium


Perhatikan tanda syok
Evaluasi tiap hari
Ukur diuresis tiap hari
Perbaikan klinis dan laboratorium
Awasi perdarahan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

PULANG (KRITERIA PULANG):


Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit >50.000/uL
Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan
oleh efusi pleura atau asidosis

Infus ganti RL (tetesan


disesuaikan (lihat bagan III)

BAGAN III
TATALAKSANA TDBD DERAJAT II DENGAN PENINGKATAN Ht 20% / Ht
42 vol%
Infus : RL/RD/RA 6-7 ml/kgBB/jam
PULANG (lihat kriteria
pulang)

Perbaikan

Tidak ada
perbaikan

Tidak gelisah

Gelisah

Nadi kuat

Distress pernapasan

Tekanan darah stabil

Frekuensi nadi naik

Diuresis cukup (1-2 ml/kgBB/jam)

Ht tetap tinggi / naik

Ht turun (2 kali pemeriksaan)


Tetesan dikurangi
Tanda vital memburuk
Ht meningkat
5 ml/kgBB/jam
Perbaikan
Sesuaikan tetesan
3 ml/kgBB/jam
IVFD stop pada 24-48 jam
Bila tanda vital dan Ht stabil,
diuresis cukup

PULANG (Lihat
kriteria pulang)

Diuresis kurang / tidak ada


Masuk protokol
syok

BAGAN IV. TATALAKSANA SYOK PADA DBD


Oksigenasi (O2 2-4 l/menit)
Cairan: a. ICU: RL/RA/NaCl 0,9% dan atau koloid
Non ICU: RL/RA/NaCl 0,9%
20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)
EVALUASI 30 menit
Pantau tanda vital,
catat balans cairan selama pemberian
SYOK TERATASI****
cairan
Kesadaran membaik

SYOK TIDAK TERATASI


Kesadaran menurun

Nadi teraba kuat

Nadi terasa lembut

Tekanan nadi > 20 mmHg

Tekanan nadi < 20 mmHg

Tidak sesak nafas/sianosis

Distres pernafasan/sianosis

Ekstremitas hangat
Diuresis cukup 1
RL/RA/NaCl 0,9% 10ml/kgBB/jam
ml/kgBB/jam
O2 2-4 l/menit
Hb, Ht, trombosit, lekosit
AGD-elektrolit
Ureum, kreatinin

Kulit dingin dan lembab


Lanjutkan RL/RA/NaCl 0,9% 15-20
ml/kgBB dan atauEkstremitas
koloid 10-20
ml/kgBB
dingin,
(sesuai dengan dosis
maksimal
koloid **)
Diuresis
< 1 ml/kgBB/jam
ATAU Plasma 10-20 ml/kgBB
O2 2-4 l/menit
Hb, Ht, trombosit, lekosit
AGD-elektrolit
Ureum, kreatinin
Atas indikasi
Gol.darah, cross match
Pantau tanda vital dan balans cairan

Atas indikasi
EVALUASI

Gol.darah, cross match


baik, dan
Ht stabil
PantauKlinis
tanda vital
balansdalam
cairan
2 kali pemeriksaan:

TERATASI****

TIDAK TERATASI

Kristaloid 5 ml/kgBB/jam
pemeriksaan
(setiap 6 jam)
Kristaloid
3 ml/kgBB/jam
24-48 jam setelah syok
teratasi, tanda vital/Ht
stabil, diuresis cukup

INFUS STOP

Ht turun

Ht tetap tinggi / naik

Transfusi darah segar 10


ml/kgBB

Koloid 20 ml/kgBB
EVALUASI

TERATASI****

TIDAK TERATASI
Pertimbangkan
pemakaian inotropik dan
koloid HES BM
100.000-300.000 kD

K.

Komplikasi
1.
Perdarahan gastrointestinal masif,
2.
Ensepalopati,
3.
Edema paru dan efusi pleura.

L.

Prognosis
Tergantung dari beberapa faktor seperti, lama dan beratnya
renjatan, waktu, metode, adekuat tidaknya penanganan; ada tidaknya
rekuren syok yang terjadi terutama dalam 6 jam pertama pemberian infus
dimulai, panas selama renjatan, tanda-tanda serebral.

M. Cara Mencegah Penyakit DBD


Prinsip dasar pencegahan penyakit demam berdarah adalah dengan memutus
rantai kehidupan nyamuk termasuk telur, jentik dan nyamuk aedes aegypti
dewasa.
Cara Memberantas Nyamuk Aedes Aegypti
Pemberantasan sarang nyamuk 4M dan 4M plus :
Melaksanakan 4M, yaitu:
a. Menguras tempat penampungan air bersih sekurangkurang seminggu sekali.
b. Menutup rapat-rapat tempat penampungan air dan
c. Mengumpul, mengubur atau memanfaatkan barangbarang bekas yang dapat menampung air.
d. Memantau jentik nyamuk secara berkala.
Melaksanakan 4M Plus. Yang dimaksud dengan Plus disini adalah tambahan
dari 4M di atas, yaitu :
a. Mengganti air vas bunga, minuman burung seminggu sekali.

b. Perbaiki saluran dan talang air yang tidak lancer/rusak.


c. Menutup lobang pada potongan bamboo, pohon dll, misalnya
dengan tanah atau bahan lain.
d. Membersihkan/

mengeringkan

tempat-tempat

yang

memungkinkan menampung air seperti pelepah pinang, kelapa,


pisang disekitar rumah, kebun, kuburan dan rumah kosong.
e. Menaburkan bubuk abate (pembunuh jentik) ditempat yang sulit
dikuras (penampungan air wudhu masjid, mushola, tendon air dll).
f. Memelihara ikan pemakan jentik.
g. Memasang kasa nyamuk di rumah.
h. Membuat rumah cukup pencahayaan dan ventilasi.
i. Hindari kebiasaan menggantung pakaian dalam rumah.
j. Tidur menggunakan kelambu.
k. Menggunakan obat nyamuk seperlunya untuk menghindari gigitan
nyamuk.
Khusus pemberantasan nyamuk dewasa dapat dilakukan dengan Fogging
(pengasapan) massal dalam suatu pemukiman tertentu. Yang dimaksud
dengan Fogging (Pengasapan) yaitu:
a. Salah satu upaya pengendalian nyamuk dewasa
b. Memutus rantai penularan (ada kasus)
c. Merupakan kegiatan favorit yang diharapkan masyarakat

d. Belum tentu efektif (lokasi, waktu, dosis, alat, kondisi setempat)


dan tdk efisien (mahal)
e. Hanya membunuh nyamuk dewasa, bila masih ada jentik / pupa,
maka keesokan hari akan muncul nyamuk baru

BAB III
GAMBARAN UMUM PUSKESMAS TODDOPULI
Puskesmas Toddupuli merupakan puskesmas baru yang merupakan
pengembangan dari Puskesmas Batua yang terletak di Jl. Toddupuli Raya No.96
dan dipimpin oleh drg. Hj. Yayi Manggarsari, M.Kes. Dahulu Puskesmas
Toddupuli merupakan PUSTU (puskesmas pembantu) dari Puskesmas Batua,
dan akhirnya sekitar 6 November 2013 Pustu Puskesmas Batua ini dijadikan
puskesmas yang dinamakan Puskesmas Toddopuli.
Batas-batas wilayah kerja Puskesmas Todupulli sebagai berikut:
a. Sebelah Utara : Kelurahan Panaikang
b. Sebelah Barat : Kecamatan Pandang/Karampuang
c. Sebelah Timur : Kecamatan Tello Baru Batua
d. Sebelah Selatan : Kelurahan Pandang/Borong
Pada waktu itu Puskesmas Toddopuli hanya memberikan pelayanan kepada
pasien

rawat jalan

dengan pegawai

berjumlah

enam orang, setelah

dikembangkan jadi puskesmas jumlahnya bertambah menjadi 22 pegawai yang


terdiri dari 23 orang PNS dan 5 orang pegawai magang dengan luas wilayah
kerja kelurahan Paropo 1.170.138 M3 atau 117.138 Ha. Selain itu, puskesmas
Tuddopuli terdiri dari 10 RW dan 52 RT.
Kegiatan posyandu di wilayah kerja Puskesmas Toddopuli di kelurahan
Paropo ada 8 RW, 7 Posyandu bayi/balita, 1 Posyandu Lansia ditambah dengan 1

