B.
C.
D.
DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan
lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin.
ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor
hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron
ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN
YANG DILAHIRKAN
Abortus
Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
Umur hamil sebelum 28 minggu
Berat janin kurang dari 1000 gram
Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
Berat janin kurang dari 2.449 gram
Persalinan Aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
Berat janin diatas 2500 gram
Persalinan Serotinus
Persalinan melampaui umur 42 minggu
Pada janin terdapat tanda postmaturitas
Persalinan Presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
BENTUK PERSALINAN
1. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
2. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan
forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
3. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan
ketuban.
E. PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN
a. Perubahan Kadar Hormon
Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)
Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi
Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan
disupresi)
b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :
Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan
mengadakan kontraksi
Produksi dan pelepasan prostaglandin
Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan
hormonal
c. Tekanan Janin
Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan
menyebabkan:
Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus
Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.
F. TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat
perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi
sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam
pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan
memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan
lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan Palsu
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
o Kontraksi Braxton hicks
o Ketegangan dinding perut
o Ketegangan ligamentum rotandum
o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang
sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o Datangnya tidak teratur
o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o Durasinya pendek
o Tidak bertambah bila beraktifitas
2. Persalinan Sejati
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
Pendataran dan pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan .
Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya
ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase
aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering
selama fase aktif.
2. Kala II
Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya
berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak
lebih dari 30 menit.
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
a.
Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi
dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang
terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan
b.
c.
d.
I.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan
dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta
selaput dan cairan ketuban atau amnion.
Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling
tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang
berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL
Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai
6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat
dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral
Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi
Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi
Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung
Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah
kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi
Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan
sempurna
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm
sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang
masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus
hemolitik dan kern ikterus
8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
Kateterisasi kandung kemih
Dilatasi serviks
Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase
aktif
Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180
denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna
digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani
penyebab tersebut.
Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia
secukupnya.
Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera
berikan dektrose I.V.
2. Kala II
Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5
6 cm.
o Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar
merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
o Menjaga kebersihan diri
o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
o Mengatur posisi ibu
o Menjaga kandung kemih tetap kosong
o Memberikan cukup minum
paling nyaman
o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik
nafas
o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin
tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m )
tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi
Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3.Kala III
Manajemen Aktif Kala III
Pengendalian tarikan tali pusat
Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah
belakang dan kearah kepala ibu.
Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus
dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem
pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke
atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan
memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.
Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar
menimbulkan kontraksi.
Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15
menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama.
Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu
melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu
ke dunia luar.
Penanganan
Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama
jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila
uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan
perdarahan .
Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
L.
1)
2)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
Biarkan ibu beristirahat
Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
Ajari ibu atau keluarga tentang :
Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Kala I :
Nyeri
akut
berhubungan
dengan
tekanan
mekanik
pada
bagian
presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional
Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan
vagina berulang
Kala II :
Nyeri
akut
berhubungan
dengan
tekanan
mekanik
pada
presentasi,
dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan,
pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.
Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan
kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).
Kala III :
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan
cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen
plasenta
Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan
Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis
situasI
Kala IV :
Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan,
edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan
anggota keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.
3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta
4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
: Ny. TW
: 30 Tahun
:
: Swasta
: Islam
:
Jakarta
Nama Suami
: Tn D
Umur
: 32 Tahun
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir : S1
Tanggal Masuk RS : 31 Maret
Betawi
NO.
RM
17-91-
: Kawin
: D3
DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi/Berat badan
: 165 cm/ 60 kg
2. Berat badan sebelum Hamil : 3. Masalah kesehatan khusus : ( - )
4. Obat-obatan : ( - )
5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )
6. Diet Khusus : ( - )
7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :
(- )
8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )
9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan
tidur : ( - )
DATA UMUM MATERNITAS
1. Kehamilan
ini direncanakan : Ya
2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008
4. Jumlah
anak di rumah :
No
.
Jenis
kelamin
Cara
Lahir
1.
Laki-laki
Spontan
Tempat
Persalinan
Dan
penolong
Di RS
BB
lahir
2700g
r
Komplikasi
Selama
proses
persalinan
(-)
Keadaan Umu
saat ini
r
Sehat
4 thn
2.
Hamil ini.
kelas prenatal : Tidak dikaji
6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali
7. Masalah kehamilan yang lain :
a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema
tungkai (-)
b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)
c. Trimester III : 8. Masalah Kehamilan Sekarang ;
Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir
darah sudah keluar, air ketuban ( -).
9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji
10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai
usia 2 tahun dan disertai PASI .
11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta
keluarga lainnya.
13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )
5. Mengikuti
Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 C , P = 20 x/m
Kepala/
Leher
:
Oedema
(-),conjungtiva
anemis
(-),sclera
(-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-)
Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2
reguler.
Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-)
Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.
Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px.
Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + )
Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-)
Refleks : + /+.
5. Pemeriksaan Dalam
Jam
Pemeriksaa
n
06.30
Dilakukan Oleh
10.30
Dokter
Bidan R
Hasil
KU : Tenang, Pembukaan 2 3 cm,portio
lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala ,
kepala masuk panggul, H1 H2,lendir darah
( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm
persalinan kala I fase laten
His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan
8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2,
lender darah ( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm
persalinan kala I fase aktif.
Tanggal
31 Maret 2008
yang diberikan :
Jenis therapi
Pospargin
PP
Rute therapi
IM
IM
dosis
1 amp
1 juta Ui
Indikasi therapi
kontraksi His
Mencegah infeksi
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan
I:
Tanggal
31Maret 2008
Jam
Jam.07.30
Jam 09.00
Jam 10.30
Jam 11.45
1.
Hasil Observasi
His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik,
kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt,
lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut
dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri ,
merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1
H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R :
24 x/m, SB : 36,5 C
KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40
detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ),
Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R :
24x/m, SB : 36,4C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.
His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 100
mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm,
selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis ,
pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H
2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)
His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45
detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin
mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +),
pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan
Analisa data :
DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada
pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat.
DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi
2.
2. Kala
II
Tanggal
31Maret 2008
Jam
Jam.11.45
Jam 11.50
Hasil Observasi
Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka,
perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 3
menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT
: Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 ,
presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk
mengejan.
Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50
cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 9 , Bayi Normal ,
tidak ada cacat bawaan.
Tgl/Jam
Tgl 31 Maret
2008,jam 11.50
Karakteristik yg dinilai
Denyut jantung
1 menit
2
5 menit
2
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
2
1
2
1
2
1
2
2
Analisa Data :
DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan
3. Kala III
Tanggal
Jam
Hasil Observasi
31
2008
1.
Maret Jam.10.30
Analisa Data :
DO : Pasien tamapak meringis
DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina
DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
2.
Jam
Hasil Observasi
16 mei 2003
Jam 13.35
Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes
DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.
KALA I
Dx. Kep
N
o
Jam
31042008
07.0
Nyeri b.d.
Fisiologis:
his
dan
penurunan
Tujuan
Intervensi
nyerinya
1.
Managemen
nyeri
Lakukan
pengkajian nyeri
Implementas
i
Evaluasi
07.30
Jam 11.30
Mengkaji nyeri Subyektif :
Ibu mengatakan
klien:
PQRST.
nyeri semakin
kepala ke Kriteria:
panggul.
Ibu mampu melakukan
pursed lip breathing.
Tidak mengejan sebelum
waktunya.
secara
komprehensif yang
meliputi
lokasi,
karakteristik,
awitan,
durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas
atau
berat dan faktor
presipitasi
Ekspresikan
penerimaan
tentang nyeri
Kurangi rasa takut
dengan
meluruskan setiap
misinformasi
2.
Manajemen
lingkungan
Implementasikan
tindakan
untuk
kenyamanan fisik
seperti
menciptakan
suasana
yang
nyaman,
meminimalkan
stimulasi
lingkungan
Ibu
bersalin
biasanya merasa
panas dan banyak
keringat
atasi
dengan
cara:
gunakan
kipas
angina/AC, Kipas
biasa
dan
menganjurkan ibu
mandi sebelumnya
3.
Edukasi
:
prosedur/perawata
n
Demonstrasikan
pereda nyeri non
invasif/
non
farmakologis
:
massage,
Mengatur
lingkungan
yang
nyaman:
Menyarankan
penunggu
satu orang
bergantian,
membersihka
n tempat tidur
ibu, menjaga
ibu
tetap
kering.
10.00
Mengajarkan
ibu
untuk
melakukan
nafas dalam
ketika
his
timbul.
Menganjurka
n ibu untuk
merubah
posisi tidur
miring-miring.
Menganjurka
n ibu untuk
tidak
mengejan
sebelum
dianjurkan.
hebat
dibandingkan
beberapa jam
sebelumnya.
Ibu mengatakan
meskipun
nyerinya terasa
tapi
akan
berusaha untuk
bertahan.
Obyektif
Ekspresi meringi
s
menahan
sakit.
Tampak gelisah.
Mampu
melakukan
nafas
dalam
ketika timbul his.
Tidak mengejan
sebelum
pembukaan
lengkap.
Sering
mengubah
posisi tidur.
Tanda vital: TD:
110/80 mmHg,
N: 98 x/mnt, R:
24 x/mnt, S:
36,2 oC.
Assesment
Rasa
nyeri
semakin
kuat
dan sering, ibu
mampu
beradaptasi
dengan
kondisinya.
