STATUS NEUROLOGIS (untuk di ruangan)

SMF NEUROLOGIS (SARAF)

RSUD AHMAD YANI METRO

Nama

: Farida Hakim L

NPM

: 1518012191

Universitas

: Unila

Pemeriksa

: Farida Hakim L

Tgl. Pemeriksaan

: 31-05-2016

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status pernikahan
Suku Bangsa
Tanggal masuk
Dirawat yang keII.

:
:
:
:
:
:
:
:
:

RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Lemah anggota gerak bagian kanan

: Muntah, bicara pelo, paresis dextra, kaku mendadak,
penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama

: Lemah anggota gerak bagian kanan

Lokasi
Onset
Kualitas
Kuantitas

Kronologis

Faktor yang memperberat

Faktor yang memperingan

:
:

: Thalamus Sinistra
:
:
: tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien memiliki riwayat stroke

Keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi

Keluarga pasien memiliki riwayat diabetes melitus

RiwayatSosial Ekonomi

Pasien berobat menggunakan BPJS/UMUM

Kesan sosial ekonomi
:
III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Present
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. GCS
d. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
e. BB
f. TB
g. BMI
h. Gizi
2. Status Generalis
a. Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
b. Leher
Pembesaran KGB
Pembesarantiroid
JVP
Trakea
c. Thorax
Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pulmo
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
e. Ekstremitas
Superior

: Tampak sakit berat

:
: E3 M4 V2
: mmHg
: permenit
: permenit
:C
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Inferior

IV.

3. Status Psikikus
Cara berfikir
:
Tingkah laku
:
Perasaan Hati
:
Ingatan
:
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1.
2.
3.
4.

Kesadaran (GCS)
Kepala
Mata
Leher

:E
:
:
:

5. SarafCranialis
Kanan/Kiri
a. Nervus I (N. Olfactorius)
Daya penghidu
:
b. Nervus II (N.Opticus)
Ketajaman penglihatan :
Pengenalan warna
:
Lapang pandang
:
Funduskopi
:
c. Nervus III, IV, VI ( N. Occulomotorius/trochlearis/abdusens)
Ptosis
:
Strabismus
:
Nistagmus
:
Eksoftalmus
:
Enoptalmus
:
Gerakan bola mata
Medial
:
Atas lateral
:
Atas medial
:
Bawah medial
:
Atas
:
Bawah
:
Bawah lateral
:
Lateral
:
Pupil
Diameter
:
Bentuk pupil
:
Isokor/anisokor
:
Posisi
:
Reflek cahaya langsung
:
Reflek cahaya tidak langsung :
Reflek akomodasi / konvergensi
:
d. Nervus V ( N.trigeminus )
Motorik
M. maseter
:
M. temporalis
:
M. pterigodeus
:
Sensorik
R. Oftalmikus
:

R. Maksilaris
:
R. Mandibularis
:
Refleks
Refleks kornea
:
e. Nervus VII (N.fasialis)
Pasif
Kerutan kulit dahi
:
Kedipan mata
:
Lipatan nasolabial
:
Sudut mulut
:
Aktif
Mengerutkan dahi
:
Menutup mata
:
Meringis
:
Menggembungkan pipi
:
Sensoris
Daya pengecapan lidah 2/3 depan :
f. Nervus VIII ( N.acusticus)
Suara gesekan jari tangan :
Mendengarkan detik jam arloji
:
Tes rinne
:
Tes weber
:
Tes swabach
:
g. Nervus IX, X (N. Glossopharyngeus/N. Vagus)
Suarabindeng/nasal
:
Posisi uvula
:
Palatum mole
:
ArcusPharingeus
:
Reflekmuntah
:
Menelan
:
Daya pengecap lidah 1/3 lidah belakang :
h. Nervus XI (N. Assesorius)
M. Sternocledomasroideus :
M. Trapezius
:
i. Nervus XII (N. Hipoglosus)
Menjulurkan lidah
:
Atrofi lidah
:
Artikulasi
:
6. Gejala rangsang meningeal
Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinsky I
Brudzinsky II

:
:
:
:
:

7. Motorik
Superior Ka/Ki
Gerak
Kekuatan

Inferior Ka/Ki

Tonus
Trofi
ReflekFisiologis
ReflekPatologis
Klonus
8. Sensibilitas

Eksteroseptif
Raba

Nyeri

SuhuPanas

SuhuDingin

Propioseptif
Posisi

Vibrasi

Tekanan dalam

9. Vegetatif
V.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN / PENUNJANG

Siriraj Score

VI.

RESUME

VII.

DIAGNOSIS

VIII.

Klinis
Topis
Etiologi

PENATALAKSANAAN AWAL
Dx
Tx
Mx
Ex

:
:
: