BERITA ACARA SERAH TERIMA 2

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI

TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Dra. S O P H I A
NIP.
: 19610720 198201 2 019
Jabatan
: Pengawas Gugus VIII TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
2. Tanda Tangan : .
: ..
Nama
: Dra. S O P H I A
: ..
NIP.
: 19610720 198201 2 019
: ..
Jabatan
: Pengawas Gugus VIII TK/SD
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Dra. S O P H I A
NIP.
: 19610720 198201 2 019
Jabatan
: Pengawas Gugus I TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
2. Tanda Tangan : .
: ..
Nama
: Dra. S O P H I A
: ..
NIP.
: 19610720 198201 2 019
: ..
Jabatan
: Pengawas Gugus I TK/SD
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: .

NIP
Jabatan

:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Dra. SRI WURYANTI
NIP.
: 19540909 197402 2 003
Jabatan
: Pengawas Gugus II TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
2. Tanda Tangan : .
: ..
Nama
: Dra. SRI WURYANTI
: ..
NIP.
: 19540909 197402 2 003
: ..
Jabatan
: Pengawas Gugus II TK/SD
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: SWIDJI ASTUTI, S.Pd, MM
NIP.
: 19550330 197802 2 001
Jabatan
: Pengawas Gugus III TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD

Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
2. Tanda Tangan : .
: ..
Nama
: SWIDJI ASTUTI, S.Pd, MM
: ..
NIP.
: 19550330 197802 2 001
: ..
Jabatan
: Pengawas Gugus III TK/SD
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Drs. M. MISKAN HS
NIP.
: 19540101 197912 1 016
Jabatan
: Pengawas Gugus IV TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Drs. M. MISKAN HS
NIP.
: 19540101 197912 1 016
Jabatan
: Pengawas Gugus IV TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer

(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
:Drs.LIBER SILAEN,MM,MPd
NIP.
: 19610720 198201 2 019
Jabatan
: Pengawas Gugus V TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :

NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KODE

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
2. Tanda Tangan : .
: ..
Nama
:Drs.LIBER SILAEN,MM,MPd
: ..
NIP.
: 19610720 198201 2 019
: ..
Jabatan
: Pengawas Gugus V TK/SD
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

1
2
3

LJK Bahasa Indonesia

LJK Matematika
LJK IPA

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Drs. WIDODO, M.Pd, MM
NIP.
: 19551229 197803 1 004
Jabatan
: Pengawas Gugus VI TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
3. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2

NAMA DOKUMEN
Naskah Bahasa Indonesia
Naskah Matematika

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

Naskah IPA

4.

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
2. Tanda Tangan : .
: ..
Nama
: Drs. WIDODO, M.Pd, MM
: ..
NIP.
: 19551229 197803 1 004
: ..
Jabatan
: Pengawas Gugus VI TK/SD
BERITA ACARA SERAH TERIMA
LEMBAR JAWABAN KOMPUTER (LJK) UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal . bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Sub Rayon 06 (UPTD BPS Kec. Gubeng) Jl. Pucang Windu No. 1 Surabaya
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: .
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Lembar Jawaban Komputer (LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran
2011/2012 dengan ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO
1
2
3

NAMA DOKUMEN
LJK Bahasa Indonesia
LJK Matematika
LJK IPA

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Lembar Jawaban Komputer
(LJK) UN SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001

NIP.
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Drs. MOCH. SIDDIQ, M.Pd
NIP.
: 19581108 197803 1 007
Jabatan
: Pengawas Gugus VII TK/SD

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NASKAH SOAL UN SDN/SDS/MI
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini tanggal .. bulan tahun dua ribu dua belas,
bertempat di Polsekta Gubeng Jl. Manyar No. 80 Kota Surabaya, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama
NIP
Jabatan

: Drs. SUWANTAH, MM
: 19660716 198606 1 001
: Ketua Sub Rayon 6 UN SDN/SDS/MI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama
NIP
Jabatan

: ...
:
: Kepala SD
Penyelenggara UN SDN/SDS/MI Tahun 2012

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun pelajaran 2011/2012 dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua Naskah Soal UN SDN/SDS/MI Tahun
pelajaran 2011/2012 dengan perincian sebagai berikut :
NO

NAMA DOKUMEN

1
2

Naskah Bahasa Indonesia

Naskah Matematika

Naskah IPA

2.

KODE

JUMLAH SAMPUL
BESAR
KECIL

KET

Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Naskah Soal UN
SDN/SDS/MI Tahun Pelajaran 2011/2012 dalam keadaan baik dan lengkap

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua

Pihak Pertama

.
NIP.

Drs. SUWANTAH, MM
NIP. 19660716 198606 1 001
SAKSI-SAKSI

1. Tanda Tangan
Nama
NRP.
Jabatan

: ..
: ..
: ..
: ..

2. Tanda Tangan : .
Nama
: Drs. MOCH. SIDDIQ, M.Pd
NIP.
: 19581108 197803 1 007
Jabatan
: Pengawas Gugus VII TK/SD