Posbindu dilaksanakan setiap bulan dari tanggal 01 sampai tanggal 26 bulan


berjalan

dengan

melakukan

kegiatan-kegiatan

diantaranya

imunisasi,

penyuluhan kesehatan, pemantauan tumbuh kembang anak, pemeriksaan Bumil,


pengobatan penyakit dan pemberian makanan tambahan. Semua kegiatan
tersebut dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan untuk masingmasing penanggung jawab kegiatan yang dilaksanakan oelh petugas dari
puskesmas Toddopuli.
A. VISI, MISI dan MOTTO PUSKESMAS TODDOPULI
- VISI
Menjadi Puskesmas yang berkualitas dalam mewujudkan
masyarakat Sehat mandiri menuju kota dunia berdasarkan kearifan lokal.
- MISI
1. Upaya peningkatan kinerja dengan melakukan upaya perbaikan kerja yang
berkesinambungan, baik upaya pelayanan kesehatan masyarakat, maupun
manejerial.
2. Pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan prosedur/ SOP untuk
keselamatan pasien.
3. Meningkatkan SDM pada staf sebagai Fasyankes primer untuk
memberikan pelayanan yang terbaik untuk masyarakat.
4. Meningkatkan tertib administrasi dalam hal pencatatan, pelaporan dan
dokumentasi kegiatan.
5. Meningkatkan peran serta masyarakat/organisasi masyarakat dalam hal
meningkatkan derajat kesehatan.
Motto :
Puskesmas Toddopuli melayani dengan tulus, profesional dan peduli
-

B. Keadaan Demografi
1. Luas wilayah
2. Jumlah KK
3. Jumlah penduduk
a. Laki-laki
b. Perempuan

: 1.170.138 M3
: 3.594 KK
: 16.271 orang (BPS, 2014)
: 7.944 orang
: 8.327 orang

B. Keadaan Sarana Wilayah Todoppuli


1. Jumlah Sarana Ibadah : 5, terdiri dari:
a. Mesjid
: 5 buah
b. Gereja
: 0 buah
2. Jumlah sarana pendidikan : 21, terdiri dari:
a. TK
: 8 buah
b. SD/sederajat
: 6 buah
c. SMP/Sederajat
: 2 buah
d. SMA/Sederajat
: 5 buah
3. Jumlah Posyandu
: 8, terdiri dari:
a. Teratai I Jl.Dirgantara
b. Teratai III, Jl.Paropo 8

