Lapsus Non Psikotik - Darma
Lapsus Non Psikotik - Darma
IDENTITAS PASIEN
Nama
Ny. Ro
No. RM
131577
Umur
33 Tahun
Agama
Islam
Suku
Bugis
Status Pernikahan
Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir
DII Kebidanan
Pekerjaan
Bidan Puskesmas
Alamat
Berkunjung ke Poli RSUD Dadi Makassar Provinsi Sulawesi Selatan untuk pertama
kalinya pada tanggal 1 Oktober 2014 Jam 11.30 WITA, pasien datang dengan suami.
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh dari catatan medis status pasien dan autoanamnesis
A. Keluhan Utama
Susah Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan susah tidur sudah dirasakan oleh pasien sejak 3 tahun yang lalu.
Keluhan ini dirasakan tidak tiap hari dan pasien tidak dapat menentukan waktu khusus
gejala ini biasanya terjadi. Pasien juga mudah terbangun saat mendengar ada suarasuara orang berbicara ribut, orang menanggis, berteriak atau suara pintu diketuk-ketuk
dan didorong. Pasien mengaku setelah terbangun pasien akan sulit untuk tidur
kembali. Selama ini 3 tahun pasien mengabaikan keluhannya, namum akhir-akhir
ini keluhan bertambah memberat sejak 2 minggu terakhir ini hampir tiap hari pasien
susah tidur baik malam atau pun siang hari. Pasien merasa cemas, takut dan pasien
sudah merasa tidak nyaman dengan keadaan yang dialaminya ini, pasien mengaku
bahwa hal tersebut sudah cukup mengganggu aktivitasnya sehari-hari dikarnakan sulit
untuk istrahat dan selalu merasa cemas ketakutan, sehingga pasien memutuskan untuk
datang berobat ke dokter. Pasien mengaku baru pertama kalinya berobat kedokter,
Page | 1
sebelumnya pasien tidak pernah berobat atau pun minum obat-obatan apapun untuk
mengurangi keluhan yang ia rasakan selama ini. Selain itu pasien juga mengeluhkan
sering merasa pusing, mual, jantung berdebar-debar, tangan gemetar, dan keringat
dingin. Keluhan ini terjadi saat pasien merasa takut atau pun cemas, pasien mengaku
sejak 3 tahun yang lalu pasien mulai gampang merasa takut dan cemas terutama
saat mendengar ada orang yang berteriak ataupun menangis. Menurut pengakuan
pasien gejala ini mulanya dirasakan setelah ibu pasien menderita sakit keras 3 tahun
yang lalu dan diketahui mengidap penyakit DM, jantung dan Hipertensi. Dan ibu
pasien sempat dirawat di RSUD Pangkep. Sejak saat itu pasien selalu merasa takut
dan tidak berdaya saat mendengar ada berita yang buruk atau suara orang menangis
dan berteriak. Pasien selalu merasa cemas akan hal buruk yang mungkin menimpa
dirinya maupun keluarganya. Dan pasien mengaku dirinya sangat dekat dengan
ibunya sebab pasien adalah anak bungsu perempuan, pasien juga mengaku dirinya
cukup tertutup sehingga sulit untuk mengutarakan perasaannya pada orang lain.
Selain itu keluhan-keluhan lain yang dirasakan pasien, pasien juga sering merasakan
nyeri pada ulu hati dan nafsu makannya menurun.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
Pasien memiliki kehidupan sosial yang cukup baik dengan orang-orang disekitarnya,
lingkungannya dan pasien mengaku tidak memiliki musuh, walaupun teman yang
dekat dengannya tidak terlalu banyak dikarnakan sifat pasien yang agak tertutu
6. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke-1 dari 7 bersaudara (, , , , , , ). Hubungan pasien dengan
keluarga dan saudara-saudaranya sangat baik. Tidak ada riwayat penyakit yang sama
dalam keluarga pasien.Orangtua pasien bekerja sebagai Petani dan ibu sebagai Ibu
Rumah Tanggga
7. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama keluarganya lengkap dengan ayah dan ibu serta ke 6
saudaranya.
