FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

PROPINSI DKI JAKARTA

BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAHINI

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

JASA PERENCANA KONSTRUKSI

JASA PENGAWAS KONSTRUKSI

Hubungi : Andhyka CONSULTING

Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

Jakarta,
Nomor

Lampiran

: Persyaratan Dokumen

Kepada Yth :

: Permohonan IUJK

Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c/q. : Tim Pembina Usaha
Jasa Konstruksi
Propinsi DKI Jakarta
diJakarta

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha
Jasa Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut;
Bidang Usaha :

Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor) atau

Jasa Perencanaan Konstruksi (Konsultansi) atau
Jasa Pengawasan Konstruksi (Konsultansi)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang

diperlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaannya kami ucapkan
terima kasih.

Permohon,
PT/CV/FA/PD/KOP,

( )
Penanggung Jawab Perusahaan

Hubungi : Andhyka CONSULTING

Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

I. DATA ADMINISTRASI
A.

B.

UMUM
1.
2.

Nama Perusahaan
Alamat Kantor Perusahaan
Jalan, Nomor
RT / RW
Kelurahan/Kecamatan
Kotamadya
Propinsi
Kode Pos
No. Telp / Fax
Email/Website

: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..
: ..

3.

Status Perusahaan

4.

Menjadi Anggota Asosiasi

- Nama Asosiasi Perusahaan
: ...........................
- Nomor Kartu Tanda Anggota
: ..
- No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : ..

Pusat

Cabang

DATA LEGALITAS
5.

6.

7.

Akte Pendirian Badan Usaha

a. Notaris
b. Nomor Akte
c. Tanggal Pendirian

: ..
: ..
: ..

Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris
b. Nomor Akte
c. Tanggal Pendirian

: ..
: ..
: ..

Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

- Nomor
: ..
- Tanggal

: ..

8.

Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum & HAM RI

- Nomor
: ..
- Tanggal
: ..

9.

Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)

- Nomor
: ..
- Tanggal
: ..

10.

KTP Penanggung Jawab Perusahaan

- Nomor
: ..
- Tanggal
: ..

Hubungi : Andhyka CONSULTING

Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

11.

Surat Keterangan Domisili Perusahaan

- Nomor
: ..
- Tanggal
: ..

12.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan

- Nomor
: ..
- Tanggal
: ..

13.

Dan lain-lain

Permohon,
PT/CV/FA/PD/KOP,

( )
Penanggung Jawab Perusahaan

Hubungi : Andhyka CONSULTING

Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

II. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

NO

Nama Lengkap

No. KTP

Tgl/Bln/Th. Lahir

Pendidikan / No.Ijazah

Jabatan dalam
Perusahaan

Catatan; Lampirkan KTP pengurus perusahaan

Jakarta, tanggal ...
PT/CV/FA/PD/KOP, .

(.)
Penanggung Jawab Perusahaan
Hubungi : Andhyka CONSULTING
Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

KOP SURAT PERUSAHAAN

III. SURAT PERNYATAAN

TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Tenaga Terampil/Ahli
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat Tempat Tinggal

Pendidikan Terakhir
Keterampilan/Keahlian

:
:
:
:
:
:
:
:

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

:
:

Telepon

:
:
:

Dengan pengalaman kerja kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Perusahaan

Jakarta, .
Yang membuat Pernyataan

Materi Rp.6000

( .. )
Nama jelas

( . )
Nama jelas

Hubungi : Andhyka CONSULTING

Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

KOP SURAT PERUSAHAAN

IV. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Penanggung Jawab
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan

Telepon Kantor
Jabatan Dalam Perusahaan

:
:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Alamat Perusahaan adalah benarPerusahaan

Tidak dalam pengawasan pengadilan
Tidak dalam kondisi pailit
Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum
Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila
ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta,
PT/CV/FA/PD/KOP,

Materai Rp. 6000

( )
Penanggung Jawab Perusahaan

Hubungi : Andhyka CONSULTING

Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz

NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

Per Tanggal Bulan ....................... 20
AKTIVA
I.
AKTIVA
Kas
Bank
Piutang
Persedian Barang
Pekerjaan dalam proses
Jumlah ( a )

PASIVA
IV.
AKTIVA
Utang Dagang
Utang Pajak
Utang Lainnya
Jumlah ( d )

: Rp. .
: Rp. .
: Rp. .
: Rp. .
: Rp. .
Rp. ......

: Rp. .
: Rp. .
: Rp. .
Rp. .....
Rp. .....

V.

UTANG JANGKA PANJANG (e)

VI.

KEKAYAAN BERSIH
(a+b+c) (d+e)

Rp. .....
II.

AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah ( b )

: Rp. .
: Rp. .
: Rp. .
: Rp.

III.

AKTIVA LAINNYA ( c )
Jumlah ( a ) + b + c )

*)

Piutang jangka pendek

(s.d enam bulan)
Piutang jangka panjang
Jumlah

: Rp.
: Rp. .
: Rp. .

Jumlah

Rp. .

Jakarta, tanggal, ...

PT/CV/Fa/PD/Kop

: .

: Rp. .
Materai Rp. 6000

( .. )
Penanggung Jawab Perusahaan
Hubungi : Andhyka CONSULTING
Gedung Pulomas Satu GD-III LT. 2 No. 11-12 Jl. Jend Ahmad Yani No. 2
Jakarta 13210, Tel. 021.489 5383-4895980, www.sertifikasi.biz