c. Teratai IV Jl.Babusalam
d. Teratai V Jl.Batua Raya
e. Teratai VI kompleks Paropo Indah
f. Teratai VII A
g. Teratai VII B
h. Teratai IX, Meranti
4. Posbindu, di RW III
5. Jumlah Sarana Olahraga
a. Lapangan tenis lokasi BLKI
b. Lapangan Bulu tangkis lokasi dirgantara
c. Lapangan bola basket lokasi filadelvia
C. Struktur Organisasi Puskesmas Tuddopuli
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS TUDDOPULI
1. Kepala Puskesmas
: drg. Hj. Yayi Manggarsari, M,Kes.
2. Kepala Sub.bagian tata usaha
: Hj.Kurniati M, S.Sos
a. Umum
: Syarifuddin , AMK
b. Kepegawaian
: Rina Kasrini,AMK
A. Abd. Gafur, S.KM
c. Perlengkapan
: Sumiati, AMK
d. Keuangan
: Ariati, S.Kep, Ners
3. Unit Pelayanan Teknis Fungsional :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
1) Upaya Kesehatan Wajib
a) Promosi Kesehatan
: Sangkala, S.KM, M.Kes
b) Kesehatan Lingkungan
: Zainuddin, S.KM
c) KIA dan KB
: Ratih Puspita Ratu, Amd, Keb
d) Upaya Per.Gizi Masyarakat : Nurhaedah
e) Upaya P2M/PTM
: Nurmawati T, S.Kep.Ns
2) Upaya Kesehatan Pengembangan
a) Upaya Kesehatan UKS
: Syadriana Djafar, AMKG
b) Upaya Kesehatan Usila
: Rina Kasrini, AMK
c) Perawatan Kesehatan Masy : Ariati, S.Kep, Ners
d) Upaya Kesehatan Kerja
: A. Abd. Gafur, SKM
e) Upaya Kesehatan Gimul
: drg. Nursyamsi
f) Upaya Kesehatan Olahraga : A.Abd. Gafur, SKM
g) Upaya Kesehatan Mata
: Sumiati, AMK
h) Upaya Kesehatan Telinga
: dr.Hj. Adriani Latif, MM
i) Upaya kes.Tradisional/Pem.Batra : Kasmawati Anwar, S.Si, Apt
b. Upaya Kesehatan Perseorangan
Rawat Jalan
1) Kartu
: Hj. Siti Aminah
2) Poli Umum
: dr. Hj. Adriani L,MM
dr. Syamsul Chandra
3) Polik TB dan Kusta : Nurmawati T, S.Kep.Ns
4) Poli Gigi
: drg.Nursyamsi
5) Tindakan/UGD
: Nurmawati T, S.Kep.Ns

6) Laboraturium
7) Kamar Obat

: Nurlaila Tuanaya, SKM


: Kasmawati Anwar, S.Si, Apt
Suartin Mar, S.Farm
4. Jaringan Pelayanan Puskesmas
Unit Puskesmas Keliling
: Syarifuddin, AMK
D. Sumber Daya Manusia (SDM) Puskesmas Tuddopuli
Jumlah dan jenis pegawai di Puskesmas Toddupuli adalah:
1. Kepala Puskesmas : 1 orang
2. Dokter Umum
: 2 orang
3. Dokter Gigi
: 1 orang
4. Ka. Tata Usaha
: 1 orang
5. Penyuluh kes
: 1 orang
6. Perawat
: 7 orang
7. Apoteker
: 1 orang
8. Farmasi
: 1 orang
9. Sanitarian
: 2 orang
10. Bidan
: 2 orang
11. Perawat Gigi
: 1 orang
12. Laboratorium
: 1 orang
13. Gizi
: 2 orang
E. Jenis-Jenis Pelayanan Pasien Rawat Jalan Puskesmas Tuddopuli
Jenis pelayanan yang diberikan puskesmas Tuddopuli adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan Tingkat Pertama (RJTP)
a. Pemeriksaan dan Konsultasi Kesehatan
b. Tindakan medik dasar
c. Tindakan medik gigi dan mulut dasar
d. Pelayanan Keluarga berencana (KB)
e. Imunsasi
f. Surat Keterangan Lahir
g. Surat keterangan sakit
h. Surat Keterangan berbadan Sehat
2. Pelayanan kesehatan Luar Gedung
a. Layanan Kesehatan
1) Puskel (puskesmas Keliling)
2) Posyandu
- Bayi dan Balita
- Lansia
3) Promosi Kesehatan
4) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
5) Home Care
6) Layanan darurat 24 jam/hari
b. Program Inovasi Lorong Sehat

Lorong Sehat (longset mandengeng) terletak di wilayah Kec.


Panakukang Kelurahan Paropo di RW. 07 A, RT. A lr. 08 Makassar dan
berada di Jalan Batua Raya berdekatan dengan wilayah Kelurahan Tello
Baru dan Kelurahan Batua Kecamatan Manggala.