III.
B. Status Neurologi
GCS: 15
Tanda Rangsang Meningeal: Tidak ada, kaku kuduk dan Kernigs sign negatif
Pupil: Bulat, Isokor 2.5 mm ODS, RCL +/+ , RCTL +/+
Fungsi Motorik dan Sensorik: Keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak
IV.
Penampilan
Page | 4
B. Keadaan Afektif
1. Mood
: Cemas
2. Afek
: Cemas
3. Keserasian
: Serasi
4. Empati
: Dapat dirabarasakan
4.
Daya konsentrasi
: Baik
Orientasi
a. Waktu
: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
Daya Ingat
d. Daya ingat jangka panjang
e. Daya ingat jangka Sendek
f. Daya ingat jangka pendek
g. Daya ingat jangka segera
5.
6. Pikiran Abstrak
7. Bakat Kreatif
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
banyak dirumah masak-masak jika ada waktu senggang dan istrahat tidak
dinas atau bekerja.
8. Kemampuan Menolong diri sendiri : Baik
Page | 5
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, kadang assosiasi
longgar dan tidak didapatkan hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan isi piker
: Tidak ada
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma Sosial
2. Uji Daya Nilai
3. Penilaian Realitas
: Baik
: Baik
: Baik
obat untuk keluhan yang ia rasakan. Pasien juga mengeluh jantungnya sering
berdebar-debar, tangan gemetar dan keringat dingin juga pusing. Keluhan ini terjadi
saat pasien merasa takut atau pun cemas. Menurut pengakuan pasien sejak 3 tahun
yang lalu, ia mulai gampang merasa takut dan cemas terutama saat mendengar suara
orang berteriak atau pun menangis.
Hal ini mulanya dirasakan setelah ibu pasien menderita sakit keras 3 tahun
yang lalu dan diketahui mengidap penyakit DM, jantung dan Hipertensi. Dan ibu
pasien sempat dirawat di RSUD Pangkep. Sejak saat itu pasien sering merasa
khawatir akan terjadi sesuatu yang buruk pada diri atau pun keluarganya. Karna
sifatnya yang tertutup pasien sering kesulitan untuk menceritakan keadaan yang
dialami pada orang-orang disekitarnya. Pasien juga mengeluhkan sering nyeri ulu hati
dan nafsu makan menurun. Akibat keluhan-keluhan ini pasien sering merasa
terganggu dalam menjalankan aktivitasnya sehari-hari.
Pada status mental didapatkan, tampak seorang pasien perempuan, memakai
baju kemeja warna jingga lengan panjang dengan celana jeans warna hitam, rambut
pasien hitam lurus dan diikat rapi. Perawakan tubuh sedang, wajah tampak sesuai
umur. Perawatan diri baik. Kesadaran baik, prilaku dan aktivitas psikomotor tenang,
pembicaraan spontan dan lancar, intonasi biasa. Pasien kooperatif, mood cemas, afek
cemas, empati dapat dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan
tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi baik, orientasi dan daya ingat baik, pikiran
abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi tidak ada.
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa.
Tidak ada preokupasi dan gangguan isi piker. Pengendalian impuls baik, daya nilai
baik, tilikan berupa insight derajat IV dan dapat dipercaya.
VI.
Hal ini sudah dialami selama 3 tahun dan terjadi cukup sering sehingga
mengakibatkan penderitaan (distress) pada diri pasien serta cukup mengganggu pasien
dalam menjalankan kegiatannya sehari-hari (dissabilitas), karna adanya ciri tersebut
maka dapat disimpulkan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Dari pemeriksaan status mental hanya didapatkan hendaya dalam penggunaan waktu
senggang sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang
bermakna yang dapat mengindikasikan adanya penyakit tertentu yang menyebabkan
gejala yang dialami oleh pasien, sehingga gangguan fungsi organic dapat
disingkirkan.