Planing
Berikan support
ibu untuk tidak
mengejan
sebelum
07.3
0
distraksi/imajinasi,
waktunya.
relaksasi,
Dampingi
ibu
pengaturan posisi
sampai
yang nyaman
pembukaan
Jika ibu tsb tampak
lengkap.
kesakitan
Evaluasi nyeri
dukungan/asuhan
his.
yang
dapat
diberikan; lakukan
perubahan posisi,
sarankan ia untuk
berjalan, dll.
Anjurkan ibu untuk
tidak
mengejan
sebelum
pembukaan
lengkap
Anjurkan
ke
keluarga
intuk
mendampingi dan
melakukan
massage
pada
punggung
atau
paha ibu
11.00
Resiko
Setelah tindakan 3 jam ibu
1.
Kontrol infeksi
07.30
Subjektif
infeksi b.d. menunjukkan menunjukka
Terapkan
pencegahan Mengukur
pemeriksaa n kontrol terhadap infeksi. universal
tanda vital. Ibu mengatakan
n
dalam Kriteria:
Berikan hygiene yang Mencuci
mengerti
berulang.
Ibu bebas dari tanda dan baik.
adanya resiko
tangan
gejala infeksi.
2.
Proteksi infeksi sebelum dan infeksi karena
Ibu mampu menjelaskan
ketuban sudah
Monitor tanda dan sesudah
tanda dan gejala infeksi.
pecah.
gejala
infeksi melakukan
Objektif
tindakan
lokal/sistemik
Cuci
tangan Menganjurka Tanda vital: TD:
sebelum
dan n agar orang 110/80 mmHg,
terdekat saja N: 98 x/mnt, R:
sesudah
24 x/mnt, S:
yang
melakukan
36,4 oC.
menunggui
tindakan.
Tidak terdapat
Gunakan sarung 11.00
tanda-tanda
tangan steril dalam Mengukur
infeksi.
tanda vital.
tindakan
Mencuci
pemeriksaan
Assessment
tangan
dalam.
ada
sebelum dan Tidak
Pertahankan
tanda-tanda
kesterilan selama sesudah
infeksi
melakukan
melakukan
3.
4.
5.
6.
tindakan
tindakan.
Monitor tanda Menggunaka Planning
vital
Pertahankan
n sarung
Pantau suhu tubuh tangan steril
kesterilan saat
dan denyut nadi saat
melakukan
tiap 8 jam
melakukan
tindakan.
Managemen
pemeriksaan Pantau tandadalam.
lingkungan
tanda infeksi.
Jaga kebersihan
Anjurkan
ibu
tempat
tidur,
dan
keluarga
lingkungan
untuk menjaga
Pendidikan
kebersihan diri
kesehatan
dan lingkungan
Berikan penjelasan
sekitarnya.
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
Administrasi
medikasi
Berikan antibiotik
sesuai program
KALA II
Dx. Kep
Tujuan
Intervensi
Setelah 15
menit
tindakan
keperawatan
ibu mampu
beradaptasi
dengan
nyerinya
Kriteria:
Ibu mampu
mengatur
pola
nafas
ketika
1. Managemen nyeri
Kurangi rasa takut dengan
meluruskan
setiap
misinformasi
Berikan bantal pada
Implementasi
Evaluasi
No Jam
1
310308
Jam
11.45
Nyeri
b.d.
Fisiologis:
Proses
persalinan.
1145
11.50
Membantu
ibu Subjektif
Ibu
mensupport
tungkai.
mengatakan
Membantu
sakit
ketika
meneran.
memimpin
meneran.
Menganjurksn ibu Objektif
untuk merilekskan Ibu tampak
meringis
otot dasar pelvis
menahan
Memberikan
dukungan pada ibu sakit.
Pola nafas ibu
dengan
meneran.
Ibu mampu
meneran
dengan tepat
dan benar.
Tidak terjadi
ruptur
di
perineum.
4.
2. Manajemen
lingkungan
Implementasikan tindakan
memberikan
teratur.
semangat.
Ibu mampu
Melibatkan suami meneran
dalam
proses dengan tepat.
kelahiran
(menemani ibu). Assesment
Menganjurkan ibu Ibu mampu
mengatur
beradaptasi
nafasnya: selalu dengan
mengambil nafas nyerinya.
dalam
untuk
mengisi awal dan Planing
akhir kontraksi dan Monitor nyeri
keluarkan
ibu.
perlahan-lahan, Anjurkan ibu
mengejan panjang untuk
ettap
dan kuat, ketika mengatur pola
diminta menahan nafas
dan
tidak
mengejan minta suami
dulu menganjurkan terus
ibu untuk berusaha memberikan
rileks
kepala dukungan.
bagian belakang Berikan
bersandar.
informasi
mengenai
keadaan
bayinya.