BAB IV
HASIL SURVEI
Tabel IV.1
Tabel Distribusi Kasus DBD Di Puskesmas Toddopuli

Kasus

Okt

Nop

Des

sept

Agust

Jul

Apr

Juni

Mar

Mei

Feb

Jumlah

Jan

Januari Desember 2014

Tabel IV.2
Tabel Distribusi Kasus DBD Di Puskesmas Toddopuli

Okt

Nop

Des

sept

Agust

Jul

Apr

Juni

Mar

Mei

Feb

Jumlah

Jan

Januari Desember 2015

Kasus

Tabel IV.3
Tabel Distribusi Kasus DBD Di Puskesmas Toddopuli

Okt

Nop

Des

sept

Agust

Jul

Apr

Juni

Mar

Mei

Feb

Jumlah

Jan

Januari Maret 2016

Kasus

Grafik IV.1
Perbandingan Jumlah Kejadian Kasus DBD

Tahun 2014 - 2016

Sumber : Rekapitulasi Laporan Puskesmas Toddopuli Tahun 2014-2016

Berdasarkan data diatas, dapat dilihat bahwa distribusi penderita DBD


pada tahun 2014 di bulan November sebanyak 2 orang penderita, di tahun 2015 di
bulan Februari sebanyak 4 orang penderita, dan pada tahun 2016 di bulan
Februari sebanyak 4 orang penderita, Maret sebanyak 2 orang penderita, dan di
bulan April sebanyak 1 orang penderita. Ini dikarenakan pada rentang waktu
tersebut adalah musim hujan. Jumlah penderita DBD pada tahun 2016 paling
tinggi di bulan Februari dan mengalami penurunan di bulan berikutnya yaitu pada
bulan Maret dan April.
Penyakit DBD berkaitan dengan kondisi lingkungan dan perilaku
masyarakat. Masyarakat yang kurang peduli kebersihan lingkungan dan ancaman
penyakit berbahaya merupakan lokasi yang sangat baik sebagai endemik DBD.
Meningkatnya kasus DBD dan semakin meluasnya wilayah yang terkena
disebabkan karena semakin kurangnya kesadaran masyarakat dalam menjaga
keberhasilan lingkungan, terutama di saat musim hujan. Untuk itu, diperlukan

kesadaran dan peran aktif semua lapisan masyarakat untuk mengenyahkan demam
berdarah dengue dari lingkungan sekitar tempat tinggal.

Plan Of Action (POA)


Penanggulangan Kasus DBD Tahun 2016
N
O
1

TUJUAN

KEGIATAN

Deteksi Dini

Membuat Sistem Kewaspadaan

Penderita DBD

Dini (SKD) Penyakit DBD per

LOKASI

WAKTU

BIAYA

Puskesmas

Tiap

Rp. 500.000

Minggu

PELAKSAN
A
Pengelola P2
DBD

minggu untuk mencegah KLB


2

Mengetahui

DBD
Penyelidiakan Epidemiologi (PE)

Luas Penularan

setiap terjadi satu kasus DBD

Wilayah

Tiap

PKM

terjadi

DBD &

Kasus

Surveylans

Penyakit DBD

Pengelola

Mencegah

- Fogging di wilayah terjadinya

Wilayah

Tiap

Rp. 1.000.000 /

Petugas

terjadinya

kasus DBD konfirmasi Lab

PKM

terjadi

fogging

Penyemprotan

Rp. 500.000/

Sanitarian +

penularan lebih
luas dan KLB
4

Rp. 1.500.000

DBD
Mengetahui

kasus
- Fogging di daerah potensi KLB
sesuai hasil PE
Survey jentik

Wil PKM

Musim

KET

daerah2 potensi

Hujan

kali

DBD
5

Menghentikan

DBD
Abatesasi

Wil PKM

rantai
6

penularan DBD
Mencegah
Kerja Bakti dan Jumat Bersih
berkembangnya
jentik nyamuk
DBD

Pengelola

Musim

Rp. 500.000/

Sanitarian +

Hujan

kali

Pengelola

Wilayah

Tiap

Rp. 100.000/

DBD
Petugas +

PKM

Jumat

kali

Masyarakat