Dari hasil autoanamnesis didapatkan pasein merasa cemas dan ketakutan tentang
keadaan keluarga dan dirinya, pasien juga sering merasa jantungnya berdebar, tangan
gemetar, keringat dingin nyeri ulu hati dan nafsu makan menurun, yang merujuk pada
suatu gejala anxietas. Selain itu pada pasien didapati pula tanda depresi berupa
kesulitan untuk tidur. Walaupun demikian keduanya tidak menunjukkan rangkaian
gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis sendiri, sehingga berdasarkan
PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
(F41.2)
Aksis II
Pasien tidak memenuhu ciri-ciri gangguan kepribadian yang tercantum dalam PPDGJ
III. Pasien memiliki hubungan interpersonal yang cukup baik dengan orang
disekitarnya, walaupun pasien mengaku memiliki kepribadian yang cukup tertutup.
Aksis III
Tidak jelas
Aksis IV
Kekhawatiran terhadap ibunya yang sakit, yang membuat pasien sering merasa takut
akan terjadi hal yang buruk pada diri maupun keluarganya.
Aksis V
GAF = 80-71, gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, dll.
VII. DAFTAR MASALAH
A. Organo Biologik:
Page | 8
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat ketidak
seimbangan neurotransmitter, maka dari itu pasien memerlukan farmakoterapi
B. Psikologi:
Ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasein memerlukan psikoterapi untuk
menghilangkan gangguan anxietas dan depresi ringan
C. Sosiologi:
Ditemukan adanya hendaya sosial ringan (+) sehingga memerlukan sosioterapi.
VIII. PROGNOSIS
Bonam (baik)
IX.
Faktor Pendukung:
Faktor stressor jelas
Kemauan diri untuk sembuh dari penyakit yang diderita
RPM ( Riwayat Pre Morbid) baik
Kemampuan finasial untuk berobat
RENCANA TERAPI
A.
Psikofarmakoterapi:
1
/1
Alprazolam 0,5mg 0 2
2
Fluoksetin 20 mg 1/0/0
B. Psikoterapi Suportif
Ventilasi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya,
agar pasien memahami cara menghadapinya, sarta memotivasi pasien agar
tetap rutin minum obat.
Sosioterapi
Page | 9
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit serta menilai efektifitas
obat yang diberikan.
XI.
DISKUSI
Gangguan jiwa adalah sindrom atau pola prilaku atau psikologik
seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas berkaitan
dengan suatu gejala penderitaan (distres) atau hendaya (impairment/disability)
dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia. Disfungsi itu tidak
semata-mata terletak di dalam hubungan antara orang itu denga masyarakat.
Gangguan non-psikotik adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang tidak
memenuhi kriteria sebagai gangguan jiwa psikotik yaitu adanya hendaya dalam
pekerjaan, hendaya dalam sosial, dan hendaya dalam waktu senggang. Gangguan
campuran anxietas dan depresi merupakan penyakit tersendiri dan dinamakan
demikian karena secara bersamaan didapati gejala-gejala depresi dan anxietas
pada penderita.
Anxietas merupakan satu keadaan yang ditandai oleh rasa khawatir
disertai dengan gejala somatic yang menandakan suatu kegiatan berlebihan dari
susunan saraf autonomic (SSA). Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi
non-spesifik yang sering merupakan satu fungsi emosi. Sedangkan depresi
merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam
perasaan yang sedih dan penyertanya termasuk perubahan pola tidur dan nafsu
makan, psikomotor, konsentrasi, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta
gagasan bunuh diri.
Gangguan Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang
jelas (dari luar individu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadiaan tidak
membahayakan. Selain itu, dapat juga oleh sebab lain (dari diri individu itu
sendiri) seperti perasaan akan adanya penyakit, dan ketakutan akan perubahan
bentuk badan. Untuk mendiagnosis Gangguan Anxietas, pasien biasanya
menghadapi objek atau situasi yang merupakan penyebab munculnya anxietas
dengan rasa terancam atau bahkan menghindarinya. Dan biasanya pasien
Page | 10
F41.2
(Menurut
PPDGJ-III)
Pedoman Diagnostik
A. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, diamana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaian gejala cukup berat untuk menegakkan diagnose
tersendiri. Untuk anxietas beberapa gejala otonomik harus ditemukan
walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau khawatir
berlebihan.
B. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik
C. Bila ditemukan sindroma depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika
karena suatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan.
D. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan streas kehidupan yang jelas,
maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
LAMPIRAN
AUTOANAMNESIS (1 Oktober 2014)
Tampak seorang pasien perempuan, memakai baju kemeja warna jingga lengan panjang
dengan celana jeans warna hitam, rambut pasien hitam lurus dan diikat rapi. Perawakan tubuh
sedang, wajah tampak sesuai umur. Perawatan diri baik.
DM
: AssalamualaikumSelamat pagi bu
: Pagi dok
Page | 11
DM
: Perkenalkan nama saya Luqman, saya dokter muda yang bertugas disini
: Oh iye dok
DM
DM
DM
DM
: Di BTN Paccerekang Blok A1 No. 04 dok kalo di Makassar tapi asal saya dari
Pangkep dok di desa Labbakkang
DM
DM
: Begini dok, sebenaranya susah tidurku ini sudah lama sekalimi saya alami, kurang
lebih sejak 3 tahun yang lalu, tapi belakangan ini makin berat saya rasa.
DM
DM
DM
DM
: Tidakji juga dok, Cuma itu kalo tidurka gampangka lagi bangun kalo ada suara saya
dengar, biarpun hanya suara pintu terdorong atau diketuk-ketuk apalagi kalo adami
suara orang yang ngomong-ngomong meskipun pelan apalagi kalo ribut atau orang
menangis dan berteriak, terus kalo sudah bangunma biasanya lamapi baruka bisa tidur
kembali atau kadang bahkan tidak bisama tidur.
DM
: Tidakji dok
DM
: Iye dok sering berdebar-debar jantungku, terus keringat dinginka, sama gemetar
tanganku
DM
DM
DM
: iye dok, biasanya kalo takutka itumi berdebar debar saya rasa jantungku
DM
: Saya langsung takut kalo dengar ada orang yang menangis atau berteriak dok
DM
: Awalnya sepertinya waktu sakit ibuku 3 tahun lalu dok kena penyakit gula DM,
hipertensi, dan jantungnya bermasalah dok terus sempat dirawat dulu di RSUD
Pangkep, mulai dari situ selalu maka takut, gampangka panik kalo ada orang
menangis atau berteriak, selaluka juga takut kalo terjadi apa-apa sama keluargaku
dan diriku, takut sekalika kehilangan keluargaku dok.
DM
: Oh begitu bu, memang selama ini bagaimana kedekatanta dengan keluarga? Seringki
cerita masalahta sama keluargata?
: Saya dekat sama semua keluargaku dok, terutama sama ibuku saya dekat sekali,
cuma saya jarang cerita masalah pribadi ke kelurga dok, memang dari dulu saya
orangnya agak pemalu dan tertutup sekalika dok.
DM
: Ituji dok, Cuma nyeri-nyeri ulu hati tapi masih bisaji ditahan sama agak turun nafsu
makanku.
DM
: Ada obat yang pernah kita minum untuk sakitta atau untuk mengurangi
keluhan yang kita rasa? Atau mungkin pernahki ke dokter sebelumnya?
: Tidak adaji dok, ini baru pertama kalinya saya ke dokter, sebelumnya saya
tidak pedulikanji sakitku, tapi belakangan makin sering datang susah tidur sama
ketakutanku dok jadi saya mau tau sakit apakah saya sebenarnya dok?
DM
: Oh iye ibu, nanti ada pemeriksaannya lanjut untuk tau sakitta, jadi kita kesininya
terutama karena susah tidur sama sering takutnya itu ya bu?
: Iye dok
DM
: Oke bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaannya saya yah bu. Semoga cepat
sembuhki ibu. Terima kasih bu.
Page | 13
Page | 14