KALA III
Jam
Dx Kep
Tujuan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
No
1
Setelah
tindakan 15
menit
ibu
mampu
beradaptasi
dengan
nyerinya.
1.
Managemen 11.55
12.00
nyeri
Melakukan monitor Subjektif
Monitor pelepasan pelepasan plasenta. Ibu
mengatakan
plasenta.
Memberitahu
ibu perutnya
terasa
Lakukan pemijatan jenis kelamin dan melilit dan mules
juga terasa nyeri
pada fundus uteri.
keadaan bayinya.
Lakukan
Melakukan masase pada jalan lahirnya.
Kriteria:
Tampak
tenang.
Menyatakan
dapat
menahan
nyeri.
11.55 Risiko
infeksi b.d.
Trauma
jalan lahir
Kontrol infeksi
7.
Infection control
selama
Terapkan
perawatan 3 pencegahan
hari. Kriteria:
universal.
12.00
11.55
Melakukan toileting Subjektif
luka
sebelum
menjahit.
(luka
Tidak terdapat
Berikan
hygiene
episiotomi). tanda-tanda
yang baik.
infeksi.
Jahit luka dengan
teknik aseptic
Jaga kesterilan alat
yang digunakan.
Gunakan
sarungtangan steril
dalam melakukan
rindakan.
8.
Infection
protection
Monitor tanda dan
gejala
infeksi
lokal/sistemik
Amati faktor-faktor
yang
menaikkan
infeksi/memperlamb
at penyembuhan
luka : infeksi luka,
nutrisi dan hidrasi
tidak
adekuat,
penurunan suplai
darah.
9.
Vital
sign
monitoring
Monitor tanda vital.
10. Incision site care
Rawat luka post
episiotomi dengan
cara steril.
Pantau kondisi luka,
waspadai
tandatanda infeksi
11. Health Education
Berikan penjelasan
tentang mengapa
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
12. Administrasi
medikasi
Berikan
antibiotik
sesuai program
Melakukan
observasi
luka
episiotomi.
Menjahit
luka
dengan
teknik
aseptik.
Menjaga kesterilan
alat.
Memakai
sarung
tangan streril.
Mengukur
tanda
vital.
Menjaga kebersihan
luka dan tempat tidur
ibu.
Objektif
Luka
episiotomi
sepanjang 3 cm.
Dilakukan
jahitan
dengan cat gut dan
zide sebanyak 4.
Tanda vital: TD:
120/84 mmHg, N: 90
x/mnt, R: 22 x/mnt,
S: Afebris.
Tidak
terdapat
tanda-tanda infeksi.
Luka tampak basah.
Assessment
Tidak terjadi infeksi.
Planning
Gunakan
teknik
aseptic
dalam
perawatan luka.
Berikan
antibiotik
sesuai order.
Anjurkan ibu untuk
menjaga hygiene.
KALA IV
Dx Kep
No
Tujuan
Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Jam
1
12.30 Fatigue
b.d.
Proses
persalinan.
Ibu
mampu1.
melakukan
konservasi
energi stelah
tindakan
6
jam. Kriteria:
Ibu
menyatakan
lelah
berkurang.
Ibu
mampu
mengatur pola
istirahataktivitas.
Konservasi
12.30
13.45
energi
Mengukur
tanda Subjektif
Monitor
tingkat vital.
Ibu
mengatakan
kelemahan ibu.
Memonitor tingkat masih
merasa
Monitor
tanda- kelemahan.
lungkrah, rasanya
tanda vital ibu.
Membersihkan ibu ingin tidur.
Berikan
periode dan mengembalikan
Objektif
istirahat
yang ke ruang istirahat.
cukup.
Menganjurkan ibu Tampak lemah.
Fasilitasi ibu untuk untuk
mencona Tanda vital: TD:
120/80 mmHg, N: 90
istirahat.
istirahat.
Berikan
Menganjurkan ibu x/mnt, R: 22 x/mnt,
makanan/nutrisi
untuk makan dan S: 36,7 oC.
Mau makan dan
pada ibu.
minum.
minum.
Berikan tambahan 13.35
Tampak
tenang,
minuman peroral Menjaga
bersama
pada ibu
ketenangan ruangan. tidur
bayinya.
Berikan
suplai Menganjurkan
oksigen
yang kepada ibu untuk
cukup bagi ibu.
tidak
banyak Asessment
Tujuan
belum
Ciptakan
bergerak dulu.
tercapai.
lingkungan yang
tenang.
Planing
Batasi aktivitas ibu.
Lanjutkan
Libatkan keluarga
intervensi.
untuk memberikan